詹善強(qiáng)倪寶良胡偉李春莉劉剛

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道CT測(cè)量研究*

詹善強(qiáng)①倪寶良①胡偉②李春莉①劉剛①

目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者行上呼吸道CT測(cè)量的臨床價(jià)值。方法：選擇2013年1月-2015年3月本院收治的OSAHS患者72例作為OSAHS組，同期選擇30例無(wú)打鼾的健康者為對(duì)照組，采用螺旋CT自鼻咽頂部至環(huán)狀軟骨水平的區(qū)域進(jìn)行連續(xù)掃描，以硬腭后緣、懸雍垂尖、會(huì)厭尖為標(biāo)志，將上呼吸道分成鼻咽區(qū)、腭后區(qū)、舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)。測(cè)量比較兩組平靜呼吸時(shí)各區(qū)最小截面積前后徑、左右徑及橫截面積。結(jié)果：OSAHS患者腭后區(qū)和舌后區(qū)測(cè)量指標(biāo)均低于對(duì)照組，重度組腭后區(qū)、舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)測(cè)量指標(biāo)均低于對(duì)照組，重度組舌后區(qū)和會(huì)厭后區(qū)測(cè)量指標(biāo)均低于輕中度組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕中度組舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)狹窄情況均優(yōu)于重度組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。72例OSAHS患者中，單純腭后區(qū)狹窄15例，2個(gè)平面狹窄33例，3個(gè)平面狹窄21例，4個(gè)平面同時(shí)存在狹窄的3例。結(jié)論：螺旋CT測(cè)量上氣道可以獲得狹窄的部位和程度，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。

睡眠呼吸暫停綜合征； 體層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)； 氣道梗阻； 人體測(cè)量術(shù)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是最常見的睡眠呼吸障礙形式，因體內(nèi)不同程度的血氧飽和度下降及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和工作效率，夜間的鼾聲影響了他人的休息。隨著對(duì)此病的研究深入，OSAHS作為許多疾病的源頭疾病，可導(dǎo)致高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病及糖尿病等多器官、多系統(tǒng)損害，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，OSAHS與胃食管反流病的發(fā)生也存在相關(guān)性[1]。由于對(duì)健康造成如此大的危害，因此OSAHS病也越來(lái)越受到重視。外科手術(shù)治療是重要手段之一，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估上氣道的阻塞部位及原因是提高手術(shù)效率的關(guān)鍵。運(yùn)用螺旋CT對(duì)OSAHS患者上氣道狹窄平面進(jìn)行精確測(cè)量，是比較可靠的定位診斷方法。本院自2013年1月份以來(lái)，運(yùn)用螺旋CT對(duì)72例OSAHS患者和30例健康者進(jìn)行上呼吸道CT掃描，以了解OSAHS患者上呼吸道發(fā)生阻塞的部位和程度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2015年3月本院收治的OSAHS患者72例作為OSAHS組，所選患者均經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)確診，其中男60例，女12例，年齡26～56歲，平均（39.17±6.54）歲，平均病程8.5年，體重指數(shù)（Body mass index，BMI）=（28.53±3.85）kg/m2，AHI= （31.27±13.18）次/h。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞性疾病如中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、癲癇病、神經(jīng)肌肉疾患；患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、糖尿病（血糖未控制）等；喉部疾病如喉痙攣、聲帶麻痹；高血壓未控制在140/90 mm Hg以內(nèi)（包括藥物控制）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)頜面部嚴(yán)重畸形，無(wú)扁桃體切除史和上下頜骨手術(shù)史，未服用精神和神經(jīng)系統(tǒng)藥物史。同期選擇30例無(wú)打鼾的健康者為對(duì)照組，其中男22例，女8例，年齡25～53歲，平均（36.55±7.79）歲，BMI=（25.98±3.14）kg/m2。本研究符合人體試驗(yàn)的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，檢查者均簽署知情同意書。除與OSAHS有關(guān)的AHI和BMI外，兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 掃描之前先采用PSG對(duì)所有患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，并行纖維鼻咽喉鏡檢查，以吸氣相時(shí)氣道橫截面積減少大于75%為狹窄氣道。256排螺旋CT掃描，被檢查者仰臥位，頭頸部取屈伸中間位，自前顱底至甲狀軟骨水平進(jìn)行連續(xù)掃描，層厚0.625 mm，層間距0.7 mm，掃描過(guò)程中保持平靜呼吸，勿做吞咽動(dòng)作，進(jìn)行平靜呼吸時(shí)的上氣道掃描（圖1）。行三維重建，在硬腭正中線矢狀位層面測(cè)量軟腭的長(zhǎng)度（圖2）。在三維重建圖像上辨別腭后區(qū)氣道最窄平面及鼻咽后區(qū)、舌后區(qū)、會(huì)厭后區(qū)最窄平面（圖3～6），分別測(cè)量鼻咽后區(qū)，腭后區(qū)、舌后區(qū)、會(huì)厭后區(qū)最小面積層橫截面積，前后徑及左右徑。

