張迎春

快速康復(fù)外科理念在經(jīng)皮椎體成形術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

張迎春

目的 探討快速康復(fù)外科理念在經(jīng)皮椎體成形術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將50例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)治療的患者隨機分為快速康復(fù)外科護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組25例。將快速康復(fù)外科理念貫穿于實驗組的手術(shù)前后的整個護(hù)理過程中，并與常規(guī)護(hù)理組作對照研究。結(jié)果 快速康復(fù)外科護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比較，患者的滿意度提高，術(shù)后NRS評分降低，住院時間縮短。結(jié)論 快速康復(fù)外科護(hù)理措施被證明是安全、可行的。

快速康復(fù)外科；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

隨著我國人口結(jié)構(gòu)步入老齡化，老年性骨質(zhì)疏松患者逐年增多，隨之而來的是胸腰椎壓縮骨折的發(fā)生率有所增加。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）是一種用于治療骨質(zhì)疏松型椎體壓縮性骨折，可以有效緩解疼痛的微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)，是經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度目的的技術(shù)[1]。由于它的諸多優(yōu)點，已經(jīng)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最常用的治療手段。快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet于2001年提出[2]，在歐美一些國家已廣泛開展，并取得了理想的效果。其核心理念是通過優(yōu)化圍術(shù)期的處理以減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加速手術(shù)后患者的康復(fù)[3]。目前已廣泛應(yīng)用在普外科、骨科、泌尿外科、婦科等手術(shù)中，使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化[4]。2013年1月起我科將FTS理念應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好的效果，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年1月我院收治骨質(zhì)疏松型椎體壓縮性骨折50例，其中男7例，女43例；年齡53～94歲，平均年齡（64.8±6.1）歲；其中單純胸椎壓縮性骨折18例，單純腰椎壓縮性骨折24例，胸腰椎混合壓縮性骨折8例；單椎體骨折42例，多椎體骨折8例，所有患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。按照隨機臨床試驗（RTC）的原則將其分為快速康復(fù)外科護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組，每組25例。兩組患者在年齡分布、性別組成、骨折椎體數(shù)、術(shù)前NRS評分、手術(shù)方式方面比較，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法及評價指標(biāo)

常規(guī)護(hù)理組（對照組）按照傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理方法進(jìn)行處置，術(shù)前一般健康教育，告知病情及手術(shù)方式，術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，術(shù)中調(diào)節(jié)室溫至25℃，常規(guī)術(shù)中配合，術(shù)后疼痛護(hù)理根據(jù)患者需要臨時予以止痛劑，術(shù)后6 h進(jìn)食，有留置導(dǎo)尿管的患者術(shù)后第2 d拔除導(dǎo)尿管，下床活動時間為術(shù)后第2 d?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理組（FTS組）則按照FTS理論給予全新的護(hù)理措施，術(shù)前詳細(xì)介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識，包括康復(fù)各階段的計劃建議、術(shù)后進(jìn)食及出院時間；耐心傾聽患者的想法，滿足其合理要求，盡可能減少患者恐懼和焦慮心態(tài)，交流時間不少于15 min；術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，術(shù)中調(diào)節(jié)室溫25℃，少量靜脈補液，輸入液體加溫，監(jiān)測患者術(shù)中體溫變化，體溫控制在37℃左右。實施靜脈輸注、肌肉注射、口服止痛藥，多途徑多模式鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后4～6 h，患者清醒，即正常進(jìn)食。有留置導(dǎo)尿管患者意識清楚后即拔除尿管。早期下床活動，F(xiàn)TS提倡術(shù)后早期活動，可改善患者精神狀況與恢復(fù)自信心，患者進(jìn)食時間和術(shù)后恢復(fù)速度[5]，因此，術(shù)后6 h，患者意識清醒后即在醫(yī)護(hù)人員攙扶陪同下佩戴腰圍或胸背托下床活動。詳細(xì)記錄兩組患者主觀滿意度、術(shù)后疼痛（NRS評分）、住院時間情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2分析，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

