劉福雙

（遼寧省綏中縣人民醫(yī)院 B超室，遼寧 葫蘆島 125200）

經(jīng)直腸超聲造影對(duì)直腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

劉福雙

（遼寧省綏中縣人民醫(yī)院 B超室，遼寧 葫蘆島 125200）

目的應(yīng)用經(jīng)直腸超聲造影技術(shù)觀察直腸間質(zhì)瘤,探討直腸間質(zhì)瘤的超聲特征及諧波超聲造影技術(shù)在直腸間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用經(jīng)直腸彩超觀察直腸間質(zhì)瘤病變，再以反向脈沖諧波顯像技術(shù)對(duì)病變行超聲造影檢查，分析直腸間質(zhì)瘤的造影灌注特征。結(jié)果本組9例直腸間質(zhì)瘤，其中低度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤 3例，中度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤1例，高度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤5例。直腸間質(zhì)瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)為直腸肌層內(nèi)向腔內(nèi)或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，較大腫瘤內(nèi)部回聲多雜亂不均，可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)及散在鈣化灶，邊界較清晰，腫塊不直接沿腸道壁浸潤(rùn)蔓延，以外生性膨脹性生長(zhǎng)為主，鄰近腸壁無(wú)明顯增厚征象，均未探及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲造影表現(xiàn)為快速顯著增強(qiáng)，對(duì)于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強(qiáng)，病灶中心壞死區(qū)始終無(wú)增強(qiáng)。結(jié)論經(jīng)直腸彩超結(jié)合超聲造影技術(shù)能夠很好的顯示直腸間質(zhì)瘤的形態(tài)范圍及微血管灌注情況，對(duì)于直腸間質(zhì)瘤術(shù)前明確診斷及病變侵犯腸壁層次分析有指導(dǎo)意義。

間質(zhì)瘤；直腸；超聲造影；腔內(nèi)超聲檢查

間質(zhì)瘤（GIST）可發(fā)生自食管至肛門的整個(gè)胃腸道，60%～70%發(fā)生于胃，20%～25%發(fā)生于小腸，僅5%發(fā)生于直腸肛門[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道GIST占直腸惡性腫瘤的比例約0.6%[2]。由于腸道間質(zhì)瘤對(duì)普通放、化療不敏感。在治療方案的選擇及疾病轉(zhuǎn)歸方面與直腸癌有所不同，故術(shù)前對(duì)其鑒別診斷尤為重要。本研究聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸彩色多普勒超聲及超聲造影技術(shù)，探討該技術(shù)在直腸間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2007年8月至2013年8月經(jīng)臨床、腸鏡、活檢及手術(shù)病理證實(shí)的直腸間質(zhì)瘤9例，男7例，女2例，年齡45～68歲。臨床以便血、肛門不適、排便困難就診共8例，1例無(wú)臨床癥狀。根據(jù)病理診斷結(jié)果將直腸GIST患者分為兩組：極低度危險(xiǎn)及低度危險(xiǎn)組為Ⅰ組，中度危險(xiǎn)及高度危險(xiǎn)組為Ⅱ組。

1.2 儀器與方法：使用philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec腔內(nèi)探頭，超聲對(duì)比劑使用Bracco公司的SonoVue，超聲造影檢查前每瓶聲諾維59 mg注入生理鹽水5 mL，震蕩均勻后配置成懸濁液。

檢查前3 d禁忌鋇灌腸，檢查當(dāng)日囑患者排便，檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，下肢屈曲使大腿貼近腹部，并囑患者張口呼吸以盡量放松肛門。將涂適量耦合劑的直腸探頭外隔無(wú)菌橡皮套緩慢伸入直腸，如遇圖像受腸腔氣體干擾時(shí)采用適量耦合劑部分充盈直腸，直至二維灰階成像清晰顯示病變大小、位置、病變與周圍腸壁關(guān)系、病變內(nèi)部回聲情況、彩色血流及頻譜，病變浸潤(rùn)深度及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，旋轉(zhuǎn)探頭對(duì)腫瘤及周圍腸壁多切面、多角度觀察。囑患者平靜呼吸，調(diào)整超聲造影程序參數(shù)，儀器設(shè)置參數(shù)保持固定：諧波發(fā)射頻率RES、機(jī)械指數(shù)0.08、灰階增益88%，聚焦深度6 cm。每次使用劑量為2.4 mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨即推注0.9%氯化鈉溶液5 mL沖管，注射對(duì)比劑的同時(shí)啟動(dòng)圖像采集程序，實(shí)時(shí)圖像采集并存儲(chǔ)。