圖1 上氣道分區(qū)

圖2 軟腭長(zhǎng)度

圖3 鼻咽后區(qū)最小面積層

圖4 腭后區(qū)最小面積層

圖5 舌后區(qū)最小面積層

圖6 會(huì)厭后區(qū)最小面積層

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 采用澳大利亞康迪公司生產(chǎn)的Somnea 9多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。所有患者睡眠均≥7 h，用Polysmith軟件對(duì)PSG記錄進(jìn)行睡眠分期和呼吸事件的分析，以AHI≥5次/h作為OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS病情程度分度：輕度為AHI為5～15次/h，中度AHI＞15～30次/h，重度AHI＞30次/ h[2]。

1.2.3 上氣道狹窄的判定 結(jié)合各測(cè)量指標(biāo)的臨床意義，以單側(cè)95%可信區(qū)間確定測(cè)量指標(biāo)的正常范圍下限，判斷上氣道狹窄平面有兩個(gè)條件，符合其中1條可以診斷該平面存在狹窄：（1）4個(gè)解剖區(qū)中最小橫截面積小于正常對(duì)照組參數(shù)的下限值，可以診斷該平面存在狹窄。（2）如果橫截面積均在正常范圍以內(nèi)，最小截面積的前后徑大于左右徑時(shí)，也視為該平面存在狹窄[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS病情程度 72例OSAHS患者和30例對(duì)照組均較順利地完成了上呼吸道CT掃描。依據(jù)AHI行病程分組，72例患者中15例為輕度組，21例為中度組，36例為重度組。

2.2 OSAHS輕中度組、重度組和對(duì)照組平靜呼吸時(shí)各測(cè)量指標(biāo)比較 OSAHS患者腭后區(qū)和舌后區(qū)測(cè)量指標(biāo)均低于對(duì)照組，重度組腭后區(qū)、舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)測(cè)量指標(biāo)均低于對(duì)照組，重度組舌后區(qū)和會(huì)厭后區(qū)測(cè)量指標(biāo)均低于輕中度組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組平靜呼吸時(shí)各測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

表2 三組平靜呼吸時(shí)各測(cè)量指標(biāo)比較（±s）

前后徑（mm） 左右徑（mm） 橫截面積（mm2） 前后徑（mm） 左右徑（mm） 橫截面積（mm2）對(duì)照組（n=30） 41.10±0.44 18.30±3.01 26.20±6.20 420.11±26.01 7.92±2.01 19.76±3.12 130.22±54.20輕中度組（n=36） 42.10±0.21 19.09±2.76 22.16±5.47 360.90±86.11 8.10±6.21 11.03±3.65 87.09±20.10重度組（n=36） 46.26±0.11 17.04±0.56 21.04±3.17 354.23±13.07 6.21±3.01 8.01±1.61 63.20±26.42 P值 0.074 0.089 0.176 0.311 0.006 0.001 0.002組別 軟腭長(zhǎng)度（mm）鼻咽區(qū)最小面積層 腭后區(qū)最小面積層

續(xù)表2

2.3 輕中度組與重度組上氣道狹窄情況比較 各測(cè)量指標(biāo)正常范圍下限，見表3。兩組鼻咽后區(qū)及腭后區(qū)狹窄情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輕中度組舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)狹窄情況均優(yōu)于重度組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 正常對(duì)照組各參數(shù)的下限值

表4 輕中度組與重度組上氣道狹窄情況比較 例

2.4 OSAHS患者個(gè)平面狹窄情況 單純腭后區(qū)狹窄15例；2個(gè)平面狹窄33例，其中鼻咽后區(qū)與腭后區(qū)狹窄3例，腭后區(qū)與+舌后區(qū)狹窄18例，腭后區(qū)與會(huì)厭后區(qū)狹窄12例；3個(gè)平面狹窄21例，均為腭后區(qū)、舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)狹窄；4個(gè)平面同時(shí)存在狹窄的3例。

