鐘偉嬌

（河源市紫金縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517400）

瘢痕子宮足月妊娠分娩方式及相關(guān)因素的探討

鐘偉嬌

（河源市紫金縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517400）

目的探討瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的選擇及相關(guān)因素的影響。方法對我院自2012年6月至2013年12月就診的1026例瘢痕妊娠子宮足月產(chǎn)婦進行了回顧性分析。結(jié)果1026例瘢痕子宮足月產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)692例，成功425例（41.42%）；行剖宮產(chǎn)601例（58.58%）；陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量分別是（134.80±16.54）mL 和（450.60±44.82）mL，比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后住院天數(shù)分別是（3.05±0.93）d和（8.12±1.47）d，比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；二者的新生兒評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結(jié)論瘢痕子宮足月產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)是可行且安全的，加強對產(chǎn)婦及家屬進行康復宣教和產(chǎn)科醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓可以有效降低剖宮產(chǎn)率。

瘢痕子宮；分娩方式；陰道分娩；剖宮產(chǎn)

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率及圍生兒的存活率得到普遍提高[1]。但是，剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除和子宮畸形矯正等手術(shù)均會造成子宮瘢痕[2]，由于瘢痕子宮在妊娠時極易發(fā)生破裂、大出血等癥狀，從而危及母嬰的安全。因此，瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的選擇及相關(guān)因素的影響成為產(chǎn)科關(guān)注的主要問題之一。作者對我院自2012年6月至2013年12月就診的1026例瘢痕妊娠子宮足月產(chǎn)婦進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012年6月至2013年12月共收治瘢痕子宮足月產(chǎn)婦共1026例，年齡為20～48歲，平均年齡（28.5±4.2）歲；孕周為37～42周，平均孕周（38.6±1.2）周；子宮下段橫切口972例，子宮縱切口26例，畸形子宮矯正術(shù)后6例，子宮肌瘤剔除術(shù)后22例；本次妊娠距上次時間為1～4年，2年以內(nèi)者26例，2～3年為372例，3年以上為628例。

1.2 分娩方式

1.2.1 陰道試產(chǎn)。符合以下條件允許陰道試產(chǎn)：①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無術(shù)后感染，瘢痕厚度達3～4 mm；②此次分娩距上次剖宮產(chǎn)時間為2年以上，無上次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的手術(shù)指征；③試產(chǎn)前最好做陰道內(nèi)診，頭盆評分最好要≥7分；④孕產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中做好隨時手術(shù)、輸血、搶救的準備，臨產(chǎn)后嚴密監(jiān)視產(chǎn)程進展，監(jiān)視子宮下段有無壓痛，子宮有無收縮環(huán)，全產(chǎn)程監(jiān)視胎心的變化，產(chǎn)后常規(guī)探查子宮原瘢痕有無破裂。

1.2.2 剖宮產(chǎn)。不符合陰道試產(chǎn)者均建議采取剖宮產(chǎn)，如：①上次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口是縱切口；②胎盤附著于子宮瘢痕處；③患者曾有子宮破裂或大出血史；④孕產(chǎn)婦和家屬要求剖宮產(chǎn)。術(shù)前做好采血、心電圖、胸透、術(shù)前麻醉和插入導尿管等各項準備；術(shù)后及時變換產(chǎn)婦體位，時刻觀察生命體征變化，保持產(chǎn)婦尿管通暢和會陰清潔，以及做到母嬰同室和產(chǎn)后宣教。

1.3 評估指標：記錄陰道試產(chǎn)例數(shù)、成功例數(shù)及剖宮產(chǎn)例數(shù)，并剖宮產(chǎn)的相關(guān)因素進行分析，詳細記錄產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院天數(shù)，及對新生兒進行Apger評分。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，用均值±標準差（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

1026例瘢痕子宮足月產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)692例，成功425例(61.42%)，占瘢痕子宮足月產(chǎn)婦總數(shù)的41.42%。其中自然分娩356例，陰道助產(chǎn)69例。試產(chǎn)過程中改行剖宮術(shù)267例，其中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫123例，孕婦無法忍受疼痛50例，家屬擔心子宮破裂而終止試產(chǎn)89例，懷疑先兆子宮破裂5例。1026例瘢痕子宮足月產(chǎn)婦中行剖宮產(chǎn)601例，占瘢痕子宮足月產(chǎn)婦總數(shù)的58.58%。陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量分別是（134.80±16.54） mL 和（450.60±44.82）mL，二者比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后住院天數(shù)分別是（3.05±0.93）d和（8.12±1.47）d，二者比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；二者的新生兒評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

