馬桂芬魏秋華王洪增張曉軍郎豐貞

（1 山東省臨朐縣辛寨中心衛(wèi)生院五官科，山東 臨朐 262610；2 山東省臨朐縣海浮山醫(yī)院B超科，山東 臨朐 262609；3 山東省濰坊市附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東 濰坊 261041）

超聲引導(dǎo)下125I粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌18例分析

馬桂芬1魏秋華2王洪增3張曉軍1郎豐貞1

（1 山東省臨朐縣辛寨中心衛(wèi)生院五官科，山東 臨朐 262610；2 山東省臨朐縣海浮山醫(yī)院B超科，山東 臨朐 262609；3 山東省濰坊市附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東 濰坊 261041）

目的探討超聲引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的療效和臨床價(jià)值。方法回顧性分析18例經(jīng)超聲引導(dǎo)下植入125I粒子治療頸部惡性腫瘤患者的臨床資料。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確定腫瘤的位置、大小，根據(jù)Halarism經(jīng)驗(yàn)公式確定植入粒子的數(shù)量及粒子分布范圍，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將放射性粒子植入預(yù)定部位，術(shù)后CT檢查粒子分布情況及漏植情況，定期行超聲及CT復(fù)查，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。結(jié)果18例患者29個(gè)病灶125I粒子植入分布理想，無(wú)漏植情況出現(xiàn)，植入過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；其中完全緩解18（62.1%），部分緩解7例（24.2%）穩(wěn)定3例（10.3%），進(jìn)展1例（3.4%）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌療效確切，操作安全，為粒子植入的首選引導(dǎo)方式。

超聲引導(dǎo)；125I粒子；植入治療；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

125I放射性粒子近距離放療是將125I粒子通過(guò)不同的影像手段引導(dǎo)，經(jīng)皮永久性植入腫瘤組織，對(duì)腫瘤行近距離適形放療，是目前局部治療惡性腫瘤較為理想的手段，具有高效、安全的優(yōu)點(diǎn)[1]。本文旨在探討超聲引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的療效和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2010年2月至2012年2月我院收治的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者18例，歲，平均年齡52歲。所有患者均為住院治療，由病史、體格檢查、生化檢查、影像學(xué)檢查及病理活檢確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，其中來(lái)源于鼻咽部鱗癌10例，甲狀腺乳頭狀癌3例，甲狀腺髓樣癌3例，腮腺惡性混合瘤2例。淋巴結(jié)縱橫比＜1，最大徑61 mm，最小徑13 mm，平均35 mm。行高頻彩色多普勒超聲檢查均表現(xiàn)為淋巴結(jié)回聲減低，內(nèi)血流豐富，分布雜亂，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失。所有病例均經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診認(rèn)為不適合手術(shù)切除，患者一般狀況可，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、感染、出血傾向。

1.2 儀器：采用PHILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀，選擇5～12 MHz高頻線陣探頭，適配穿刺引導(dǎo)架，18G PTC針，粒子植入槍?zhuān)?25I放射性粒子（源活度0.5 mCi，半衰期60 d）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能、心電圖和胸片等相關(guān)檢查；按規(guī)定消毒穿刺架等介入引導(dǎo)設(shè)備；與患者進(jìn)行溝通，簽訂知情同意書(shū)。術(shù)前還需經(jīng)高頻彩超、CT等影像學(xué)檢查全面了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的大小、范圍及與周?chē)M織的關(guān)系，尤其要注意瘤內(nèi)血管和瘤周大血管的關(guān)系，以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3.2 制定植入計(jì)劃：根據(jù)Halarism125I經(jīng)驗(yàn)公式mCi=D×5，D為轉(zhuǎn)移瘤的長(zhǎng)寬高三徑平均值（cm），計(jì)算腫瘤靶區(qū)所需的125I粒子總活度、粒子數(shù)量，確定粒子空間排列。

1.3.3 植入過(guò)程：根據(jù)患者病灶位置，采取仰臥位或側(cè)臥位。開(kāi)啟彩色多普勒超聲診斷儀，調(diào)節(jié)至適合檢查狀態(tài)，再次確定病灶部位，選擇合適穿刺點(diǎn)，注意避開(kāi)大血管和重要器官。常規(guī)消毒、鋪巾，行局部麻醉后，在超聲探頭穿刺架引導(dǎo)下，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針數(shù)量，用18GPTC穿刺針進(jìn)行布針，粒子針平行排列，間距1.0 cm，深度視具體情況而定，注意與頸部大血管保持約1.0 cm距離，連接植入槍?zhuān)诔晫?shí)時(shí)監(jiān)視下，用粒子植入針按照布陣順序，由深至淺后退式種植125I粒子。術(shù)后注意按壓穿刺部位5 min，觀察局部滲血、出血情況，常規(guī)行超聲及CT檢查，評(píng)估植入滿(mǎn)意度，了解粒子數(shù)量及分布情況，有無(wú)漏植。

