邱 健

（福建省福鼎市中醫(yī)院內(nèi)科，福鼎355200）

分消走泄法在脾胃病臨床中的應(yīng)用※

邱 健

（福建省福鼎市中醫(yī)院內(nèi)科，福鼎355200）

分消走泄法的基本思想源于《素問·至真要大論》，其后張仲景、李東垣、朱丹溪、張子和等醫(yī)家在臨證應(yīng)用時已具雛形，至葉天士完整提出了該法用于治療外感濕熱，邪留三焦氣分證，并經(jīng)吳鞠通，王孟英，俞根初等逐步完善，現(xiàn)代醫(yī)家豐富了其內(nèi)涵，廣泛應(yīng)用于臨床各科，在脾胃濕熱證的治療中尤為常用。本文從分消走泄的源流，與和解少陽法的異同、代表方及在脾胃濕熱證的應(yīng)用體會、臨證醫(yī)案等方面進(jìn)行了一些探討，對臨床應(yīng)用分消走泄法治療脾胃濕熱證具有一定的啟迪作用。

分消走泄法；脾胃濕熱證

分消走泄法是清代葉天士在繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》等理論的基礎(chǔ)上提出以“分消上下之勢”治療濕熱病邪留滯三焦氣分之證的治療方法，屬中醫(yī)治療八法中的“和法”，后經(jīng)薛生白、吳鞠通、王孟英、俞根初等醫(yī)家的臨證發(fā)揮，形成了治療濕熱病的大法，至今仍有效的指導(dǎo)臨床實踐。分消走泄法是指宣展氣機(jī)，泄化痰熱，使留滯于三焦之濕熱痰濁從表里分消的一種治法［1］。分消走泄法創(chuàng)立之初，本為治療外感濕熱流連氣分半表半里之間而設(shè)，是治療外感濕熱的主要方法，但隨著現(xiàn)代社會的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活條件、飲食習(xí)慣和自然社會環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，特別是嗜好煙酒，過食肥甘，少動懶言等，使人們的體質(zhì)和疾病譜也發(fā)生了變化，濕熱為主要病因的疾病早已超越了外感病的范疇，作為治療濕熱病大法之“分消走泄”法也被廣泛應(yīng)用于臨床各科，其中又多見于內(nèi)科的呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病。本人從事中醫(yī)內(nèi)科臨床三十余年，特別是近三年通過“讀經(jīng)典、跟名師、做臨床”實踐后，對“分消走泄”在內(nèi)科雜病，尤其在脾胃病治療中的作用，有了進(jìn)一步的認(rèn)識，現(xiàn)分析如下，不妥之處，敬請各位同道批評指導(dǎo)。

1 分消走泄法的理論源流

分消走泄的基本思想最早見于《素問·至真要大論》中“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！保洹耙钥嘣镏笔侵缚鄿卦餄耢钇渲薪怪疂?，“以淡泄之”是指以淡滲利濕祛其下焦之濕。這正是“分消走泄”立法的核心思想所在。張仲景創(chuàng)“辛開苦降”法以疏散、淡滲（清化、滲利）諸法結(jié)合治療各種溫病，其中的瀉心湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、茵陳蒿湯、麻黃連翹赤小豆湯等湯方，均具有舒展氣機(jī)、宣暢三焦之功，其遣方用藥已具有“分消走泄”之雛形；李東垣在《蘭室秘藏》中指出“中滿者，瀉之于內(nèi)，調(diào)脾胃有病，當(dāng)令上下分消其氣”，最早提出“分消”一詞，對中滿熱脹之癥創(chuàng)中滿分消丸加以治療；朱丹溪在《丹溪心法》中有“既痞，同濕治，惟宣上下分消其氣”的論述；張子和在其書中也提到“唯痹病，大概痰火所致，急者宜吐痰，后復(fù)下之，上下分消而愈”。由此可見，在金元時期“分消走泄”法雖未明確，但在臨床中已多見痕跡。

