黃健魏桂花劉琴

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRI掃描在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用研究*

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目的：探討超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRI掃描在胃癌術(shù)前分期中的臨床價(jià)值。方法：選取2014年5月-2015年 8月經(jīng)手術(shù)組織病理證實(shí)的胃癌患者31例，術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡與MRI聯(lián)合檢查并判定TN分期，以組織病理TN分期為金標(biāo)準(zhǔn)，比較術(shù)前超聲內(nèi)鏡與MRI聯(lián)合判定的TN分期與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。結(jié)果：與組織病理TN分期結(jié)果比較，超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRI判定T、N分期的符合率均為80.6%，兩者的結(jié)果具有一致性（Kappa=0.65，P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用超聲內(nèi)鏡、MRI可以顯著提高胃癌術(shù)前TN分期的準(zhǔn)確性，具有重要的臨床價(jià)值。

超聲內(nèi)鏡； MRI； 胃癌； 術(shù)前分期

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2015年8月九江市第一人民醫(yī)院普外科經(jīng)手術(shù)組織病理證實(shí)的胃癌患者31例，其中男23例，女8例，年齡40～82歲，均行根治性手術(shù)，術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡與MRI檢查。

1.2 方法 所有患者在術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡（EUS）、磁共振（MRI）檢查。根據(jù)EUS、MRI檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前TN分期，再行手術(shù)治療，入選患者均按照2010年日本胃癌的治療指南進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后標(biāo)本均行病理學(xué)檢查，根據(jù)術(shù)中探查及術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果行術(shù)后TN分期。評(píng)估EUS和MRI對(duì)胃癌TN分期的診斷準(zhǔn)確率，評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用EUS、MRI兩種方法對(duì)胃癌術(shù)前TN分期的準(zhǔn)確率及對(duì)胃癌術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分期的一致性。

1.2.1 EUS檢查 超聲內(nèi)鏡為Olympus GIF-UM2000型，探頭頻率分別為5、7.5、12及20 MHz，可互相轉(zhuǎn)換，電子胃鏡為奧林巴斯GIF-XQ240型。掃描方式為360°旋轉(zhuǎn)型掃描。檢查前由主管護(hù)士做好宣教，告知患者檢查前禁食禁飲4～6 h。檢查前口服利多卡因膠漿10 mL，患者取左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡插至十二指腸降部，抽吸適量腔內(nèi)空氣后，內(nèi)鏡頭端沿降部慢慢退至賁門(mén)口，使用水囊法將超聲內(nèi)鏡的探頭對(duì)準(zhǔn)病變部位進(jìn)行探查。記錄腫瘤浸潤(rùn)的最深處和腫瘤的最大斷面及腫瘤浸潤(rùn)胃壁各層次的情況，觀察并記錄周?chē)馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移情況，固定拍像。根據(jù)淋巴結(jié)的形狀和回聲情況判斷其性質(zhì)：良性淋巴結(jié)呈低回聲、圓形、邊界清楚；惡性淋巴結(jié)回聲強(qiáng)、呈橢圓形、邊界模糊。

1.2.2 MRI檢查 由主管護(hù)士指導(dǎo)患者禁水禁食4～6 h，檢查前口服溫開(kāi)水600～1000 mL。MRI掃描范圍覆蓋膈頂?shù)侥毑浚绞綖槠綊?。由影像診斷專(zhuān)業(yè)的資深醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行分析，記錄腫瘤及淋巴結(jié)所在的位置，并測(cè)量、記錄淋巴結(jié)的數(shù)目和最大直徑。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年第七版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（AJCC-7thTNM腫瘤分期）進(jìn)行分期，分期方法如下[2]。T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層；T1a腫瘤侵及黏膜固有層；T1b腫瘤侵及黏膜下層；T2腫瘤侵及固有肌層；T3腫瘤侵及漿膜下層；T4a腫瘤侵透漿膜；T4b腫瘤侵及鄰近器官；N1 1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 3～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（原為N1）；N3a 7～15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（原為N2）；N3b≥16個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（原為N3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，EUS聯(lián)和MRI掃描對(duì)胃癌術(shù)前的臨床分期與術(shù)后病理TNM分期的一致性檢驗(yàn)采用Kappa值統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后組織病理結(jié)果 31例胃癌患者術(shù)后組織病理顯示，T1（10例），T2（4例），T3（5例），T4 （12例）；N0（14例），N1（8例），N2（4例），N3 （5例）。