3 討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)和麻醉術(shù)的進步，以及其在高危妊娠產(chǎn)婦中發(fā)揮的重要作用，剖宮產(chǎn)的安全性得到普遍認可。但是由于孕婦及醫(yī)護人員和社會等方面的原因，剖宮產(chǎn)率呈大幅度升高且居高不下，有些醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率甚至達到70%～80%[3]。剖宮產(chǎn)率升高必然導致再次妊娠的產(chǎn)婦增多。瘢痕子宮足月妊娠存在子宮破裂、大出血的風險，會危及母嬰安全。因此，瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的選擇及相關(guān)因素的影響成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的主要問題之一。陰道分娩是順應自然的一種分娩方式，不僅能夠有效降低出血過多、感染等手術(shù)并發(fā)癥，而且也會加速產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復和降低家庭經(jīng)濟負擔，同時還會提高胎兒免疫力和降低新生兒濕肺、呼吸窘迫癥的發(fā)生率[4]。剖宮產(chǎn)是一種人為手段，是搶救高危產(chǎn)婦和胎兒的重要手段，但與自然分娩對比住院時間延長，費用大幅提高。因此，在沒有剖宮產(chǎn)指征的情況下可以給予充分陰道試產(chǎn)。

瘢痕子宮足月產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因多是擔心子宮破裂，但隨著子宮下段剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)的提高，子宮瘢痕愈合良好，產(chǎn)后常規(guī)探查子宮原瘢痕，發(fā)現(xiàn)12例瘢痕子宮不完全破裂 ，無活動性出血，產(chǎn)后42 d復查子宮便恢復良好。因此，瘢痕子宮足月產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)具有相當高的安全性。據(jù)文獻報道[5]，瘢痕子宮足月產(chǎn)婦的陰道分娩成功率在34.1%～90.1%，子宮破裂率為0～1.1%。本研究結(jié)果顯示：1026例瘢痕子宮足月產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)692例，成功425例（61.42%），占瘢痕子宮足月產(chǎn)婦總數(shù)的41.42%。1026例瘢痕子宮足月產(chǎn)婦中行剖宮產(chǎn)601例（58.58%）。陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量分別是（134.80±16.54） mL 和（450.60±44.82）mL，二者比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后住院天數(shù)分別是（3.05±0.93）d和（8.12±1.47）d，二者比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；二者的新生兒評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結(jié)果說明瘢痕子宮足月產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)是可行且相對安全的。

表1 陰道分娩和剖宮產(chǎn)的指標比較

綜上所述，醫(yī)護人員針對瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦選擇分娩方式時，應該通過全面的產(chǎn)檢，結(jié)合產(chǎn)婦的過往分娩情況，進行多因素、綜合考慮，確定該產(chǎn)婦是否符合陰道試產(chǎn)，最后在孕產(chǎn)婦及家屬的同意下，符合條件的產(chǎn)婦應優(yōu)先選擇陰道試產(chǎn)分娩方式。在陰道試產(chǎn)過程中，醫(yī)護人員必須實行專人看護，持續(xù)監(jiān)護胎心，根據(jù)產(chǎn)婦情況必要時采取陰道助產(chǎn)，若發(fā)生異常情況應立即搶救或轉(zhuǎn)入行剖宮產(chǎn)。此外，醫(yī)護人員還應該加強對產(chǎn)婦及家屬進行健康宣教，增強瘢痕子宮產(chǎn)婦的自信心，解除其對陰道分娩的恐懼心理，從而增加符合條件產(chǎn)婦愿意嘗試陰道試產(chǎn)，進而有效降低瘢痕子宮足月產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。

[1]Robson SJ,Tan WS,Adeyemi A,et al.Estimating the rate of cesarean section by maternal request: anonymous survey of obstetricians in Australia[J].Birth,2009,36(3): 208-212.

[2]蘇秀峰.瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式探討[J].實用醫(yī)技雜志,2012,19(1): 55-56.

[3]陳廉,張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式的選擇[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志, 2010,26(8): 594-596.

[4]范文慧.瘢痕子宮足月妊娠分娩結(jié)局及相關(guān)因素分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,34(5): 23-24.

[5]田未英.瘢痕子宮足月妊娠的分娩方式探討[J].山西醫(yī)藥雜志, 2013,42(10): 1180-1181.

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1671-8194（2015）02-0148-02