王國民

（深圳神源醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518000）

對無管化輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)的探討

王國民

（深圳神源醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518000）

目的探討輸尿管鏡碎石取石術(shù)處理簡單輸尿管下段結(jié)石后不留置雙J管與尿管的初步經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析從2010年1月至2013年10月對70例簡單輸尿管下段結(jié)石患者行輸尿管鏡碎石取石術(shù)的資料，患者被分為二組：對照組35例（放置雙J管）；觀察組35例（不放置雙J管與尿管）。結(jié)果放置雙J管組手術(shù)時間顯著長于無管化組；無管化組術(shù)后患者腰痛、血尿、膀胱刺激征的發(fā)生率低于放置雙J管組，兩組之間有顯著性差異；術(shù)后l個月輸尿管無石率無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療簡單輸尿管下段結(jié)石，可不必常規(guī)留置雙J管與尿管，創(chuàng)傷輕，痛苦少，恢復(fù)快。

輸尿管下段結(jié)石；輸尿管鏡；無管化

隨著腔內(nèi)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，大部分需要開放手術(shù)的輸尿管下段結(jié)石可以用輸尿管鏡碎石治療，術(shù)后留置爽J管1個月左右，以便尿液引流，近年來，減輕術(shù)后疼痛程度、縮短住院時間被泌尿外科醫(yī)師重視，有學(xué)者提出輸尿管下段結(jié)石術(shù)后不需常規(guī)留置雙J管[1]。我院收集2010年1月至2013年10月對70例連硬外麻下輸尿管鏡碎石術(shù)處理簡單輸尿管下段結(jié)石患者的資料，探討此類患者術(shù)后無管化的可能性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：本組70例。其中，男性42例，女性28例；年齡 25～76歲，平均（39.4±1.53）歲。術(shù)前均常規(guī)化驗(yàn)，并行彩超、KUB、IVP及CT檢查，部分患者行 ECT 檢查。尿檢白細(xì)胞（+）26 例，9例（++）。BUN，Cr 正常50例，輕度增高17例，中度增高3例；結(jié)石最大直徑為1.3～3.1 cm，平均（1.4±0.27）cm，按照術(shù)后放置支架管與否將患者分為兩組，對照組35例（放置雙J管與尿管）；尿管于術(shù)后1 d拔除，雙J管留置于術(shù)后30 d左右拔管；觀察組35例（不放置雙J管與尿管），不放置雙J管。在麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性靜脈滴注二代頭孢菌素。

1.2 手術(shù)方法：采用連硬膜外或靜吸復(fù)合麻醉，取Motola截石位，手術(shù)主要是使用德國WOLF公司Fr8.0～9.8輸尿管硬鏡和我國合肥科瑞達(dá)公司所生產(chǎn)的HLM-30醫(yī)用鈥激光設(shè)備。經(jīng)過成像系統(tǒng)的直視，以及灌注生理鹽水之后，輸尿管鏡就能夠進(jìn)入患者的膀胱，然后將輸尿管置入輸尿管的開口處，沿著輸尿管的導(dǎo)管，采用反挑法，最后進(jìn)入輸尿管口。輸尿管鏡進(jìn)入之后，將生理鹽水灌注的壓力降低，是輸尿管鏡能夠計入進(jìn)行，在看見結(jié)石之后，沿著輸尿管鏡工作通道，將鈥激光光纖引入，一直到有結(jié)石的地方，將鈥激光光纖功率調(diào)整為0.8～1.2 J、脈沖為8～12 Hz，對結(jié)石進(jìn)行鉆孔掏心、切割削鑿或者是直接粉碎，將結(jié)石變成粉末或者是沙粒狀之后，利用沖洗液，將大部分的結(jié)石粉末排出體外，遺留的一些較大的結(jié)石用取石鉗取出。若是在結(jié)石嵌頓的地方有著比較明顯的息肉或者是肉芽包裹，進(jìn)行息肉消融灼燒處理，對照組32例放置雙J管與尿管；觀察組32例不放置支架管與尿管。

1.3 評價指標(biāo)：將手術(shù)時間、術(shù)后患者腰痛、血尿、膀胱刺激征的發(fā)生率、無石率作為評價指標(biāo)，術(shù)后1個月左右患者接受KUB或B超檢查，以了解結(jié)石的治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)以SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)行兩組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果兩組手術(shù)均順利，均無結(jié)石殘留、手術(shù)時間及并發(fā)癥情況見表 1、表2。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料以及手術(shù)時間和結(jié)石排除情況

