全憑靜脈和靜吸復(fù)合麻醉在超高場(chǎng)強(qiáng)核磁共振神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉效果比較

譚明

湖北恩施州州中心醫(yī)院麻醉科恩施445000

【摘要】目的觀察和對(duì)比全憑靜脈和靜吸復(fù)合麻醉在應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)(3.0 T)核磁共振(MR)的神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉效果和安全性。方法選取60例行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為B組和T組各30例。B組給予靜吸復(fù)合麻醉，T組給予全憑靜脈麻醉。對(duì)2組在手術(shù)開始前(T1)、首次MR掃描前(T2)、末次MR掃描后(T3)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較；對(duì)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中接受超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間、術(shù)中失血量和MR成像滿意度進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果各測(cè)量時(shí)點(diǎn)的SP、DP、HR、CVP等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的組間差異和組內(nèi)差異均無顯著性(P>0.05)；2組術(shù)中接受超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間、MR質(zhì)量滿意度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的差異均無顯著性(P>0.05)。結(jié)論在應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)MR的神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉均具有較高的安全性，可達(dá)到較好麻醉效果、保證成像質(zhì)量，兩種方式均不會(huì)增加術(shù)中應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間，對(duì)于手術(shù)過程無顯著的不良影響。

【關(guān)鍵詞】麻醉；術(shù)中磁共振；神經(jīng)外科

【中圖分類號(hào)】R614.1

通訊作者：程慶璋，E-mail:gq821017@sina.com

目前，神經(jīng)外科已經(jīng)發(fā)展到了精確定位、最小限度創(chuàng)傷的“微侵襲”階段，功能性核磁共振(fMRI)、術(shù)中核磁共振(iMRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)(IONM)等一系列新技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展在神經(jīng)外科手術(shù)中實(shí)現(xiàn)了有效指導(dǎo)判斷病灶范圍和針對(duì)神經(jīng)功能的功能定位[1]，iMRI技術(shù)能夠使神經(jīng)外科手術(shù)的病灶定位更加準(zhǔn)確，從而達(dá)到完全切除腫瘤、保護(hù)術(shù)后神經(jīng)功能的目的，是神經(jīng)外科手術(shù)中重要的輔助技術(shù)，近年來，超高場(chǎng)強(qiáng)(3.0 T)iMRI技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，也對(duì)手術(shù)的麻醉方式和圍麻期管理提出了特殊要求，本研究針對(duì)全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對(duì)于應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI的神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉效果和安全性進(jìn)行觀察和比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-12—2013-12我院收治的60例擇期行開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，年齡23～61歲，平均(41.5±9.7)歲；男34例，女26例；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除術(shù)前合并有感覺、運(yùn)動(dòng)和語言功能障礙的患者。利用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患者分為全憑靜脈組(T組)和靜吸復(fù)合組(B組)，每組各30例。T組男18例，女12例；平均年齡(40.8±8.9)歲。B組男16例，女14例；平均年齡(42.5±8.7)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法2組均應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀對(duì)其收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開放靜脈通過右頸內(nèi)靜脈監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，術(shù)中應(yīng)用MR掃描進(jìn)行輔助定位。B組應(yīng)用咪唑安定(劑量為0.03 mg/kg)、異丙酚(劑量為1.5～2.5 mg/kg)、芬太尼(劑量為3 μg/kg)、琥珀酰膽堿(劑量為1.5 mg/kg)靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管后應(yīng)用七氟醚(濃度為2%～3%)吸入和芬太尼(劑量為1 μg/(kg·h))、順式阿曲庫銨(劑量為0.05 mg/(kg·h))間斷靜脈注射進(jìn)行麻醉維持。T組采用咪唑安定(劑量為0.03 mg/kg)、丙泊酚(TCI靶濃度為4 μg/mL)、芬太尼(劑量為3 μg/kg)、琥珀酰膽堿(劑量為1.5 mg/kg)靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管后應(yīng)用丙泊酚(TCI靶濃度為3.5～4.5 μg/mL)和瑞芬太尼(劑量0.05～0.08 μg/(kg·h))靜脈泵注進(jìn)行麻醉維持。2組均于氣管插管后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg，呼吸頻率設(shè)定為10～12次/min，氧流量設(shè)定為2 L/min，呼吸末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)2組在手術(shù)開始前(T1)、首次MR掃描前(T2)、末次MR掃描后(T3)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的SP、DP、HR、CVP等監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較；對(duì)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中接受超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間、術(shù)中失血量和MR成像滿意度進(jìn)行觀察和比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，2組均數(shù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，各時(shí)點(diǎn)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各測(cè)量時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析結(jié)果顯示，各測(cè)量時(shí)點(diǎn)的SP、DP、HR、CVP等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的組間和組內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組磁共振掃描情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較2組的術(shù)中接受超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間、MR成像質(zhì)量滿意度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　各測(cè)量時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較　( ± s)

