圍術(shù)期血清鈉離子水平對重型顱腦損傷患者病情及預(yù)后的影響

陳忠

四川達(dá)州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科達(dá)州635000

【摘要】目的研究重型顱腦損傷患者血鈉紊亂的情況以及血鈉在重型顱腦損傷病情及預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法以我院98例重型顱腦損傷患者為研究對象，結(jié)合患者GCS評分觀察其血鈉檢測情況，并研究患者預(yù)后與血鈉紊亂的關(guān)系。結(jié)果重型組與特重型組血鈉紊亂發(fā)生率、低鈉血癥發(fā)生率以及高鈉血癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均以特重型組發(fā)生率較高；2組低鈉血癥以及高鈉血癥血鈉平均血清水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低鈉血癥以特重型組血鈉平均水平較低，高鈉血癥以特重型組血鈉平均水平較高。2組總病死率、低鈉血癥病死率及高鈉血癥病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均以特重型組發(fā)生率較高；血鈉正常顱腦損傷患者病死率11.1%，低鈉血癥顱腦損傷患者病死率32.0%，高鈉血癥顱腦損傷患者病死率48.6%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以高鈉血癥顱腦損傷患者病死率較高。結(jié)論血鈉代謝紊亂程度可反映重型顱腦損傷患者病情的嚴(yán)重性并與患者預(yù)后關(guān)系密切，血鈉紊亂程度越高往往預(yù)示著患者預(yù)后越差。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；低鈉血癥；高鈉血癥；預(yù)后

【中圖分類號】R651.1+5

The effect of perioperative serum sodium levels on the condition and prognosis in severe craniocerebral injury patients

ChenZhong

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofDazhou,Dazhou635000,China

Abstract【】 ObjectiveTo study state of serum sodium disturbance and the clinical application value of serum sodium levels in condition and prognosis assessment in severe craniocerebral injury patients.Methods98 cases with severe craniocerebral injury in our hospital were selected as the research objects, we detected the serum sodium levels combination with the GCS scores and studied the relationship between the prognosis and serum sodium disorders.ResultsThe incidence rates of serum sodium disorder, hyponatremia and hypernatremia disclosed statistical differences between severe group and particularly severe group (P<0.05) with higher incidence in particularly severe group. Serum sodium levels also had statistically significant difference in two groups with hyponatremia and hypernatremia (P<0.05), patients with hyponatremia had lower serum sodium level and hypernatremia had higher serum sodium level in particularly severe group; The total mortality, hyponatremia mortality and hypernatremia mortality in particularly severe group were significantly higher than that in severe group (P<0.05). The mortality of craniocerebral injury patients with normal serum sodium level, with hyponatremia and with hypernatremia were 11.1%, 32% and 48.6%, and there was significant difference in three above-mentioned different levels of serum sodium (P<0.05), and patients with hypernatremia had the higher mortality.ConclusionThe degree of blood sodium disorders can reflect the severity of severe craniocerebral injury and close relationship with prognosis, the higher level the blood sodium disorder has, the poorer prognosis it predicted.

【Key words】Severe craniocerebral injury; Hyponatremia; Hypernatremia; Prognosis

顱腦損傷在外科創(chuàng)傷性疾病中較為常見，也是臨床常見的急危重癥之一，重型顱腦損傷(STBI)病死率高達(dá)35%～60%[1]，患者多伴電解質(zhì)紊亂，尤其鈉代謝的紊亂對臨床治療以及預(yù)后產(chǎn)生較大影響。本研究回顧性分析98例重型顱腦損傷患者臨床資料，旨在研究重型顱腦損傷患者血鈉紊亂的情況以及血鈉在重型顱腦損傷病情及預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1對象與方法

1.1一般資料98例重型顱腦損傷患者來源于2011-01—2014-01我院腦外科及神經(jīng)內(nèi)科住院患者，男62例，女36例；年齡19～47歲，平均(36.4±8.7)歲；其中腦干損傷23例，硬膜外血腫20例，彌漫性腦挫裂傷18例，混合血腫13例，硬膜下血腫12例，腦內(nèi)血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例；受傷原因包括：車禍傷46例，鈍器傷24例墜落傷16例，其他12例。排除近期接受利尿治療患者及大量失血患者。

