巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)的視力療效及其影響因素分析

符黃德黃海能鄧元央黃華東覃成箭李傳玉羅起勝*

右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科百色533000

【摘要】目的探討巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)切除后的視力療效及影響因素。方法回顧性分析23例巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者的臨床資料，以單眼作為研究單位，對患者就診的臨床特點、腫瘤特點、手術(shù)切除程度、手術(shù)入路等進行單因素分析。結(jié)果本組共23例46只眼，均采取開顱顯微手術(shù)切除，術(shù)后視力有效32只眼(69.6%)，無效14只眼(30.4%)。對單眼視力預(yù)后有影響的單因素有：術(shù)前視力下降的程度及持續(xù)時間、腫瘤與視神經(jīng)和鄰近血管的關(guān)系。單眼術(shù)前視力>0.1，同時視力損害持續(xù)時間<12個月或腫瘤與視神經(jīng)、鄰近血管關(guān)系不緊密的患者術(shù)后視力預(yù)后較好。結(jié)論影響巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后視力療效的因素有術(shù)前視力下降的程度及持續(xù)時間、腫瘤與視神經(jīng)和鄰近血管的關(guān)系。盡早就診和手術(shù)治療能改善視力預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤；手術(shù)；療效

【中圖分類號】R739.45

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～10%[1-2]，Rossana[3]按體積大小將鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤分為小型(直徑<2 cm)、中型(2 cm≤直徑<4 cm)和巨大型(直徑≥4 cm)三種。巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤常出現(xiàn)視力或視野損害癥狀，而鞍區(qū)的神經(jīng)、血管較密集，給手術(shù)治療帶來較大難度，如何提高巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者視力療效是神經(jīng)外科醫(yī)師努力追求的目標和方向。目前，應(yīng)用顯微外科技術(shù)切除顱腦腫瘤已取得良好效果[4]，但對巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后視力療效相關(guān)因素的研究較少。我科2007-01—2012-08共收治23例巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者，均行顯微外科手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共23例46只眼，男6，女17，男：女=1:2.83；平均年齡50.4歲(38～66)歲；平均病程26.2個月(20 d～96個月)；視覺障礙持續(xù)時間平均21.6個月(20 d～96個月)，術(shù)后住院時間平均13.8 d(7～22 d)。

1.2影像學資料術(shù)前均行頭顱MRI檢查，平掃T1WI多呈低信號或等信號，T2WI均為高信號，Gd-DTPA增強掃描多呈均勻強化信號；腫瘤直徑4.0～6.0 cm，平均4.7 cm。

1.3手術(shù)治療所有病人均在氣管插管全麻下行開顱顯微手術(shù)切除，入路的選擇主要根據(jù)腫瘤的大小及其生長方向、影像學所見以及視力損害程度，一般選擇從有視力或視野損害及損害嚴重的一側(cè)開顱，腫瘤位于中線者從非優(yōu)勢半球一側(cè)開顱，其中翼點入路10例，改良翼點入路7例，單側(cè)額下入路6例。

1.4視力療效評價方法采用國際標準近距離視力表和Goldmann視野計作為檢查工具對視力療效進行評價，根據(jù)德國視力損害評分表[1]，分別對23例病人手術(shù)前后視力和視野的損害情況進行評分，再取兩者之和作為視力損害評分，作為視力的評價。根據(jù)術(shù)前與術(shù)后的評分差(d)將雙眼視力總體療效分成3個等級：d<0為加重，d>0為好轉(zhuǎn)，d=0為無改變。將本組患者單眼手術(shù)前后視力(V)分為5組：V<0.05、0.05≤V<0.1、0.1≤V<0.3、0.3≤V<0.8和V≥0.8。

1.5統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)均運用SPSSl6.0統(tǒng)計軟件進行分析。按腦膜瘤手術(shù)切除程度的Ⅱ～V級分為3組，按手術(shù)的入路分為2～3組，各組間根據(jù)術(shù)后視力好轉(zhuǎn)、不變和加重三種療效分別進行Kruskal-Wallis H 檢驗和Wilcoxon秩和檢驗(檢驗水準α=0.05)；把單眼術(shù)后視力療效分為有效和無效，應(yīng)用卡方檢驗或Fisher確切概率法(檢驗水準α=0.05)進行單因素分析。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)前術(shù)后視力損害評分比較術(shù)后視力好轉(zhuǎn)15例(65.2%)，不變3例(13.1%)，加重5例(21.7%)；患者術(shù)前術(shù)后雙眼視力損害評分分別為70.26±10.68和60.96±16.50，對視力損害評分進行兩相關(guān)樣本比較的秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.730，P=0.000<0.05)。

2.2單眼術(shù)前視力與術(shù)后療效比較術(shù)前視力V<0.1的20只眼中術(shù)后視力有效10只，無效10只；而術(shù)前視力V≥0.1的26只眼中術(shù)后視力有效22只，無效僅4只；差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.398，P=0.011)。說明術(shù)前視力V≥0.1的患者術(shù)后視力療效較術(shù)前視力V<0.1的患者好。見表1。