表1 兩組直腸GIST經(jīng)直腸彩超聯(lián)合超聲造影的超聲表現(xiàn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所獲得的資料。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 9例直腸間質(zhì)瘤患者全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中低度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤 3例，中度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤1例，高度危險(xiǎn)程度間質(zhì)瘤5例。腸周均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤最大7.5 cm×5.8 cm，最小2.3 cm×2.6 cm。直腸間質(zhì)瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)為直腸肌層內(nèi)向腔內(nèi)或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，較大腫瘤內(nèi)部回聲多雜亂不均，可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)及散在鈣化灶，邊界較清晰，腸壁肌層低回聲帶多無(wú)侵犯，顯示清晰，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤(rùn)蔓延，以外生性膨脹性生長(zhǎng)為主，鄰近腸壁無(wú)明顯增厚征象，彩色多普勒超聲均可在腫瘤內(nèi)部探及較豐富血流信號(hào)，未探及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直腸GIST的超聲造影表現(xiàn)為快速顯著增強(qiáng)，4例退出時(shí)間略早于周圍正常腸壁，5例與周圍正常腸壁同步退出。對(duì)于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強(qiáng)，病灶中心壞死區(qū)始終無(wú)增強(qiáng)，5例腫瘤可清晰顯示荷瘤血管。

2.2 從表1可看出，從經(jīng)直腸彩超及超聲造影上的表現(xiàn)分析，腫瘤的生物學(xué)行為與病灶大小、內(nèi)部回聲及增強(qiáng)模式有顯著相關(guān)性（P＜0.05），與腫瘤的形態(tài)、邊界、腫瘤是否轉(zhuǎn)移無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討 論

1983年Mazur和Clark提出GIST概念以來(lái)，GIST受到廣泛關(guān)注，1998年Hirota及其研究小組發(fā)現(xiàn)GIST細(xì)胞表面有獨(dú)特的CD117表達(dá)，為GIST的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”提供依據(jù)，也由此區(qū)別于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等其他間葉組織腫瘤。

據(jù)報(bào)道直腸間質(zhì)瘤多于50歲以后發(fā)病，50～70歲為發(fā)病高峰，40歲以下較罕見(jiàn)，男性發(fā)病率（約71%）遠(yuǎn)高于女性[3]。本研究中9例患者男性與女性比例為7∶2，平均發(fā)病年齡為53.25歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。其臨床癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位、與腸壁關(guān)系以及腫瘤的惡性程度有關(guān)。腫瘤較小者常無(wú)癥狀，僅在影像學(xué)檢查或其他手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，直腸間質(zhì)瘤最常見(jiàn)的臨床癥狀是由于黏膜潰瘍導(dǎo)致的便血或貧血、便次增多、排便困難、肛門不適感等，指診時(shí)可觸及直腸腫塊。本病9例患者中1例女性患者無(wú)任何臨床癥狀于經(jīng)陰道彩超檢查子宮附件時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，其余8例患者均有不同程度的臨床表現(xiàn)，以便血及肛門不適感為主。