1.2研究方法研究對象格拉斯哥昏迷評分(GCS)均≤8分，并根據(jù)GCS評分將研究對象分為重型組(5分≤GCS≤8分)62例，特重型組(3分150 mmol/L， 低鈉血癥：鈉<130 mmol/L。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查所有研究對象入院當(dāng)天進(jìn)行3次生化檢測，取靜脈血5 mL置于促凝管，3 000 r/min離心分離血清進(jìn)行血鈉檢測，取3次血鈉檢測的平均值。鈉測定采用離子選擇電極法，全自動(dòng)生化分析儀為奧林帕斯AU5400型，試劑采用寧波美康生物有限公司產(chǎn)品。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用改良t檢驗(yàn)(t，檢驗(yàn))分析比較，構(gòu)成比、比率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組血清鈉紊亂情況比較重型組與特重型組血鈉紊亂發(fā)生率、低鈉血癥發(fā)生率以及高鈉血癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均以特重型組發(fā)生率較高；2組低鈉血癥以及高鈉血癥血鈉平均血清水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低鈉血癥以特重型組血鈉平均水平較低，高鈉血癥以特重型組血鈉平均水平較高。見表1。

2.22組各型血鈉紊亂病死率比較重型組、特重型組總病死率、低鈉血癥病死率及高鈉血癥病死率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，均以特重型組發(fā)生率較高；三種不同鈉離子水平顱腦損傷患者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.13，P=0.002)，以高鈉血癥顱腦損傷患者病死率較高。見表2。

表2　2組各型血鈉紊亂病死率比較　[ n(%)]

3討論

重型顱腦損傷為GCS評分3～8分、昏迷時(shí)間>6 h顱腦損傷患者[2]，病情危重，常伴全身性多發(fā)損傷以及水、電解質(zhì)代謝的紊亂，其中以血鈉紊亂尤為常見，對其電解質(zhì)平衡打破后的正確判斷及處理方式與患者生命安危密切相關(guān)，血鈉紊亂嚴(yán)重程度也可反映重型顱腦損傷病情的危重度并對患者預(yù)后的評估提供重要的依據(jù)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

重型顱腦損傷患者影響血鈉的因素眾多，中樞性調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)以及血腦屏障的損傷、異常水、電解質(zhì)丟失如嘔吐、腦脊液引流以及臨床脫水、利尿、激素等藥物的使用均會(huì)對血鈉代謝產(chǎn)生較大的影響[3-4]，而電解質(zhì)的紊亂可產(chǎn)生一系列病理生理變化以致病情惡化甚至死亡。重型顱腦損傷常見電解質(zhì)紊亂包括低鈉血癥與高鈉血癥，本文重型組血鈉紊亂發(fā)生率為50.0%，包括低鈉血癥19.4%與高鈉血癥30.6%，而特重型組血鈉紊亂發(fā)生率為86.1%，低鈉血癥(36.1%)和高鈉血癥(50.0%)均高于重型組，同時(shí)各種類型血鈉紊亂的血清鈉濃度水平的異常程度與重型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常見的中樞性低鈉血癥包括抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)及腦鹽耗損綜合征(CSWS)[5]，前者為下丘腦-神經(jīng)垂體功能紊亂，神經(jīng)垂體出現(xiàn)與滲透壓無關(guān)的持續(xù)分泌抗利尿激素，水重吸收增加導(dǎo)致水潴留，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，限水治療較為有效[6]；后者為于顱腦病變基礎(chǔ)上鈉丟失增多，血容量也隨之減少。研究認(rèn)為[7]，其與促尿鈉排泄激素諸如心鈉素、C型利鈉肽、腦促尿鈉排泄肽的分泌增多有關(guān)。多尿?yàn)槟蜮c排泄增多重要原因，而交感神經(jīng)的持續(xù)興奮導(dǎo)致的腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加也是尿鈉排泄增多、血容量降低的重要原因，補(bǔ)液、補(bǔ)鈉對后者較為重要[8]。高鈉血癥形成因素包括腦損傷因素及醫(yī)源性因素[9]，下丘腦前部渴覺中樞及滲透壓感受器受損可導(dǎo)致渴覺喪失及抗利尿激素的嚴(yán)重缺乏，患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥，而應(yīng)激因素致腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮分泌增多，保鈉作用增強(qiáng)[10]。醫(yī)源性因素主要與治療過程中針對患者顱內(nèi)高壓而大量使用的高滲脫水劑以及大量的糖皮質(zhì)激素有關(guān)[11]。