葉天士在外感溫?zé)岵〉谄邨l指出“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變化，如近時杏、樸、苓等類，或以溫膽湯走泄”，完整的提出了該法用于治療外感濕熱，邪留三焦氣分之證。繼葉天士之后，諸多溫病學(xué)家對“分消走泄”理論進(jìn)行了深入、細(xì)致的研究。逐步完善了該治法，吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立了如三仁湯、茯苓皮湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等多首以“分消走泄”為組方原則的方劑，至今仍有效的應(yīng)用于臨床，尤其是“三仁湯”，創(chuàng)造性地以杏仁宣上，蔻仁和中，薏苡仁滲下，更為“分消走泄”之代表方劑。王孟英承葉、吳之說，在《溫?zé)峤?jīng)緯》中提出“分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下，擬指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也?！?，為葉氏理論做了注解，并推廣應(yīng)用葉氏的甘露消毒丹，該方遵“宣上、暢中、滲下”之法使?jié)裥皬娜狗窒?，不與熱互結(jié)，再佐以清熱解毒治療，消除病患。清代醫(yī)家俞根初《通俗傷寒論》中遵分消走泄法，創(chuàng)蒿芩清膽湯治少陽濕熱癥，也是對分消走泄法的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家又將王孟英所論之“導(dǎo)下”細(xì)化為“滲下”（利小便）與導(dǎo)下（通大便）相結(jié)合，更加豐富了“分消走泄”的內(nèi)涵［2］。

2 分消走泄法與和解少陽法的異同

劉景源教授在《溫病學(xué)講稿》中指出：“葉天士在濕熱篇中第七條提出，濕熱病，邪留三焦的證候，亦如傷寒病中少陽病也”，說明溫病的三焦?jié)駸嶙C與傷寒病中少陽病的病機(jī)有相同之處［3］。溫病分消走泄與傷寒和解表里法都屬于和解法之一，病位都屬于少陽經(jīng)，但傷寒少陽病的病位在足少陽膽經(jīng)，濕熱溫病的少陽病的病位在手少陽三焦經(jīng)，病機(jī)有相似之處，是因為病位都在少陽之故。清代何秀山在其《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯的按語中加以深刻闡述，認(rèn)為膽經(jīng)與三焦經(jīng)同屬少陽，所以“合為一經(jīng)”，其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾”。足少陽膽經(jīng)是人體氣機(jī)表里出入之樞紐，主管膽汁疏泄，幫助脾胃運化，手少陽三焦經(jīng)是人體氣機(jī)上下之樞紐，為人體陽氣和水液運行的通道，通過三焦的氣化功能，可以使陽氣和水液敷布周身，直達(dá)腠理，以充養(yǎng)人體。升降出入是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血活動的基本形式，正如《素問·六微旨大論》所說，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不存”。手足少陽經(jīng)的功能各有不同，但相輔相成，密切相關(guān)，手少陽三焦經(jīng)的升降功能有賴于足少陽膽經(jīng)的疏泄才能通暢，足少陽膽經(jīng)的疏泄又有賴于手少陽三焦經(jīng)的上下通暢才能完成。因此劉景源教授把手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)比喻為十字路口東西向和南北向的兩條大道，其中任何一條道路發(fā)生堵塞，則另一條道路也會相應(yīng)的堵塞［3］。此時就要采取“和而解之”的方法，如傷寒之邪在半表半里，病在足少陽之樞，治足少陽膽經(jīng)不利，經(jīng)為“和解表里”，如果手少陽三焦?jié)駸嶙铚?，則宜遵葉天士之分消走泄法，以“宣上，暢中，滲下”，使?jié)駸嶂胺謩e從上、中、下而解。總之，和解表里法主治傷寒少陽證表里樞機(jī)不利，代表方有小柴胡湯、大柴胡湯等。分消走泄法主治濕熱之邪留戀三焦，氣機(jī)上下升降失調(diào)，代表方為溫膽湯、三仁湯、蒿芩清膽湯等。

3 分消走泄法的代表方劑

3.1 溫膽湯葉天士在《外感溫?zé)岵　返臈l文中所說的“或以溫膽湯之走泄”一句，明確地指出了溫膽湯是分消走泄的代表方劑，原方出自唐代孫思邈的《備急千金要方》，原方曰：“膽虛寒，左手關(guān)上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也，……此膽寒故也，宜服【溫膽湯】，方：半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩”，后世醫(yī)家對該方治療“膽寒癥”頗為費解，因此在臨床應(yīng)用上多有發(fā)揮，宋代陳無擇在原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗而減生姜之量，成為后世常用方劑，仍名為“溫膽湯”。至清代羅東逸對該方的功用上認(rèn)為溫膽者，乃通過宣通氣機(jī)，祛除痰熱，則膽熱因清，而恢復(fù)其中正溫和之本證，他的觀點得到葉天士的認(rèn)同，并進(jìn)一步發(fā)揮，把溫膽湯作為分消走泄的代表方。方中以苦寒之竹茹為君，清熱和胃，化痰止嘔。甘草、生姜為臣，調(diào)胃益氣止嘔。以半夏、陳皮之辛溫，配枳實之苦降，辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰，降逆止嘔。茯苓淡滲，通三焦而清膽熱，三焦之氣機(jī)通暢，升降之樞通利，則留戀三焦之濕熱邪氣可分而泄之。筆者認(rèn)為，葉天士當(dāng)時對分消走泄也只以溫膽湯舉例，并不拘于該方一方，凡是能行氣祛濕，疏通三焦，清熱導(dǎo)滯者皆可應(yīng)用，因此才有后世的芩連二陳湯治濕熱并重之證，蒿芩清膽湯治濕熱郁阻中焦之證的產(chǎn)生，皆受該法啟發(fā)而成。