FTS護(hù)理措施的應(yīng)用，使患者及其家屬對疾病的認(rèn)識、治療措施、術(shù)后康復(fù)情況有了全面的理解，患者對住院期間診療過程的滿意度提高。見表1。在出院時NRS評分方面，F(xiàn)TS護(hù)理措施具有優(yōu)勢，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。且縮短了住院時間，兩組患者在住院花費上并未見明顯差異，考慮與骨水泥所占花費比重較高有關(guān)。見表2。

表1 兩組護(hù)理措施術(shù)后患者主觀滿意度評價

表2 兩組護(hù)理術(shù)后的客觀指標(biāo)評價

3 討論

3.1 術(shù)前FTS護(hù)理

3.1.1 術(shù)前宣教 椎體壓縮性骨折多發(fā)生于老年患者，常伴有嚴(yán)重腰背痛，活動不利，生活自理能力下降，故對手術(shù)的期望值較高。又因老年人的特點，往往顧慮較多，溝通難度較大。因此需制定個體化的疾病教育和心理疏導(dǎo)，詳細(xì)地向患者介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識，各康復(fù)階段的時間及建議，讓患者對自身疾病有比較明確的理解，以緩解壓力，減輕思想負(fù)擔(dān)，也便于手術(shù)中和術(shù)后更好的配合。

3.1.2 胃腸道管理 傳統(tǒng)術(shù)前的準(zhǔn)備要求非胃腸道手術(shù)術(shù)前12 h禁食，8 h禁飲。而長時間的禁食禁飲易導(dǎo)致患者胃腸道不適，甚至出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。早在1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會重新修訂的術(shù)前禁食指南中即規(guī)定，擇期手術(shù)患者術(shù)前6 h可進(jìn)食固態(tài)食物，術(shù)前2 h可進(jìn)食不含酒精、含少許糖的透明液體。在胃腸道功能正常的情況下，進(jìn)食固體食物6 h，流食2 h后，即可達(dá)到胃排空[6]。本次研究中，F(xiàn)TS組患者給予術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，患者無不良反應(yīng)，其惡心、嘔吐的發(fā)生率反而較常規(guī)組低。

3.2 術(shù)中FTS護(hù)理

FTS要求盡可能縮短手術(shù)及麻醉時間，手術(shù)創(chuàng)傷最小化，術(shù)后快速清醒。手術(shù)室溫度低，輸注大量未經(jīng)溫?zé)岬囊后w，麻醉后血管擴張，低血流量狀態(tài)等均可導(dǎo)致體溫降低。低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機制及白細(xì)胞功能，增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用。術(shù)中及術(shù)后的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥及降低分解代謝的作用[4]。因此保證術(shù)中正常體溫，也是FTS強調(diào)的重要原則。提高手術(shù)間溫度，靜脈點滴液體預(yù)先溫?zé)?，?yīng)用保溫手術(shù)臺床墊，這些措施均可有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

3.3 術(shù)后FTS護(hù)理

3.3.1 多模式鎮(zhèn)痛 疼痛可引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂、不利于早期活動、從而使康復(fù)延遲。FTS倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)需要采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，結(jié)合阿片類等，進(jìn)行多劑型、多靶點聯(lián)合鎮(zhèn)痛。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述及NRS評分評估患者疼痛度，綜合運用暗示、分散注意力、音樂或中醫(yī)護(hù)理手段如耳穴埋籽、穴位按摩等方法減輕疼痛。

3.3.2 早期飲食、減少補液 Brandstrup[7]等人研究認(rèn)為減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水能夠減少靜脈輸液量，保護(hù)胃腸道粘膜，加速器官功能恢復(fù)，可達(dá)到最小的胰島素抵抗和氮的損失[8]，防止禁食引起的內(nèi)環(huán)境紊亂及相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，F(xiàn)TS組患者術(shù)后4～6 h，意識清楚，無嘔吐反應(yīng)即可開始正常進(jìn)食，鼓勵高蛋白、高纖維、高維生素的飲食，患者均無不良反應(yīng)。