鈉作為機(jī)體滲透壓的重要維系物質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響極為敏感，血鈉代謝的紊亂會(huì)進(jìn)一步加重重型顱腦損傷患者的病情，高鈉血癥可導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞脫水收縮，其中尤以中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害最為嚴(yán)重，神經(jīng)元脫水膜電位改變致使神經(jīng)功能紊亂，重者可牽拉、破壞橋接靜脈誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，進(jìn)一步加重腦損傷[12]。本文結(jié)果顯示：重型以及特重型顱腦損傷均以合并高鈉血癥患者病死率較高，而臨床觀察尤其以合并中樞性尿崩癥患者預(yù)后不良可能性較大，與國外研究相符[13]。重型與特重型顱腦損傷患者比較，各種類型鈉代謝紊亂顱腦損傷患者病死率均以特重型較高，血鈉正常重型與特重型顱腦損傷患者病死率則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血鈉與重型顱腦損傷患者預(yù)后相關(guān)，重型顱腦損傷血鈉紊亂程度越高預(yù)示患者預(yù)后越差。

綜上所述，血鈉代謝紊亂在重型顱腦損傷中較為常見，其紊亂程度可反映病者病情的嚴(yán)重性并與患者預(yù)后密切相關(guān)，血鈉紊亂程度越高往往預(yù)示患者預(yù)后越差，臨床應(yīng)重視患者血鈉的監(jiān)測、了解病情變化以采取相應(yīng)的治療措施。

4參考文獻(xiàn)

[1]張毅,柯尊華,柏魯寧,等.重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的危險(xiǎn)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(9):1 158-1 162.

[2]陳軍,朱志峰,羅成.創(chuàng)傷性顱腦損傷后血鈉紊亂的危險(xiǎn)因素與預(yù)后[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(3):211-213.

[3]騰靈方,邵波.重型顱腦損傷后高鈉血癥與預(yù)后關(guān)系分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(5)：353-356.

[4]何祎.急性重癥腦外傷發(fā)生高血鈉的危險(xiǎn)因素及預(yù)后關(guān)系[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2002,4(3):211-212.

[5]趙鋼劍.重型顱腦損傷后并發(fā)中樞性低鈉血癥臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(35):41-43.

[6]黃紹寬,袁邦清,蘇同剛,等.顱腦損傷并低鈉血癥的診斷與治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,9(1):548-549.

[7]李志華,靳懷明.顱腦損傷后中樞性低鈉血癥臨床診治分析[J].河南外科學(xué)雜志,2012,2(2):50-51.

[8]趙峻波,姬馨彤,趙偉,等.血清電解質(zhì)紊亂對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(9):127-129.

[9]張萬義,賀光林.高鈉血癥與重型顱腦損傷患者預(yù)后關(guān)系分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,36(2):148-150.

[10]肖葵.重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥及其護(hù)理對策[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(8):372-374.

[11]陳軍,朱志峰,羅成.創(chuàng)傷性顱腦損傷后血鈉紊亂的危險(xiǎn)因素與預(yù)后[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2014,11(3):211-213.

[12]王德勇,高山,石祥飛.重型顱腦損傷患者血鈉水平的變化及與預(yù)后關(guān)系的探討[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10(4):205-206.

[13]Cerdà-Esteve M,Cuadrado-Godia E,Chillaron JJ,et al.Cerebral salt wasting syndrome:review [J].Eur J Intern Med,2008,19(4): 249-254.

(收稿2014-10-28)