表1　手術(shù)前后單眼(46只)視力(V)分布　[ n(%)]

2.3手術(shù)切除程度與術(shù)后視力療效比較由表2可見，雙向等級資料的Spearman 秩相關(guān)檢驗，各組比較差異無統(tǒng)計學意義(rs=-0.037，P=0.805>0.05)，說明單眼術(shù)后視力療效與腫瘤切除程度不相關(guān)。

表2　手術(shù)切除程度與術(shù)后視力療效比較　( n)

2.4手術(shù)入路與術(shù)后視力療效比較由表3可見，翼點入路、改良翼點入路和單側(cè)額下入路三種手術(shù)入路術(shù)后視力療效比較差異無統(tǒng)計學意義(Kruskal-Wallis 檢驗，H=4.730，P=0.094>0.05)，說明單眼術(shù)后視力療效與腫手術(shù)入路無關(guān)。

表3　手術(shù)入路與術(shù)后視力療效比較　( n)

2.5其他因素與術(shù)后視力療效比較由表5可以看出，術(shù)前視力損害持續(xù)時間≤12個月與>12個月比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009<0.05)；術(shù)前腫瘤與視神經(jīng)的關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021<0.05)；術(shù)前腫瘤與鄰近血管的關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.046<0.05)。說明單眼術(shù)后視力療效與以上三種因素有關(guān)。

表5　影響術(shù)后視力療效的其他相關(guān)因素分析　( n)

3討論

3.1手術(shù)療效鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤病人中，80%～96%以進行性的視力障礙為主要表現(xiàn)，術(shù)后視力改善占19%～91%，惡化3%～39%[1]，而對于巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)療效尚少有報道。本研究中選取單眼作為研究對象，是由于該部位腫瘤的生長和視力的損害并不對稱，腫瘤對周圍結(jié)構(gòu)的影響也不同。本文結(jié)果經(jīng)兩相關(guān)樣本比較,差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.730,P=0.000<0.05)，認為大多數(shù)患者術(shù)后的視力好轉(zhuǎn)。

3.2可能影響視力預(yù)后的相關(guān)因素

3.2.1患者自身因素的影響：有人認為視力預(yù)后與年齡有關(guān)[5]，原因考慮與老年人基礎(chǔ)疾病多，對手術(shù)的耐受力下降等因素相關(guān)；也有人認為視力預(yù)后與年齡無關(guān)[6]。本組將研究對象分為≤50歲和>50歲2組，組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.216>0.05)。目前大多數(shù)學者均認可術(shù)前視力障礙持續(xù)時間對視力預(yù)后有影響[5,7]。研究顯示[8-9]，術(shù)前視力<0.05的患者術(shù)后視力恢復(fù)情況明顯差，術(shù)前視力障礙持續(xù)1 a以上者視力預(yù)后差。本組數(shù)據(jù)為術(shù)前視力<0.1(P=0.011)、視力障礙持續(xù)時間>12個月(P=0.009)者術(shù)后視力恢復(fù)差，與以上研究結(jié)果相仿。

3.2.2腫瘤特點的影響：腫瘤大小是否對手術(shù)的視力預(yù)后有影響，文獻的報道不盡相同，部分認為腫瘤較大視力預(yù)后較差[7,9]，部分認為腫瘤大小對視力預(yù)后無影響[5,10]。有人指出，腫瘤的生長方向和長入視神經(jīng)管與否對視力預(yù)后有影響。Romani[3]經(jīng)眶上外側(cè)入路切除所有大小鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，將腫瘤質(zhì)地、大小、與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系等作為分析預(yù)后的因素。

本組研究直徑≥4 cm的巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，因此未將把腫瘤大小作為可能影響視力預(yù)后的單因素進行分析，而是對腫瘤的質(zhì)地和血供分別進行分析，結(jié)果P值分別為0.720和0.112，尚不能認為視力預(yù)后受以上兩種因素影響。

3.2.3 腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的影響：Goel等[7]提出腫瘤包繞大腦前動脈者視力預(yù)后較差，Margalit等[9]提出腫瘤包繞視神經(jīng)者視力預(yù)后較差。因腫瘤與神經(jīng)或血管粘連包繞不易分離，術(shù)中易損傷視神經(jīng)或視交叉及其供血血管，以致術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。為避免以上情況的發(fā)生，有時只能做到次全切除。本組腫瘤與視神經(jīng)的關(guān)系緊密與否對術(shù)后視力的預(yù)后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腫瘤將周圍血管推移與將其粘連或包繞相比較，視力預(yù)后差異有統(tǒng)計學意義(P=0.046<0.05)。因此，腫瘤與視神經(jīng)和鄰近血管的關(guān)系也是影響視力預(yù)后的因素，這可能與術(shù)中分離腫瘤與血管之間的粘連或包繞時會損傷視神經(jīng)或視交叉的供血血管有關(guān)，術(shù)中如何避免此種損傷成為研究的焦點和難點。