2.2 胃癌T分期的判斷 與手術(shù)后組織病理結(jié)果比較，MRI的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的準(zhǔn)確率分別為60.0%（6/10）、50.0%（2/4）、80.0%（4/5）、83.3%（10/12）。EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的準(zhǔn)確率分別為80.0%（8/10）、75.0%（3/4）、60.0%（3/5）、58.3%（7/12）。EUS聯(lián)合MRI，T1、T2 以EUS為準(zhǔn)，T3、T4以MRI為準(zhǔn)，EUS聯(lián)合MRI的分期中，T1、T2、T3、T4分期的準(zhǔn)確率分別為80.0% （8/10）、75.0%（3/4）、80.0%（4/5）、83.3%（10/12），見(jiàn)表1。EUS聯(lián)合MRI判定T分期與組織病理T分期檢測(cè)結(jié)果符合率為80.6%（25/31），兩種結(jié)果比較具有一致性（Kappa=0.65，P＜0.05）。

2.3 胃癌N分期的判斷 與手術(shù)后病理結(jié)果比較，MRI的N分期中，N0、N1、N2、N3分期的準(zhǔn)確率分別為71.4%（10/14）、62.5%（5/8）、75.0%（3/4）、80.0%（4/5）。EUS的N分 期 中，N0、N1、N2、N3分期的準(zhǔn)確率分別為85.7%（12/14）、75.0%（6/8）、50.0%（2/4）、40.0%（2/5）。EUS聯(lián)合MRI，NO、N1 以EUS為準(zhǔn)，N2、N3以MRI為準(zhǔn)，EUS聯(lián)合MRI 的N分期中，N0、N1、N2、N3分期的準(zhǔn)確率分別為85.7%（12/14）、75.0%（6/8）、75.0%（3/4）、80.0% （4/5），見(jiàn)表2。EUS聯(lián)合MRI判定N分期與組織病理N分期檢測(cè)結(jié)果符合率為80.6%（25/31），兩種結(jié)果具有一致性（Kappa=0.65，P＜0.05）。

表1 31例EUS、MRI和EUS聯(lián)合MRI檢查與術(shù)后組織病理T分期的比較 例

表2 31例EUS、MRI和EUS聯(lián)合MRI檢查與術(shù)后組織病理N分期的比較 例

3 討論

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占男性腫瘤相關(guān)性死亡的第3位，女性的第5位[3-4]。我國(guó)早期胃癌的檢出率為10%左右，因此在我國(guó)就診的胃癌患者大部分是進(jìn)展期胃癌，預(yù)后不佳[5-6]。目前，手術(shù)切除仍是早期胃癌和進(jìn)展期胃癌治療的主要手段。但有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)Ⅲb和Ⅳ期胃癌，手術(shù)治療及術(shù)后輔助化療其療效較術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)及術(shù)后輔助化療即圍手術(shù)期治療差，可先給予術(shù)前新輔助化療，然后再行手術(shù)切除，這樣可明顯改善此類(lèi)患者的預(yù)后并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此圍手術(shù)期的綜合治療模式已成為進(jìn)展期胃癌的重要治療選擇，而術(shù)前準(zhǔn)確的TNM分期對(duì)圍手術(shù)期綜合治療的實(shí)施顯得尤為重要。然而目前采用CT或腹部超聲無(wú)法確定胃內(nèi)病灶侵及范圍即T分期，而且螺旋CT輻射較大，不利于短期內(nèi)多次檢查。超聲內(nèi)鏡對(duì)漿膜外浸潤(rùn)及周?chē)K器的轉(zhuǎn)移不敏感，存在局限性。MRI檢查具有軟組織分辨力高、多序列多方位成像和無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，已成為檢出胃癌和術(shù)前分期的主要手段，但是其也有缺點(diǎn)，病理學(xué)上炎癥和纖維化在增強(qiáng)MRI上亦呈增強(qiáng)表現(xiàn)，從而導(dǎo)致過(guò)度分期。只有聯(lián)合采用超聲內(nèi)鏡（EUS）及磁共振（MRI）才能更準(zhǔn)確地對(duì)胃癌患者進(jìn)行術(shù)前分期。

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，胃鏡已成為診斷胃癌的有效手段，它可從病變的形態(tài)和病灶活檢病理學(xué)檢查對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的定性診斷，但對(duì)胃癌浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷能力較低[8]。隨著高頻超聲內(nèi)窺鏡（Endoscopic Ultrasonography，EUS）微型探頭在臨床上的廣泛使用，EUS可以較清晰地顯示與胃壁組織學(xué)分層相對(duì)應(yīng)的5層結(jié)構(gòu)：即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層[9]。EUS對(duì)于胃癌患者的術(shù)前TNM分期、制定合適的治療方案以及判斷胃癌患者的預(yù)后都十分重要[10]。目前EUS也是唯一能清楚顯示胃壁內(nèi)部各層結(jié)構(gòu)的輔助檢查方法。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，EUS對(duì)胃癌術(shù)前T分期的總準(zhǔn)確率為70%～88%，術(shù)前N分期的總準(zhǔn)確率為38%～77%，同時(shí)存在分期過(guò)早或過(guò)晚偏差情況[11-13]。EUS作為一種局部輔助診斷方法，由于超聲探頭探查的局限性，對(duì)于判斷胃癌的淋巴結(jié)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、其他實(shí)質(zhì)性臟器的有無(wú)轉(zhuǎn)移以及全身情況的檢測(cè)和評(píng)估均較為困難，難以對(duì)腫瘤進(jìn)行M分期，當(dāng)癌腫晚期合并幽門(mén)梗阻時(shí)EUS將無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)[9]。因此，EUS檢查技術(shù)就不能單獨(dú)用于胃癌的臨床分期，它必須和其他輔助檢查聯(lián)合應(yīng)用才能發(fā)揮更好效果。