3.3.3 早期拔除導(dǎo)尿管 FTS認(rèn)為各種引流管均會增加發(fā)生感染及并發(fā)癥的機率[5]。FTS不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管，即使放置導(dǎo)尿管者亦應(yīng)盡早（術(shù)后1 d）拔除，泌尿系統(tǒng)的感染率為4%，而對照組常規(guī)放置導(dǎo)尿管，泌尿系統(tǒng)的感染率為24%[9]。本研究中FTS組術(shù)后患者清醒（均在6 h內(nèi)）即拔除保留導(dǎo)尿管，泌尿系感染的發(fā)生率低于對照組。

3.3.4 早期下床活動 早期下床活動可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈淤血，防止深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。而一般立位比臥位也更有利于減輕脊髓水腫，同時，早期下床活動有益于胃腸蠕動的快速恢復(fù)，增進(jìn)食欲，提高機體抵抗力，防止肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合。有報道稱[10-11]，椎體成形術(shù)后需臥床24 h方可下床活動，以減少骨水泥的滲漏，本研究證實術(shù)后6 h下床活動，骨水泥滲漏較對照組無增加。而早期下床活動讓患者更早感受到手術(shù)的效果，提高了患者的滿意度。

3.3.5 出院標(biāo)準(zhǔn) FTS的一個重要結(jié)果是縮短住院時間，本研究中FTS組術(shù)后具備以下條件即出院：體溫正常，正常進(jìn)食，能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛，切口無感染跡象。術(shù)后住院1～2 d，護(hù)士根據(jù)患者的病情制定周密的出院后自我康復(fù)計劃，詳細(xì)告知患者，定期電話隨訪，繼續(xù)為患者提供支持服務(wù)，增加患者安全感及滿意度。

4 討論

本研究中將FTS理念貫穿于椎體成形術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全過程，通過醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師協(xié)同完成。術(shù)后NRS評分降低，縮短了住院時間，提高了患者的滿意度，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，取得了滿意的效果。

[1]張進(jìn)明，馮和林，王東來，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2009，31（3）：275-276.

[2]Wilmore DW，KehletH.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473-476.

[3]Kehlet H，Wilmore D W.Evidence-based surgical care and the evolution of fast track surgery[J].Ann Surg，2008，248（2）：189-198.

[4]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133.

[5]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科與圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：264-265.

[6]Ljungqvist O，Soreide E.Preoperative fasting[J].Br J Surg，2003，90（4）：400-406.

[7]Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient[J].Best Pract Res Clin Anaesthesio，2006，20（2）：265-283.

[8]王雅琴，寧寧，何凌霄，等.快速康復(fù)外科理念在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27（1）：155-157.

[9]Zargar Shoshtari K，Connolly AB，Israel LH，et al.Fast track surgery may reduce complications following major colonic surgery[J].Dis Colon Rectum，2008，51（11）：1633-1640.

[10]高梁斌，陳嘉裕，張亮，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥注射量與療效和并發(fā)癥的相關(guān)性研究[ J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，29（6）：535.

[11]解金鳳.快速康復(fù)外科理念在結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[ J].護(hù)理實踐與研究，2014，11（10）：153-155.

Application of Rapid Rehabilitation Surgery in Perioperative Period of Percutaneous Uertebroplasty

ZHANG Yingchun Jiangsu Provincial The Traditional Chinese Medical Hospital，Nanjing 210029，China

Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgery in perioperative nursing of percutaneous uertebroplasty.Methods Selected 50 patients with percutaneous vertebral angioplasty were randomly divided into the rapid rehabilitation surgery nursing group and the routine nursing group，25 cases in each group.The concept of rapid rehabilitation surgery in the experimental group was used in the whole process of nursing，and compared with the conventional nursing group.Results Compared with the routine nursing group，the patients' satisfaction was significantly improved，the NRS score decreased significantly，and the length of hospital stay was shortened.Conclusion Rapid rehabilitation surgery nursing is proved to be safe and feasible.

Rapid rehabilitation surgery，Percutaneous uertebroplasty，Perioperative nursing

R487

B

1674-9308（2015）29-0253-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.179

210029南京，江蘇省中醫(yī)院