姜秀國 伏圣高

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

急性有機(jī)磷中毒403例分析

姜秀國 伏圣高

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

目的在相應(yīng)的季節(jié)及年齡段加強(qiáng)有機(jī)磷中毒的篩查，提高有機(jī)磷中毒的救治水平，減少病死率。方法統(tǒng)計(jì)分析我院2007年1月至2012年12月的急性有機(jī)磷中毒患者403例，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果139例收急診留觀，76例收住急診病房，128例收住于急診ICU及ICU，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院20例，16例死亡，其中治愈出院337例，病死率3.9%，9例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象及中間綜合征。結(jié)論有機(jī)磷中毒具有明顯的季節(jié)性（夏季及秋季），有明顯的年齡差異，中毒后應(yīng)盡快送入急診，脫離中毒環(huán)境或徹底洗胃減少毒物吸收，盡早、足量的使用膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品；快速地達(dá)到阿托品化，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整阿托品用量，警惕阿托品中毒的發(fā)生，才能減少并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療及心理干預(yù)。這樣才能有效地提高治愈率降低病死率。

急性有機(jī)磷中毒；洗胃；膽堿酯酶復(fù)能劑；阿托品；治療

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是基層醫(yī)院常見的內(nèi)科急癥，中毒方式常有皮膚黏膜吸收、吸入、誤服、自服。有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物，是目前應(yīng)用最為廣泛的農(nóng)藥，品種達(dá)百余種，大多屬劇毒或高毒類。

有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥易揮發(fā)、有蒜臭味，醫(yī)師常通過氣味及病史進(jìn)行辨別?？山?jīng)皮膚、呼吸道和消化道吸收，迅速隨血流分布到全身各組織器官，在脂肪組織中儲(chǔ)存，脂肪中的濃度可達(dá)血濃度的20～50倍。有機(jī)磷農(nóng)藥主要通過親電子性磷與膽堿酯酶（ChE）結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，抑制膽堿酯酶活性。

有機(jī)磷中毒常見的的臨床表現(xiàn)有：①毒蕈堿樣作用：平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如多汗、瞳孔縮小、流涎、支氣管分泌增多、心跳減慢等。②煙堿樣作用：面、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，肌張力增強(qiáng)、甚至全身抽搐等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)：頭昏、軟弱無力、意識(shí)模糊，甚至昏迷等。2007 年1 月至2012 年12月我院急診共收治有機(jī)磷中毒患者403例，聯(lián)合我院統(tǒng)計(jì)室進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者403例，男183例，女220例。年齡區(qū)間為3～90歲，其中＜10歲的患者為3例，11～20歲為31例，21～30歲為82例，31～40歲為81例，41～50歲為100例，51～60歲為58例，61～70歲為26例，71～80歲為13例，＞81歲為9例。見圖1。

其中將患者按就診時(shí)間分析，在春季患者為58例，夏季為136例，秋季為148例，冬季為61例。見圖2。

圖1 按年齡分析結(jié)果

圖2 按就診時(shí)間分析的結(jié)果

中毒患者中口服315例（量30～500 mL），皮膚接觸88例。在院時(shí)間2～50 d。臨床表現(xiàn)：有毒蕈堿樣臨床表現(xiàn)的患者為314例，有煙堿樣臨床表現(xiàn)的有80例，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)臨床表現(xiàn)的有98例，其中有相當(dāng)部分患者就診時(shí)臨床癥狀多或表述不清。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力0～30% 46例，30%～50% 135例，50%～70% 222例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療：皮膚接觸患者都給予反復(fù)清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，褪去污染的衣物，口服患者均給予反復(fù)洗胃直至胃液變?yōu)榍辶?，洗胃量?0000～35000 mL，神志清楚的患者洗胃后給予導(dǎo)瀉治療。

表1 聯(lián)合用藥推薦表

3.3 阿托品的應(yīng)用：阿托品的應(yīng)用一直是搶救急性有機(jī)磷中毒的焦點(diǎn)，其關(guān)鍵是快速地達(dá)到阿托品化。阿托品的使用強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)，重要的是快速達(dá)到阿托品化。治療過程中要把握“適度”的原則，阿托品講究個(gè)體化用藥，要避免阿托品中毒、反跳現(xiàn)象及中間綜合征的出現(xiàn)，盲目地加大及減少阿托品量均可增加病死率。