3 討論

肥胖是OSAHS發(fā)病的主要原因之一，近年來(lái)，年輕肥胖人群增多，且有逐年上升的趨勢(shì)，已高達(dá)2%～4%，其中，中重度OSAHS患者約占60%～70%，且常需要手術(shù)治療，如果不加選擇的對(duì)所有患者實(shí)施腭咽成形術(shù)，往往造成療效不佳，在無(wú)明確狹窄或阻塞定位診斷的情況下，腭咽成形術(shù)總有效率只有50%，如果術(shù)前能明確阻塞部位，有針對(duì)性制訂治療方案，有效率可達(dá)80%以上。因此，術(shù)前判斷阻塞部位是提高手術(shù)有效率的關(guān)鍵。

近10年來(lái)，已有多種方法應(yīng)用于術(shù)前咽阻塞定位，如壓力傳感器、纖維內(nèi)窺鏡、顱咽X線測(cè)量、CT及MRI等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。如上氣道壓力測(cè)定，只能根據(jù)波動(dòng)消失情況來(lái)判斷阻塞的最低平面，不能判斷有無(wú)多平面阻塞情況[3]。纖維喉鏡檢查不能同時(shí)觀察上氣道不同平面的阻塞情況，不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)周圍軟組織情況。PSG監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)OSAHS的嚴(yán)重程度，并用于手術(shù)效果評(píng)價(jià)，但不能提供阻塞部位的解剖結(jié)構(gòu)信息，也不能確定是否存在多個(gè)阻塞平面。CT作為一種安全、可靠、無(wú)創(chuàng)的快速檢查技術(shù)，可以較準(zhǔn)確地反映上氣道全貌和周圍組織結(jié)構(gòu)，并可精確測(cè)量不同平面的徑線、截面積及軟組織的容積，在OSAHS診斷及治療中具有重要的實(shí)用價(jià)值，可以利用上呼吸道CT測(cè)量對(duì)OSAHS進(jìn)行輔助診斷和阻塞平面的判斷。

OSAHS患者上氣道阻塞平面的判定是定位的重要內(nèi)容，睡眠狀態(tài)下的纖維內(nèi)窺鏡及透視均證明，清醒狀態(tài)下氣道狹窄或不完全阻塞部位可以反映睡眠狀態(tài)下氣道阻塞位點(diǎn)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，清醒狀態(tài)下的阻塞部位能反映睡眠呼吸暫停發(fā)作時(shí)的阻塞部位[3，5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然清醒狀態(tài)下不能完全反映患者睡眠時(shí)的狀況，但是可以用清醒狀態(tài)下常規(guī)CT測(cè)量來(lái)觀察上氣道的塌陷情況及判斷阻塞平面。睡眠期上呼吸道CT掃描雖然可以直觀地觀察到OSAHS發(fā)作時(shí)上呼吸道的阻塞部位，但由于環(huán)境的改變，機(jī)器的噪聲均可能影響患者睡眠深度，獲得的資料也不能完全反映患者真正OSAHS發(fā)作時(shí)的上呼吸道狀態(tài)。誘導(dǎo)睡眠因?yàn)镃T掃描時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)用小劑量全身麻醉藥物可能會(huì)影響上氣道肌張力，并需要隨時(shí)注意觀察患者睡眠深度和呼吸狀態(tài)，不適合作為臨床常規(guī)檢查方法。

OSAHS的發(fā)生受多種因素的影響，如氣道的形狀、氣道狹窄、咽壁軟組織的塌陷性、神經(jīng)反射、吸氣肌的作用及黏膜表面吸附力等。但主要原因還是上呼吸道解剖性狹窄和咽部軟組織的易塌陷性[7]。通過(guò)螺旋CT掃描觀察正常對(duì)照組和OSAHS組上氣道情況，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)的最小面積層前后徑、左右徑、橫截面積等均顯著減小。OSAHS患者的阻塞部位主要在腭后區(qū)和舌后區(qū)，這些部位是上氣道中唯一缺乏骨性支架之處，軟組織順應(yīng)性大，易造成塌陷。尤其是腭后區(qū)，是上氣道最狹窄的部位，也是上氣道主要的阻塞部位，與以往研究結(jié)果類似[8-9]?？赡芘cOSAHS患者軟腭組織增厚、增長(zhǎng)，肌肉組織松弛，脂肪浸潤(rùn)，咽側(cè)壁肥厚有關(guān)，導(dǎo)致軟腭的塌陷增強(qiáng)，同時(shí)，局部肌肉、神經(jīng)組織的變性導(dǎo)致腭帆張肌作用減弱，加重了軟腭組織的塌陷性，更容易導(dǎo)致軟腭后區(qū)狹窄。一般認(rèn)為，軟腭組織增厚、增長(zhǎng)、截面積增加系適應(yīng)咽腔氣流阻力增加的繼發(fā)性改變。容易導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下腭后區(qū)阻塞。Polo等[10]證明，OSAHS患者常表現(xiàn)為軟腭后區(qū)狹窄，下咽腔擴(kuò)大，吸氣時(shí)上呼吸道內(nèi)負(fù)壓增加，更易引起軟腭的塌陷。