1.3.4 術(shù)后隨訪：粒子植入術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行彩色多普勒超聲檢查，測(cè)量腫瘤大小變化，觀察其形態(tài)、腫瘤內(nèi)部回聲、血流及粒子分布情況。以后每半年復(fù)查1次。

1.3.5 療效評(píng)價(jià)：參照WHO惡性腫瘤治療客觀療效標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：腫瘤完全消失；部分緩解：腫瘤消退≥50%；進(jìn)展：腫瘤增大＞25%；穩(wěn)定：介于進(jìn)展與部分緩解之間。記錄腫瘤血供情況，無(wú)血流：腫塊內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；血流稀疏：腫塊內(nèi)僅可見(jiàn)點(diǎn)狀血流或不超過(guò)2條的條狀血流信號(hào)；血流豐富：腫塊內(nèi)可見(jiàn)3條或以上條狀血流。

2 結(jié) 果

18例患者植入過(guò)程順利，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均訴有穿刺部位不同程度的疼痛，3例患者訴疼痛難忍予局麻后可堅(jiān)持至手術(shù)結(jié)束，多數(shù)針道有少量滲血，局部按壓后止血，無(wú)需特殊處理。

18例患者共計(jì)29個(gè)腫瘤病灶，植入125I粒子419粒，最大病灶植入26粒，最小植入3粒，平均每個(gè)病灶植入14.4粒，隨訪時(shí)間3個(gè)月～29個(gè)月。與術(shù)前比較，29個(gè)病灶內(nèi)血流信號(hào)均明顯減少甚至消失，其中無(wú)血流10例，血流稀疏8例。具體情況見(jiàn)表1。

3 討 論

目前常規(guī)的治療手段對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌有一定的局限性，特別是經(jīng)手術(shù)切除、局部放療后，再次手術(shù)切除率低，手術(shù)難度大；因瘢痕組織增生化療藥物不易進(jìn)入，全身化療有效率低。125I放射性粒子近距離放療在引起放療相關(guān)并發(fā)癥及對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用等方面較外照射放療有明顯的優(yōu)勢(shì)，因而125I放射性粒子近距離放療逐漸成為惡性腫瘤局部治療的首選[2]。

表1 超聲引導(dǎo)下125I粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌療效[n（%）]

放射性粒子近距離放療成功的關(guān)鍵在于：制定精確的治療計(jì)劃和行準(zhǔn)確的粒子植入。目前常用的植入方式包括盲插法、模版立體定位法、影像設(shè)備引導(dǎo)等[3]。由于超聲引導(dǎo)具有操作簡(jiǎn)便，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖位置，使粒子種植在理想的位置，對(duì)手術(shù)者及患者均無(wú)放射損傷等優(yōu)勢(shì)，成為粒子準(zhǔn)確、均勻植入腫瘤組織很好的引導(dǎo)手段。

高頻超聲的迅速發(fā)展使得淺表軟組織的顯像質(zhì)量提高，同時(shí)容積導(dǎo)航、超聲造影等各種新功能的應(yīng)用，為超聲介入提供了更多的便捷。彩色多普勒在植入過(guò)程中可以清晰顯示大血管及瘤體內(nèi)的較大血管，可以有效引導(dǎo)植入針道避開(kāi)大血管，避免大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥及粒子移位影響治療效果。

本組18例患者共29個(gè)病灶，總有效率（含完全緩解、部分緩解）達(dá)86.2%，（25/29），與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-5]，4例治療效果不佳的病例，分析主要原因?yàn)槟[瘤位置特殊，靠近頸動(dòng)脈等重要的解剖結(jié)構(gòu)，另外原發(fā)腫瘤的病理類(lèi)型、分化程度、生長(zhǎng)速度等對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放射治療效果亦有一定影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下125I粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌療效確切、安全、便捷，因此在超聲可及的部位，超聲是首選的引導(dǎo)手段。

[1]呂斌,孫桂銀,蘇立,等.超聲引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療體表惡性腫瘤的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(18):2067-2068.

[2]顧軍,黃敏,吳錦昌,等.超聲引導(dǎo)125I粒子植入治療復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性淺表惡性腫瘤[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(6):1155-1157.

[3]秦昂,李文彬,梁霞,等.超聲引導(dǎo)下粒子植入治療淺表轉(zhuǎn)移癌療效探討[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2011,13(3):356-358.

[4]Guo JH,Teng GJ,Zhu GY,et al.Self-expandable esophageal stentloaded with I seeds:initial experience in patients with advanced esophageal cancer[J].Radiology,2008,247(2):574-581.

[5]Qiao L,Gao JF,Wang K,et al.Analysis of oral and maxillofaciao malignant tumors implanted with125I radioactive seeds under guidance of ultrasound[J].Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition),2010,7(12):2145-2150.

R453；R733

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1671-8194（2015）02-0128-02