3.4 床旁血液凈化治療：有床旁血濾和血液灌流兩種，床旁治療具有搶救迅速、及時(shí)、安全的特點(diǎn)，是搶救AOPP的有效措施，但有機(jī)磷中毒多在脂肪中蓄積，因此強(qiáng)調(diào)時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長。沈秀紅等報(bào)道49例AOPP患者在常規(guī)治療后進(jìn)行HP，觀察組痊愈40例，痊愈率與對(duì)照組比較，差異有顯著性（P＜0.05）[6]。馬麗群在研究中也指出在常規(guī)治療同時(shí)輔以HP，可提高重度AOPP患者搶救成功率。提示HP有防止中間綜合征的作用，活性炭具有非選擇性吸附的特點(diǎn)，往往會(huì)造成復(fù)能劑及阿托品的量不足。因此，要注意補(bǔ)充，以免影響療效[7]。

3.5 高壓氧的應(yīng)用：AOPP能迅速造成機(jī)體缺氧，而中樞神經(jīng)對(duì)缺氧最敏感。當(dāng)達(dá)到一定劑量或機(jī)體對(duì)毒物敏感性增強(qiáng)時(shí)，就會(huì)直接或間接造成神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，并發(fā)腦水腫。高壓氧治療采用多人加壓艙，加壓30 min，壓力達(dá)0.2 MPa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧60 min，中間休息10 min吸空氣，最后經(jīng)30～40 min減至常壓出艙，每天1～2次，10次為1個(gè)療程。林忠豪對(duì)37例AOPP患者經(jīng)高壓氧治療表明除1例發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害外，1例ALT增高外，其余35例均獲得臨床治愈，故AOPP時(shí)盡快給予高壓氧治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和組織臟器損害的恢復(fù)有重要作用[8]。

3.6 綜合治療：嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測膽堿酯酶等生化指標(biāo)。防止肺部感染及消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)合并有其他疾病患者應(yīng)高度重視積極處理，并充分與患者家屬交代中間綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。同時(shí)可請(qǐng)精神科加強(qiáng)心理治療，口服自殺者清醒后易出現(xiàn)各種復(fù)雜的心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)予以溝通，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心憂慮，給予精神安慰，使其得到家庭的溫暖，主動(dòng)配合治療。

1.2.2 藥物的應(yīng)用，見表1。

在確診后嚴(yán)格按照有機(jī)磷中毒診療常規(guī)進(jìn)行藥物應(yīng)用[2]。阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)為：阿托品化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：①瞳孔擴(kuò)大。②顏面潮紅，皮膚干燥，口干，肺部啰音減少或消失。③心率加快(90～110 次/分)[3]。④意識(shí)障礙減輕或蘇醒，或有輕度煩躁不安。⑤體溫輕度升高(37.5～37.8 ℃)。⑥尿潴留、眼底動(dòng)脈擴(kuò)張[4]。氯解磷定根據(jù)個(gè)體差異性足量應(yīng)用至煙堿樣癥狀消失或ChE活性恢復(fù)至50%～60%，一般應(yīng)維持≤72 h。

1.2.3 其他治療：18例昏迷患者給予血液透析，輸血補(bǔ)充膽堿酯酶。13例患者給予心肺復(fù)蘇，6例死亡，3例搶救成功轉(zhuǎn)至ICU。10例呼吸肌麻痹患者給予氣管插管，上呼吸機(jī)輔助呼吸。全部患者給予補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，強(qiáng)化利尿促進(jìn)毒物排泄及對(duì)并發(fā)癥的治療。

2 結(jié) 果

139例收急診留觀，76例收住急診病房，128例收住于急診ICU及ICU，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院20例，16例死亡，其中治愈出院337例，病死率3.9%，9例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象及中間綜合征。住院時(shí)間2～50 d。6例因服藥量大，入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)深昏迷及呼吸衰竭，經(jīng)洗胃、靜脈應(yīng)用阿托品和氯磷定、氣管插管、氣囊輔助呼吸、CPR 等積極處理后仍無效死亡。