3.2 三仁湯《溫病條辨·上焦篇第四十三條》云：“頭痛、惡寒、身重疼痛，舌白，不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶，不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……，長夏、深秋、冬春同法，三仁湯主之”。這是吳鞠通在三焦?jié)駸岵〉闹委熤袑Ψ窒咝狗ǖ陌l(fā)揮，組方也體現(xiàn)了葉天士“分消走泄”之勢如近時杏、樸、苓等類”的學(xué)術(shù)觀點，方中杏仁、蔻仁、薏苡仁為君，開上、暢中、滲下，通利三焦氣機(jī)；竹葉輔助杏仁宣肺氣以開上；半夏、厚樸輔助白蔻仁辛開苦降，燥濕行氣以暢中；滑石輔助薏苡仁淡滲利濕以滲下，治療溫?zé)岵〕跗?，濕重于熱，以上焦為中心彌漫三焦引發(fā)之諸癥。三仁湯分消走泄祛除三焦彌漫之濕，濕去則熱不獨存，療效肯定。此外，吳氏以杏仁滑石湯，黃芩滑石湯，一、二、三加減正氣散等均是分消走泄在濕熱病治療中開上、暢中，滲下而奏“分消上下之勢”的具體應(yīng)用。

4 分消走泄法在脾胃病臨床的運用體會。

葉天士在創(chuàng)立分消走泄法之初，只是為適用于濕熱流連三焦氣分而設(shè)，治療外感濕熱氤氳氣分半表半里之間的病癥，后世醫(yī)家也將分消走泄作為治療外感濕熱病的主要方法，但當(dāng)今社會，隨著疾病譜的變化，國內(nèi)許多學(xué)者對“濕熱之邪”進(jìn)行了廣泛深入的研究，有人通過調(diào)查認(rèn)為“濕熱涉及中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)7個系統(tǒng)的43種疾病，分屬西醫(yī)的呼吸、消化、泌尿等11個系統(tǒng)的72種急慢性疾病，以消化系統(tǒng)為首［4］。濕熱證是中醫(yī)臨床最常見的一大證型，可見于心、肺、脾胃、肝膽、腎、膀胱和全身關(guān)節(jié)等多個臟器和部位的多種病變中［5］。因此近年國內(nèi)學(xué)者比較一致的觀點，也認(rèn)為分消走泄法的立法原則，不只適用于外感濕熱，對于內(nèi)傷濕熱的治療也是一樣適合，凡是濕熱留滯三焦，即可用分消走泄法治療［6］。

本人從事中醫(yī)脾胃病臨床三十余載，通過溫習(xí)經(jīng)典和臨床揣摩，認(rèn)識脾胃濕熱證是以脾胃功能失調(diào)為主要病機(jī)的一類常見臨床濕熱證，是脾胃病中最常見的證型。脾胃病的諸多癥狀，都可因脾胃濕熱而產(chǎn)生，臨床上從清化濕熱入手，往往起到很好的臨床療效。而清化脾胃濕熱的主要方法還是通過“分消走泄”而實現(xiàn)?，F(xiàn)從脾胃濕熱的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療要點和臨證典型案例加以分析，以期闡述本人應(yīng)用“分消走泄”法在脾胃病臨床的應(yīng)用體會。