上呼吸道各平面的咽側(cè)壁的順應(yīng)性大于咽前后壁的順應(yīng)性是影響氣道橫截面積的主要原因，是OSAHS發(fā)作導(dǎo)致上呼吸道阻塞的基礎(chǔ)。咽后壁軟組織增厚只是造成氣道橫截面積減少的部分原因，舌根后墜引起的舌后區(qū)狹窄或阻塞僅占原因的33.3%，主要原因也和咽側(cè)壁的順應(yīng)性有關(guān)。會(huì)厭后區(qū)狹窄有學(xué)者持不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為會(huì)厭后區(qū)的阻塞與會(huì)厭卷曲、舌根后墜和舌扁桃體增生有關(guān)[7]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)OSAHS的腭后區(qū)狹窄主要是咽腔的左右徑減少，而非前后徑的減少[11-12]。

OSAHS疾病可以用上氣道截面積的大小準(zhǔn)確定位狹窄平面，上氣道截面積是氣道狹窄程度評(píng)估和阻塞定位最敏感的指標(biāo)，李樹華等[3]認(rèn)為可以用四個(gè)分區(qū)最小截面積的大小與正常對(duì)照組參數(shù)的下限值比較來(lái)確定狹窄平面。通過(guò)測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，多平面狹窄與OSAHS患者嚴(yán)重性相關(guān)聯(lián)。OSAHS發(fā)作時(shí)，軟腭首先狹窄，在阻塞部位以下的呼吸道，因?yàn)檩^強(qiáng)的呼吸道內(nèi)負(fù)壓作用，對(duì)多余軟組織形成拖拽，表現(xiàn)為上呼吸道多部位狹窄。隨著睡眠深度增加，OSAHS發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的情況下，上呼吸道阻塞的長(zhǎng)度增加，表現(xiàn)為多部位同時(shí)阻塞。已經(jīng)有多位學(xué)者證實(shí)了多平面狹窄存在，并通過(guò)聯(lián)合多平面手術(shù)提高了手術(shù)療效，術(shù)前明確阻塞部位對(duì)選擇有效的治療方法是非常重要的[13-16]。

CT作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，可以在同一時(shí)段內(nèi)獲得上呼吸道多平面數(shù)據(jù)，可較為準(zhǔn)確地反應(yīng)上呼吸道全貌及周圍組織結(jié)構(gòu)，對(duì)各種治療方法前后的觀察、疾病機(jī)制的研究分析及尋找手術(shù)適應(yīng)證方面都具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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Study on Upper Airway Measurement of OSAHS Patients by CT/

ZHAN Shan-qiang，NI Bao-liang，HU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：001-005

Objective：To explore the clinical value of CT scan in patients with obstructive sleep apnea syndrome （OSAHS）.Method：72 patients with OSAHS in our hospital from January 2013 to March 2015 were selected as the OSAHS group.30 health people were selected as the control group at the same time.CT scans were performed in patients from the top of nasopharynx to the cricoid region continuously.According to the rear edge of the hard palate，uvula tip and the tip of the epiglottis，the upper respiratory were divided into the nasopharyngeal region，the retropalatal area，the retroglottal area and the epiglottis area.The left-right diameter，anteroposterior diameter and cross section area of the minimum cross-sectional of upper respiratory tract in the two groups were measured and compared.Result：The measurement indexes of the retropalatal area and the retroglottal area in OSAHS patients were lower than those in the control group.The measurement indexes of the retropalatal area，the retroglottal area and the epiglottis area in the severe group were lower than those in the control group.The measurement indexes of the retropalatal area and the retroglottal area in the severe group were lower than those in the mild-moderate group.The differences above were all statistically significant （P＜0.05）.The narrow situations in the retroglottal area and the epiglottis area of the mild-moderate group were better than those of the severe group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Among the 72 patients，15 patients had one narrow zone，33 patients had two narrow zones，21 patients had three narrow zones，3 patients had four narrow zones.Conclusion：Spiral CT scan and measurement can get the location and extent of the stenosis of the upper airway，which has important guiding significance for clinical treatment.

Sleep apnea syndrome； Tomography；ray computed； Airway obstruction；Anthropometry

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.001

2015-07-27） （本文編輯：王利）

江西省衛(wèi)生廳科研課題（20157073）

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

②九江學(xué)院附屬醫(yī)院

詹善強(qiáng)

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China