磁共振掃描無(wú)電離輻射損傷，可多次采集胃的動(dòng)態(tài)圖像，其軟組織分辨力高，可多角度、多方位成像，容易全面觀察胃壁及鄰近組織器官的受累情況，對(duì)胃癌的診斷、分期和術(shù)前評(píng)估具有較高的應(yīng)用價(jià)值和獨(dú)特的優(yōu)越性[14-15]。然而MRI不能清楚分辨胃壁的每層結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)T1期胃癌有一定難度[16]。MRI對(duì)于T2～T4期胃癌主要是根據(jù)胃壁及胃周脂肪間隙的信號(hào)帶的完整與否、胃壁鄰近器官或組織的信號(hào)改變來(lái)分期的。本研究中，MRI判斷T1分期準(zhǔn)確率為60.0%，明顯低于EUS的80.0%；MRI判斷T4分期準(zhǔn)確率達(dá)83.3%，明顯高于EUS的58.3%，將超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRI后顯著提高了T分期的準(zhǔn)確率。MRI比較容易發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)1 cm的淋巴結(jié)，難以發(fā)現(xiàn)小的淋巴結(jié)，但小的淋巴結(jié)常常可能已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，這樣MRI可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)前N分期過(guò)低[17]。如果聯(lián)合EUS來(lái)判斷胃周淋巴結(jié)狀況，可以提高術(shù)前判斷N分期的準(zhǔn)確率。本研究中，EUS對(duì)N0分期準(zhǔn)確率達(dá)85.7%，顯著高于MRI 的71.4%。MRI對(duì)N3的判斷準(zhǔn)確率達(dá)80.0%，而EUS僅為40%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），將超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRI后顯著提高了N分期的準(zhǔn)確率。由于炎癥反應(yīng)引起的腫大淋巴結(jié)直徑也可超過(guò)1 cm，因此不能完全根據(jù)淋巴結(jié)的大小來(lái)判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，MRI對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)有其局限性。

綜上所述，EUS對(duì)于胃癌術(shù)前T分期具有較高的臨床價(jià)值，但難以準(zhǔn)確判斷T4分期，特別對(duì)腫瘤組織大或合并幽門(mén)梗阻的胃癌難以準(zhǔn)確判斷，需聯(lián)合MRI檢查。對(duì)于N分期，EUS由于超聲探頭探查的局限性，難以判斷胃癌的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，不能完全替代MRI檢查。MRI對(duì)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷較為準(zhǔn)確，因此要獲得較準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前TN分期來(lái)指導(dǎo)最佳治療方案的選擇，有必要超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRI檢查。

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Application of Endoscopic Ultrasonography Combined with MRI Scan in Preoperative Staging of Gastric Cancer/

HUANG Jian，WEI Gui-hua，LIU Qin.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：006-008

Objective：To explore the clinical value of preoperative endoscopic ultrasound（EUS）combined with MRI for prediction of TN stage of gastric cancer before operation.Method：31 case of pathologically confirmed gastric carcinoma were selected from May 2014 to August 2015，they received preoperative endoscopic ultrasound （EUS）combined with MRI for prediction of TN stage.The pathological TN stage was regarded as the gold standard.The coherence of preoperative signs on combined EUS and MRI scan was compared with the gold standard.Result：Compared with histopathologic results， the coherence rates of T and N stage in EUS combined with MRI scan all were 80.6%，the result had a good coherence （Kappa=0.65，P＜0.05）.Conclusion：As a conclusion，combined EUS and MRI has a high predictive value for TN stage of gastric cancer before operation.

Endoscopic ultrasound； MRI； Gastric cancer； Preoperative staging

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.002胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于日本，位居世界第2位，死亡率居高不下[1]。胃癌細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，所以術(shù)前對(duì)胃癌的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)合理治療方案的選擇及預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)意義。本研究目的在于聯(lián)合應(yīng)用EUS和MRI對(duì)胃癌患者術(shù)前進(jìn)行檢查，探討其是否可以顯著提高胃癌患者術(shù)前TN分期的準(zhǔn)確性。

2015-08-26） （本文編輯：周亞杰）

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20157061）

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

魏桂花

First-author’s address：The First People’s Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China