4.1 脾胃濕熱的病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為脾胃濕熱的產(chǎn)生主要與感受外邪，內(nèi)傷飲食，勞逸失度，以及他臟病變累及脾胃密切相關(guān)。①外感六淫。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪皆可傷人，如李東垣說“若風(fēng)寒暑濕燥火，一氣偏盛，亦能傷脾胃”，六淫導(dǎo)致脾胃濕熱，最常見于長夏季節(jié)，氣候炎熱，多雨潮濕，侵襲脾胃使脾失健運，胃失和降，而見胃脘痞滿、惡心、嘔吐，不思飲食，大便溏瀉，四肢倦怠等癥狀；②內(nèi)傷飲食。“飲食，腸胃乃傷”，饑飽失常能損傷脾胃，特別是現(xiàn)在隨著生活飲食習(xí)慣的改變，膏粱厚味，嗜食肥甘煙酒等不良習(xí)慣普遍存在，由此而引起的脾胃損傷，釀生濕熱而致脾胃濕熱，已引起廣大臨床工作者的高度重視。③勞逸失度。李東垣曰：“形體勞役則脾病，……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”。長期伏案，用腦過度，可使脾胃運化呆滯，內(nèi)生濕熱，過度安逸，久臥傷氣，久坐傷肉，皆可使脾胃受損。④他臟病變累及脾胃。李東垣在《脾胃論》中指出“心火亢盛，乘于脾胃”。在臨床中他臟病變累及脾胃而致脾胃濕熱者頗為多見，對臨床應(yīng)用有很大的指導(dǎo)意義。上述多種病因，必須在脾胃功能失調(diào)的基礎(chǔ)上才能致病，故我省名中醫(yī)楊春波教授認(rèn)為脾胃功能失調(diào)是脾胃病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。因此我們在治療脾胃病中要把調(diào)理脾胃功能放在首位。

4.2 脾胃濕熱的臨床表現(xiàn)脾胃濕熱的臨床表現(xiàn)主要有，脘腹痞悶，嘔惡飲食，肢體困重，口苦口甜粘膩感，小便短赤，大便干結(jié)或不爽，或面目皮膚發(fā)黃，或皮膚瘙癢，或身熱起伏，汗出熱不解，舌體胖大有齒印，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

4.3 脾胃濕熱證的辨證要點脾胃濕熱的辨證，首先在臨床和科研中把黃膩苔作為必備條件。其次必須有脾濕胃熱的臨床表現(xiàn)，臨證時重視濕和熱孰輕孰重。其三，注意飲食習(xí)慣和地域性，其四辨證與辨病相結(jié)合，如臨床常見糜爛性胃炎、HP感染等皆為脾胃濕熱證等多見。脾胃濕熱證的治療，本人在臨床上就是以“分消走泄”法的宣上、暢中、泄下為基礎(chǔ)，根據(jù)濕與熱，孰輕孰重，確定祛濕藥與清熱藥的輕重，根據(jù)濕熱在三焦的偏輕偏重，確定宣上、暢中、泄下分消走泄的偏多偏少。偏于上焦者，以辛溫芳化為主加入宣開肺氣，選紫蘇梗、藿香、佩蘭、青蒿、杏仁、石菖蒲等藥物。偏于中焦脾胃者，當(dāng)濕重于熱時，以苦溫燥濕為主，辛開苦降，燥化濕邪，調(diào)理脾胃，常用藥物：半夏、蒼術(shù)、蔻仁、草果、厚樸、白術(shù)、陳皮等。當(dāng)熱重于濕或濕熱并重時，則以苦寒燥濕清熱之品以清熱燥濕，常用藥物：黃連、黃芩、梔子、茵陳、金錢草等，同時因苦寒之藥礙脾胃，本人常用蔻仁、佩蘭以暢中醒脾，能達(dá)到較理想效果。常用方劑有溫膽湯、三仁湯、甘露消毒丹、連樸飲、半夏瀉心湯、茵陳蒿湯等。