3 討 論

通過對(duì)403例患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有機(jī)磷中毒有明顯的性別差異。在不同的季節(jié)患病率明顯不一，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)根據(jù)年齡分析，同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于基層醫(yī)院來講，近年來由于多種社會(huì)、心理因素人群壓力感增大，服毒自殺者明顯增多。但是有相當(dāng)部分的皮膚吸收導(dǎo)致的中毒患者，需要社會(huì)和相關(guān)部分做好監(jiān)管和宣傳工作，減少此類情況的發(fā)生。因此基于有機(jī)磷中毒的高病死率，如何提高搶救成功率降低病死率是醫(yī)務(wù)工作者面臨的艱巨任務(wù)?，F(xiàn)對(duì)上述病例進(jìn)行分析，總結(jié)如下供大家探討。

3.1 洗胃：早期徹底地洗胃清除毒物很重要，洗胃的最佳時(shí)間是中毒后6 h內(nèi)，即使中毒已超過12 h，亦應(yīng)積極洗胃，且洗胃務(wù)必徹底。不管服藥量多少均應(yīng)洗胃至洗出液無農(nóng)藥味。洗胃過程中刺激嘔吐，可清除食物殘?jiān)行У那宄疚?，?duì)于昏迷患者應(yīng)氣管插管后洗胃。傳統(tǒng)方法只強(qiáng)調(diào)一次徹底洗胃，而胃腔的結(jié)構(gòu)具有多皺壁性，一次性洗胃很難清洗干凈。賈小軍等報(bào)道重度AOPP患者洗胃后留管組病死亡數(shù)顯著低于未留管組，因此采用留置胃管反復(fù)洗胃比傳統(tǒng)一次洗胃更有利于急性有機(jī)磷口服重度中毒患者的搶救[5]。

3.2 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用：氯解磷定是臨床首選的復(fù)能劑，是急性有機(jī)磷中毒的特效解毒藥，對(duì)毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有較好的作用，其季胺基團(tuán)能趨向與有機(jī)磷殺蟲劑結(jié)合的已失去活力的磷酰化膽堿酯酶的陽離子部位，它的親核性基團(tuán)可直接與膽堿酯酶的磷酸化基團(tuán)結(jié)合而后共同脫離膽堿酯酶，使膽堿酯酶恢復(fù)原態(tài)，重新呈現(xiàn)活力。而被有機(jī)磷殺蟲劑抑制超過36 h已“老化”的膽堿酯酶的復(fù)活作用效果甚差。對(duì)慢性有機(jī)磷殺蟲藥中毒抑制的膽堿酯酶無復(fù)活作用。因此膽堿酯酶復(fù)能劑的快速正確使用是搶救急性有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。其對(duì)不同毒物敏感性不一樣，臨床一般72 h內(nèi)使用，特殊病例如樂果等中毒使用時(shí)間達(dá)5～7 d；通常煙堿樣癥狀消失，血ChE活性維持在50%～60%以上，即可停藥。

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Analysis of 403 Cases of Acute Organicphosphorus Poisoning

JIANG Xiu-guo, FU Sheng-gao
(Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China)

ObjectiveTo strengthen the screening of organophosphorus pesticide poisoning in the season and age appropriate, to raise the level of the treatment of organic phosphorus poisoning, reduce the death rate.MethodsStatistical analysis of acute organic phosphorus in our hospital from January 2007 to December 2012 403 cases of poisoning, the clinical data were analyzed retrospectively.Results139 cases received emergency observation, 76 patients admitted to the emergency ward, 128 patients admitted to the emergency ICU and ICU, turn the hospital in 20 cases, 16 cases died, in which 337 cases were cured, 9 cases with a mortality rate of 3.9%, appeared to rebound and intermediate syndrome.ConclusionOrganic phosphorus poisoning have obvious seasonal(summer and autumn), have significant age differences, poisoning as soon as possible after admitted to emergency, from poisoning the environment or gastric lavage completely reduce the absorption of toxicant, early, adequate use of cholinesterase reactivator and atropine; quickly reach atropinization, timely adjust according to the illness change of dosage of atropine, wary of atropine poisoning, can reduce the complications, should be emphasized that the comprehensive treatment and psychological intervention. This can effectively improve the cure rate of mortality.

Acute organophosphate poisoning; Lavage; Cholinesterase agents; Atropine; Treatment

R595.4

B

1671-8194（2015）02-0040-02