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

目前，治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管鏡鈥激光或氣壓彈道碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療，臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能[2]。輸尿管鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科的常用方法，利用輸尿管鏡結(jié)合腔內(nèi)碎石技術(shù)治療輸尿管結(jié)石，尤其是中下段結(jié)石是目前較理想的一種治療方法。目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)有氣壓彈道和鈥激光，氣壓彈道碎石損傷輸尿管黏膜，容易誘發(fā)輸尿管狹窄，而鈥激光更為安全、有效[3]。鈥激光主要是利用氪閃爍光源將嵌在晶體上面的稀有元素鈥進(jìn)行激活，從而產(chǎn)生脈沖式激光，整個波長是在2140 nm，激光的穿透能力＜0.5 mm，組織損傷程度比較低，脈沖發(fā)射的時間也只需要0.25 ms，這種時間要比組織的熱傳導(dǎo)時間要低很多，瞬時功率能夠達(dá)到10 kW，能夠粉碎各種成分、各種密度的結(jié)石[4]。無管化輸尿管鏡取石術(shù)不是特殊的術(shù)式，可以說是輸尿管鏡手術(shù)比較自信的一種選擇。

目前雙J管制造材料良好，管質(zhì)柔軟不腐蝕，表面光滑，內(nèi)徑大管壁薄，彎曲性好，上下可盤曲在腎盂和膀胱內(nèi)，有自身固定作用而不易上下移動，患者帶管感覺舒適而且導(dǎo)管擴(kuò)張效果好，較長時間留置有利于解除輸尿管梗阻引流腎積水，輸尿管雙J管置入后解除了內(nèi)源性輸尿管梗阻，維持?jǐn)U張輸尿管內(nèi)徑，輸尿管雙J管的管腔引流和管周引流的雙重作用使腎盂腎盞內(nèi)壓力迅速下降，癥狀隨即消失，但研究表明輸尿管支架管在減少腎盂和輸尿管自主運(yùn)動的同時還可刺激輸尿管黏膜導(dǎo)致輸尿管平滑肌間歇性痙攣，影響結(jié)石的排出，雙J管使用后早期并發(fā)癥有感染、腰痛、膀胱刺激征、血尿、發(fā)熱等；晚期并發(fā)癥有腎孟積水，雙J管移位、表面形成結(jié)石、破損、碎裂等，這一系列癥狀被稱為雙J管綜合征[5]。置入雙J管術(shù)后因?yàn)橹Ъ芄軐M織的輕微摩擦，從而導(dǎo)致黏膜充血水腫，上皮細(xì)胞增生或萎縮，黏膜潰瘍形成等病理變化 尤其是在腎功能不良的情況下，雙J管近段在腎臟內(nèi)保留時間過長，刺激腎臟，影響腎濾過率，故而造成腎孟積水而影響腎功能，腰痛多為雙J管刺激輸尿管管壁造成輸尿管痙攣、膀胱尿液反流等原因引起[6]。防治產(chǎn)生雙J管綜合征的最根本措施是術(shù)后不放置或盡早拔除雙J管。輸尿管鏡術(shù)后導(dǎo)尿易損傷尿道黏膜，且與外界相通，易誘發(fā)尿路感染，給患者增加痛苦[7]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無管化患者腹痛、尿頻/尿急等膀胱刺激征，與留置雙J管與尿管組有顯著性差異，而手術(shù)時間顯著縮短，對于復(fù)雜輸尿管下段結(jié)石應(yīng)常規(guī)留置支架管與尿管。輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療簡單輸尿管下段結(jié)石，不必常規(guī)留置支架管與尿管，創(chuàng)傷輕，痛苦少，恢復(fù)快。

[1]朱建國,陳衛(wèi)紅,劉軍,等.經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后留置支架管與否的探討[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,11(3):155-157.

[2]Srivastava A,Singh KJ,Suri A,et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors[J]. Urology,2009,66(1):38-40.

[3]倪浩東,曾國華,唐慶生,等.輸尿管硬鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(10):1153-1155.

[4]Tefekli A,Altunrende F,Tepeler K,et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized comparison[J].Int Urol Nephrol,2010,12(3):1623-1628.

[5]劉克龍,周興.雙J管的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011, 18(5):523-524.

[6]朱建國,陳衛(wèi)紅,劉軍. al受體阻滯劑與輸尿管下段內(nèi)鏡碎石術(shù)后無管化[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(4):318-320.

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