表1　各測(cè)量時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較　( ± s)

指標(biāo)T組(n=30)B組(n=30)T1T2T3T4T1T2T3T4SP(mmHg)124.61±8.35117.84±6.89108.35±6.17123.56±6.64123.91±8.44122.94±6.92111.36±6.21120.48±6.71DP(mmHg)70.61±5.5770.16±6.0359.75±5.8664.34±5.3868.77±5.6367.48±6.4158.32±5.7863.68±4.97HR(次/min)68.26±6.8473.97±6.1879.88±7.0589.59±6.2167.74±6.9273.51±6.2882.05±7.4491.23±6.68CVP(mmHg)5.42±1.518.34±1.257.02±1.386.43±1.445.06±1.588.07±1.416.79±1.526.11±1.47

表2　2組磁共振掃描情況、手術(shù)時(shí)間、

術(shù)中出血量的比較　( ± s)

表2　2組磁共振掃描情況、手術(shù)時(shí)間、

組別超高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描次數(shù)超高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描時(shí)間(min)磁共振成像質(zhì)量滿意度手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(mL)T組1.57±0.7238.61±8.6330(100.0)7.65±1.19392.6±90.1B組1.63±0.8137.28±9.0530(100.0)7.68±1.21378.4±87.5

3討論

核磁共振成像(MRI)技術(shù)是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)共振產(chǎn)生信號(hào)經(jīng)重建成像的一種成像技術(shù)，哈佛大學(xué)的Purcell和斯坦福大學(xué)的Bloch因發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象而獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，這一發(fā)現(xiàn)使磁共振原理不再局限于物理學(xué)和化學(xué)領(lǐng)域，而在臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域得了廣泛應(yīng)用。近年來，MR技術(shù)發(fā)展十分迅速，檢測(cè)手術(shù)日臻成熟，MR技術(shù)的應(yīng)用是從低場(chǎng)強(qiáng)(<0.5 T)開始的，低場(chǎng)強(qiáng)MR能夠在腦梗死等腦部組織損傷發(fā)生的早期發(fā)現(xiàn)并診斷疾病，有助于在短時(shí)間內(nèi)采取干預(yù)措施、減輕腦組織的損傷，從而促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等有益神經(jīng)因子的表達(dá)，從而達(dá)到改善治療效果、降低病死率的目的[2]。在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱腦外傷的診斷中，低場(chǎng)強(qiáng)MR也具有較高的應(yīng)用價(jià)值，雖然CT仍然是目前首選的檢查方法，但當(dāng)出血量很少時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用CT確診十分困難，此時(shí)低場(chǎng)強(qiáng)MR技術(shù)可充分顯示出其優(yōu)越性[3]。隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展，高場(chǎng)強(qiáng)(1.5 T)和超高場(chǎng)強(qiáng)MR的應(yīng)用越來越廣泛，與低場(chǎng)強(qiáng)MR相比，高場(chǎng)強(qiáng)和超高場(chǎng)強(qiáng)MR可提供更高的分辨率、信噪比及更薄層的掃描厚度，能夠更清晰地顯示手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，而且已由大體成像向分子成像的方向發(fā)展，并呈現(xiàn)出了定量化研究的趨勢(shì)[4]。