3.2.4外在干預(yù)因素的影響：目前，手術(shù)切除仍是對鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤進行干預(yù)的主要手段，Park[11]研究指出，手術(shù)對鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤長期視力預(yù)后有巨大影響。

3.2.4.1手術(shù)切除程度：由于腫瘤大小不等，腫瘤的生長方向及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系不同，因此手術(shù)切除的程度也不盡相同。相關(guān)文獻報道[1-2,7]，次全切除的程度從8%～33%不等。田作軍等[6]研究顯示，視力的預(yù)后與手術(shù)切除的Simpson級別呈負相關(guān)，Pamir[10]也指出，手術(shù)切除程度越高，視力預(yù)后越好；但這并不說明腫瘤切除的越徹底，視力就恢復(fù)得越好。因為視力的恢復(fù)還與視神經(jīng)的損害程度等諸多因素有關(guān)。

3.2.4.2手術(shù)入路：Nakamura[1]對雙側(cè)額下人路、翼點入路和額外側(cè)人路三種手術(shù)入路進行比較，結(jié)果認為額外側(cè)人路較其他兩種能更好的改善術(shù)后的視力；de Divitiis等[12]對比經(jīng)顱和擴大經(jīng)鼻蝶竇兩種入路對視力療效的差異，結(jié)果顯示后者有更高是好轉(zhuǎn)率和更少的并發(fā)癥，但對入選該入路病人的要求較高。0tani[13]則主張經(jīng)額下-翼點聯(lián)合人路，在硬膜外切除前床突對視神經(jīng)減壓，通過磨開視神經(jīng)管頂部來改善術(shù)后視力；而目前國際上對侵及視神經(jīng)管的腫瘤處理意見不一[5,14]。筆者認為，手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)具體情況選擇，以達到最好的顯露和利于熟練操作為準。許多巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤難以做到全切，只能在保護視神經(jīng)和視交叉及其血供以及周圍重要血管或結(jié)構(gòu)不受損傷的前提下，盡可能將腫瘤切除。

綜上所述，手術(shù)治療是巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的有效治療手段，影響巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后視力療效的因素有術(shù)前視力下降的程度及持續(xù)時間、腫瘤與視神經(jīng)和鄰近血管的關(guān)系。

4參考文獻

[1]Nakamura M,Roser F,Struck M,et al.Tuberculum sellae meningiomas:clinical outcome considering different surgical approaches[J].Neurosurgery,2006,59(5):1 019-1 029.

[2]Solero CL,Giombini S,Morello G.Suprasellar and olfactory meningiomas.Report on a series of 153 personal cases[J].Acta neurochirurgica,1983,67(3-4):181-194.

[3]Romani R,Laakso A,Kangasniemi M,et al.Lateral supraorbital approach applied to tuberculum sellae meningiomas:experience with 52 consecutive patients[J].Neurosurgery,2012,70(6):1 504-1 519.

[4]郭英,李文勝,蔡梅欽,等.全神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體腺瘤 72 例臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):364-366.

[5]Schick U,Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas:involvement of the optic canal and visual outcome[J].Journal of Neurology,Neurosurgery & Psychiatry,2005,76(7):977-983.

[6]田作軍,林佳平,吳新建,等.影響經(jīng)手術(shù)治療鞍區(qū)腦膜瘤視力預(yù)后的因素[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2005,31(2):122-126.

[7]Goel A,Muzumdar D,Desai KI.Tuberculum sellae meningioma:a report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients[J].Neurosurgery,2002,51(6):1 358-1 364.

[8]Arai H,Sato K,Okuda O,et al.Transcranial transsphenoidal approach for tuberculum sellae meningiomas[J].Acta Neurochirurgica,2000,142(7):751-757.

[9]Margalit NS,Lesser JB,Moche J,et al.Meningiomas involving the optic nerve:technical aspects and outcomes for a series of 50 patients[J].Neurosurgery,2003,53(3):523-533.

[10]Pamir MN,Zduman K,Belirgen M,et al.Outcome determinants of pterional surgery for tuberculum sellae meningiomas[J].Acta Neurochirurgica,2005,147(11):1 121-1 130.

[11]Park CK,Jung HW,Yang SY,et al.Surgically treated tuberculum sellae and diaphragm sellae meningiomas:the importance of short-term visual outcome[J].Neurosurgery,2006,59(2):238-243.

[12]de Divitiis E,Esposito F,Cappabianca P,et al.Tuberculum sellae meningiomas:high route or low route A series of 51 consecutive cases[J].Neurosurgery,2008,62(3):556-563.

[13]Otani N,Muroi C,Yano H,et al.Surgical management of tuberculum sellae meningioma:role of selective extradural anterior clinoidectomy[J].British Journal of Neurosurgery,2006,20(3):129-138.

[14]沈建康,趙衛(wèi)國,卞留貫,等.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)入路和技巧[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(9):646-649.

(收稿2014-09-24)