國(guó)際上曾將GIST分為惡性、潛在惡性及良性，但隨著研究的不斷深入，學(xué)者們認(rèn)為間質(zhì)瘤沒(méi)有真正意義上的良性，根據(jù)Fletcher等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有絲分裂、腫瘤大小、腫瘤部位這3個(gè)關(guān)鍵參數(shù)對(duì)GIST進(jìn)行危險(xiǎn)性分級(jí)：極低度危險(xiǎn)：直徑＜2 cm，核分裂相＜5個(gè)/50 HP，低度危險(xiǎn)：直徑2～5 cm，核分裂相＜5個(gè)/50 HP，中度危險(xiǎn)：直徑＜5 cm，核分裂相6～10個(gè)/50 HP或直徑5～10 cm，核分裂相＜5個(gè)/50 HP，高度危險(xiǎn)：直徑＞5 cm，核分裂相＞5個(gè)/50 HP，或直徑＞10 cm，任何核分裂相數(shù)或任何大小腫瘤，核分裂相＞10個(gè)/50 HP。

直腸間質(zhì)瘤彩色多普勒超聲表現(xiàn)為直腸肌層內(nèi)向腔內(nèi)或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，較大腫瘤內(nèi)部回聲多雜亂不均，可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)及散在鈣化灶，邊界較清晰，腸壁肌層低回聲帶多無(wú)侵犯，可清晰顯示，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤(rùn)蔓延，以外生性膨脹性生長(zhǎng)為主，鄰近腸壁無(wú)明顯增厚征象，彩色多普勒超聲均可在腫瘤內(nèi)部探及較豐富血流信號(hào)，未探及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直腸GIST的超聲造影表現(xiàn)為快速增強(qiáng)并快速退出，對(duì)于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強(qiáng)，病灶中心壞死區(qū)始終無(wú)增強(qiáng)，靜脈超聲造影能更加清楚地顯示腫瘤內(nèi)部的情況，尤其是腫瘤內(nèi)部有無(wú)液化壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道直腸間質(zhì)瘤術(shù)前病理活檢及涂片細(xì)胞學(xué)檢查多呈陰性[5-6]，而本文9例病例中行超聲引導(dǎo)穿刺活檢者6例，穿刺結(jié)果均得到病理證實(shí)。較大GIST內(nèi)部壞死出血多見(jiàn)，若穿刺時(shí)無(wú)超聲造影引導(dǎo)，則無(wú)法保證取材的準(zhǔn)確性，因此造成穿刺結(jié)果陰性率低。

經(jīng)直腸彩超結(jié)合超聲造影技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、易于推廣等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于直腸GIST的定位及定性診斷具有較高臨床價(jià)值，尤其是在該技術(shù)的引導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前穿刺活檢明確病理診斷，對(duì)于手術(shù)方式的選擇具有一定指導(dǎo)意義。本研究病例數(shù)較少，通過(guò)經(jīng)直腸彩超及超聲造影的表現(xiàn)判斷腫瘤的生物學(xué)行為方面的統(tǒng)計(jì)有一定局限性，有待于進(jìn)一步研究。

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The Diagnostic Valuable of Transrectal Contrast Enhanced Ultrasound in Rectal Stromal Tumor

LIU Fu-shuang
(Department of Ultrasound, Suizhong People's Hospital, Huludao 125200, China)

ObjectiveTo investigate the characteristics in the evaluation of rectal stromal tumors using transrectal ultrasound combining contrastenhanced ultrasound.MethodsRectal stromal tumor were studied using transrectal ultrasound combining contrast-enhanced ultrasound technique.Then the characteristics of perfusion of all lesions were analyzed.ResultsTotal 9 cases of rectal stromal tumors were investigated in our study, which including 3 low-grade risk tumors, 1 moderate-grade risk tumor and 5 high-grade risk tumors.Rectal stromal tumors appeared as hypoechoic mass with circular shapes such as round or ellipic,protuberant outside or inside of the rectal cavity, anechoic area and scattered calcifications were detected in larger ones. The lymphnode metastasis was not found near rectums.Relatively nonhomogeneous enhancement were detected in larger tumors, without enhancement in the necrosis and liquefaction.ConclusionsTransrectal ultrasound combining contrast-enhanced ultrasound technique can give a good display of morphology and microvascular perfusion of rectal stromal tumors, which will be useful for preoperative diagnosis and analysis of wall invasion with guiding significance.

Gastrointestinal stromal tumor; Rectum; Contrast-enhanced ultrasound; Transrectal ultrasound

R735.3+7

B

1671-8194（2015）02-0007-02