高場(chǎng)強(qiáng)和超高場(chǎng)強(qiáng)MR技術(shù)在眾多神經(jīng)外科疾病的診治中發(fā)揮著重要的作用。在急性硬膜下血腫的診斷中，高場(chǎng)強(qiáng)MR具有CT掃描不具備的優(yōu)勢(shì)，其敏感度較高，而且隨著血腫塊厚度的減少，高場(chǎng)強(qiáng)MR和CT掃描的敏感度差異也越來越大[5]。高場(chǎng)強(qiáng)MR在評(píng)估重型創(chuàng)傷性腦損傷患者病情方面也具有積極意義，特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR彌散張量成像能夠準(zhǔn)確地反映患者的腦組織損傷情況，對(duì)于微小病灶的檢出率高于普遍的高場(chǎng)強(qiáng)MR，患者的各向異性分?jǐn)?shù)(FA值)與其格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)之間成正相關(guān)關(guān)系，可作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況的輔助指標(biāo)[6-7]。超高場(chǎng)強(qiáng)MR在顳葉癲癇的診斷和定側(cè)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，患者的超高場(chǎng)強(qiáng)MR振波譜指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)顯著的異常，而且患側(cè)和健側(cè)的指標(biāo)存在著顯著的差異[8]，超高場(chǎng)強(qiáng)MR擴(kuò)散張量成像對(duì)老年腦白質(zhì)疏松癥等也具有較高的應(yīng)用價(jià)值，隨著患者腦室周圍高信號(hào)分型級(jí)別的升高，其平均擴(kuò)散系數(shù)(ADC)會(huì)逐漸升高，而FA值會(huì)逐漸降低，病灶在側(cè)腦室前角、后角周圍白質(zhì)區(qū)和半卵圓中心區(qū)的ADC值逐漸升高，F(xiàn)A值則逐漸降低，超高場(chǎng)強(qiáng)MR擴(kuò)散張量成像檢查可輔助臨床對(duì)老年腦白質(zhì)疏松癥進(jìn)行定性、定量診斷[9]。

超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI是一項(xiàng)重要的神經(jīng)外科手術(shù)輔助技術(shù)，將超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI與磁共振灌注成像、磁共振波譜分析、彌散張量成像、血氧水平依賴成像等多模態(tài)影像檢測(cè)進(jìn)行結(jié)合，可對(duì)大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)的病灶做出明確的診斷，通過術(shù)中影像證實(shí)靶點(diǎn)均可實(shí)現(xiàn)術(shù)前計(jì)劃，能夠達(dá)到提高手術(shù)成功率、降低致殘率、減少并發(fā)癥的目的[10]。在腦膠質(zhì)瘤等顱內(nèi)腫瘤的切除手術(shù)中，超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI得到了廣泛的應(yīng)用，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腫瘤病灶的準(zhǔn)確定位，而且應(yīng)用MR波譜檢測(cè)還能反映腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞中乳酸、肌酸、琥珀酸、N-乙酰天門冬氨酸、膽堿復(fù)合物、甘氨酸、肌醇等水溶性代謝物的情況，可掌握腫瘤病灶區(qū)細(xì)胞的生理、病理狀態(tài)[11]。在提高診斷定位效果的同時(shí)，超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI的應(yīng)用也對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理提出了新的要求，超高場(chǎng)強(qiáng)的MR掃描會(huì)對(duì)患者的術(shù)中狀態(tài)產(chǎn)生一定的影響，甚至影響到麻醉和手術(shù)的開展，有研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI的手術(shù)中，患者在末次掃描結(jié)束時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫會(huì)顯著高于麻醉誘導(dǎo)時(shí)的體溫，而且接受3次掃描的患者在上述時(shí)點(diǎn)的體溫會(huì)顯著高于接受1次或2次掃描的患者[12]。靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉是主要的兩種全麻方法，全憑靜脈麻醉一般是靜脈應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，有研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI的經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)等神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉過程中，丙泊酚可導(dǎo)致大腦各腦區(qū)功能連接減弱，從而引起患者意識(shí)水平的降低，其主要作用靶點(diǎn)可能是扣帶回、島葉以及內(nèi)側(cè)前額葉，在這種情況下給予疼痛刺激雖可恢復(fù)部分腦區(qū)功能的連結(jié)性，但重要腦區(qū)的功能連結(jié)性仍顯著下降[13]，因此，對(duì)于靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉這兩種麻醉方式在應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI的神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉效果和安全性進(jìn)行對(duì)比具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示，各測(cè)量時(shí)點(diǎn)的SP、DP、HR、CVP等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的組間差異和組內(nèi)差異均無顯著性(P>0.05)，說明在應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)iMRI的神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉的安全性均較高，可保持術(shù)中患者生命體征的平穩(wěn)；2組的術(shù)中接受超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間、MR質(zhì)量滿意度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉均可達(dá)到較好的麻醉效果，兩種方法在保證成像質(zhì)量的同時(shí)不會(huì)增加術(shù)中應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間，對(duì)于手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)無顯著的不良影響。