4.4 臨證醫(yī)案痞滿（慢性淺表性胃炎伴糜爛，HP感染）

李某，女，43歲，教師，2013年5月15日初診。主訴：胃脘部痞滿悶痛反復(fù)4～5年，加劇1個月?；颊咦栽V平素嗜食肥甘，性情較急，近4～5年來反復(fù)胃脘部痞滿悶痛，伴納差、噯氣，屢經(jīng)中西醫(yī)治療罔效，近一個月來因飲食油膩之品后上癥加劇而就診，查胃鏡：慢性淺表性胃炎伴糜爛?！辈±恚何父]大彎活動性，重度，HP（+）。癥見：胃脘部悶痛，脹滿，噯氣頻作，納差，不知饑，口苦口干，時有甜膩感，喜熱飲，偶見脅悶不舒，寐差多夢，小便微黃，大便粘滯不爽，月經(jīng)正常，舌尖紅，苔黃膩，脈細(xì)弦緩。中醫(yī)診斷：痞滿；西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛，HP感染。證型：濕熱內(nèi)蘊，肝氣不舒，胃失和降。治以清熱化濕，疏肝和胃，方用自擬清化濕熱方合四逆散加減。處方：紫蘇8g，杏仁8g，佩蘭10g，茵陳15g，法半夏10g，茯苓15g，通草10g，柴胡10g，炒白芍10g，白豆蔻5g，黃連3g，厚樸10g，薏苡仁30g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，炙甘草6g。清水煎，分2次服用，日1劑，7劑。二診：藥后胃脘僅餐后悶脹，噯氣漸減，納食漸馨，小便淡黃，大便成形，日1次，黃膩苔漸退，舌淡紅，苔薄黃膩減，脈細(xì)緩。藥已對后，守方去杏仁、通草。14劑，清水煎，分2次服用，日1劑。三診：諸癥悉除，納食較馨，唯夜寐仍欠佳，舌淡紅苔薄黃脈細(xì)緩，原方加合歡花10g，10劑。清水煎，分2次服用，日1劑。四診：復(fù)查胃鏡：淺表性胃炎，HP（-），患者未訴特殊不適，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。擬健脾化濕，參苓白術(shù)散加減善后，1年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……?；颊咂剿厥仁撤矢?，導(dǎo)致脾胃損傷，運化失司，脾不散精，食積濕滯，遏阻氣機(jī)，則為濕，為痰，郁久化熱，而致濕熱內(nèi)蘊。加之平素情志急躁，肝氣不舒，濕熱內(nèi)蘊，肝胃不和，而作痞滿，法當(dāng)清化濕熱，佐以舒肝和胃，選方為本人臨證之清化濕熱之經(jīng)驗方，本方遵分消走泄立法之旨意，以杏仁、紫蘇宣上，蔻仁、佩蘭暢中醒脾，茵陳、黃連清熱燥濕，茯苓、通草滲下，柴胡、白芍疏肝和胃，厚樸行氣寬中，炒麥谷芽消食導(dǎo)滯，薏苡仁健脾滲濕，生甘草調(diào)和諸藥，并能緩急止痛。全方遵”宣上、暢中、滲下”之意，且能清化濕熱，疏肝和胃，故能取得滿意療效。

臨證采用“分消走泄”法治療脾胃濕熱證醫(yī)案較多，因篇幅所限，不一一列舉。

5 結(jié)語

綜上所述，分消走泄法的基本思想源于《素問·至真要大論》，其后張仲景、李東垣，朱丹溪，張子和等醫(yī)家在臨證時已具雛形，至葉天士完整提出了該法用于治療外感濕熱，邪留三焦氣分證，并經(jīng)吳鞠通，王孟英，俞根初等逐步完善，現(xiàn)代醫(yī)家豐富了其內(nèi)涵，廣泛應(yīng)用于臨床各科，在脾胃濕熱證的治療中，尤為常用，本文從分消走泄的源流，與和解少陽法的異同。代表方劑及在脾胃濕熱證的應(yīng)用體會等方面進(jìn)行了一些探討，但限于本人水平，本文尚不足以闡述其精華，有待于今后進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究，加以完善。

［1］彭勝權(quán)．溫病學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：108．

［2］秦迎曙．淺談“邪留三焦”與“分消走泄”［J］．陜西中醫(yī)，2004，25（3）：283-284．

［3］劉景源．溫病學(xué)講稿［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，1：291．

［4］楊春波．脾胃濕熱理論的應(yīng)用與研究［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，6（3）：129．

［5］張志明．“分消走泄法”初步探討［J］．江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，23（2）：28-30．

QIU Jian
（Department of Internal Medicine， Fuding Hospital of TCM， Fujian Province， Fuding355200， China）

The basic idea of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method comes from the Suwen·Zhizhenyao Dalun.Zhang zhongjing，Li Dongyuan，Zhu Danxi，Zhang Zihe and other physicians has initially formed during clinical application.Later，Ye Tianshi completed the proposed approach for the treatment of exogenous heat，evils lingering in triple warmer treatment.And Wu Jutong，Wang Mengyin，Yu Gengchu and other physicians gradually improved it.Modern medical scientists enriched the connotation of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method，which was widely used in clinical subjects，and it was particularly common in the treatment of dampness-heat of spleen and stomach syndrome.This article included some discussion from the origins of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method，the representative of prescription and experience in the application of dampness-heat of spleen and stomach syndrome and clinical medical records and so on.It has some enlightenment on clinical application of the elimination of pathogens through purgation and diuresis method.

elimination of pathogens through purgation and diuresis method；dampness-heat of spleen and stomach syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.17.002

1672-2779（2015）-17-0003-04

：張文娟本文校對：王毅

2015-08-04）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目