綜上所述，在應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)MR的神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉均具有較高的安全性，可達(dá)到較好麻醉效果、保證成像質(zhì)量，兩種方式均不會(huì)增加術(shù)中應(yīng)用超高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描的次數(shù)和時(shí)間，對(duì)于手術(shù)過程無顯著不良影響。

4參考文獻(xiàn)

[1]陳正和,陳忠平.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)對(duì)保護(hù)神經(jīng)功能的應(yīng)用[J].中國神經(jīng)腫瘤雜志, 2013,11(3):194-198.

[2]李含章,鄧農(nóng),蘇建峰,等.低場(chǎng)強(qiáng)磁共振DWI對(duì)急性腦梗死患者血清NGF、NTF、VEGF細(xì)胞因子及疾病預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(13):645-646.

[3]王艷芝,袁利民,李娟,等.低場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像對(duì)急性外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價(jià)值[J]. 河北醫(yī)藥,2013,35(22): 3 419-3 420.

[4]孫明曜,沈彬.超高場(chǎng)強(qiáng)磁共振在關(guān)節(jié)軟骨領(lǐng)域的研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2014,8(2):247-250.

[5]范輝.高場(chǎng)強(qiáng)磁共振與CT掃描對(duì)急性硬膜下血腫的診斷效果比較[J].河南外科學(xué)雜志, 2014,20(3):28-30.

[6]李雨,杜彥李.高場(chǎng)強(qiáng)磁共振彌散張量成像對(duì)重型創(chuàng)傷性腦損傷的預(yù)后評(píng)價(jià)研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(8):94-97.

[7]李雨,杜彥李.高場(chǎng)強(qiáng)磁共振彌散張量成像對(duì)重型創(chuàng)傷性腦損傷的評(píng)估價(jià)值研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(9):4 103-4 104.

[8]李玉梅,宋瓊,丁忠祥,等.3.0T磁共振波譜對(duì)顳葉癲癇的定側(cè)診斷價(jià)值[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2014,12(1):16-19.

[9]張暉,王勇,耿左軍,等.超高場(chǎng)強(qiáng)磁共振擴(kuò)散張量成像對(duì)腦白質(zhì)疏松癥的診斷價(jià)值[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(10):1 028-1 031.

[10]姚成軍,吳勁松,莊冬曉,等.術(shù)中磁共振多模態(tài)影像導(dǎo)航下腦內(nèi)病變穿刺活檢術(shù)的初步應(yīng)用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2013,38(3):182-185.

[11]張照濤,張華,何敬振,等.高場(chǎng)強(qiáng)磁共振波譜觀察腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞代謝特征[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,52(3):19-22.

[12]丁曉楠,張軍,梁偉民.圍麻期超高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振對(duì)全身麻醉患者體溫的影響[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,40(5):594-597.

[13]王之遙,丁曉楠,吳勁松,等.全麻狀態(tài)下靜脈麻醉藥丙泊酚對(duì)大腦功能連結(jié)性的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014,41(2):227-233.

(收稿2014-12-08)

·腦梗死研究專題·