宋杰鄧永發(fā)周剛許圣犬

單純減壓和融合手術(shù)治療腰椎滑脫患者的臨床研究

宋杰①鄧永發(fā)①周剛①許圣犬①

目的：對(duì)比單純減壓和融合手術(shù)在治療腰椎滑脫患者中的臨床療效。方法：回顧性分析2008年 3月-2014年6月本院收治的63例行單純減壓或者融合手術(shù)治療腰椎滑脫的患者的臨床資料，按手術(shù)方式的不同將其隨機(jī)分為單純減壓手術(shù)者31例（減壓組）、減壓聯(lián)合融合手術(shù)者32例（融合組）。平均隨訪4.5年（1～6年）。回顧性觀察兩組患者的一般資料、影像學(xué)資料和手術(shù)數(shù)據(jù)。結(jié)果：兩組患者的年齡、隨訪時(shí)間、手術(shù)節(jié)段、ASA分級(jí)及手術(shù)前情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪結(jié)束時(shí)，融合組的腰椎前凸角矯正效果明顯優(yōu)于減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床結(jié)果包括視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），腰椎功能障礙指數(shù)（ODI），臨床療效（Odom’s標(biāo)準(zhǔn)），兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥方面，減壓組均明顯優(yōu)于融合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：減壓后釘棒融合手術(shù)效果較佳，單純椎板切除減壓創(chuàng)傷較小，兩種手術(shù)方式各有利弊，但以融合為佳。

椎板減壓術(shù)； 脊柱融合術(shù)； 腰椎滑脫

腰椎滑脫是骨科常見(jiàn)疾病，常見(jiàn)于老年患者，隨著人們工作與生活方式的改變，呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[1]。腰椎滑脫的治療方法分為保守治療與手術(shù)治療，一般先選擇保守治療，在保守治療無(wú)效的情況下應(yīng)選擇手術(shù)[2]。腰椎滑脫手術(shù)治療的目的是徹底減壓，復(fù)位，重建脊柱穩(wěn)定性，其臨床意義是預(yù)防進(jìn)一步的功能障礙，減少疼痛，改善患者的日常生活[3]。椎板減壓聯(lián)合或不聯(lián)合融合手術(shù)是治療腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]，為了探討單純減壓手術(shù)和融合手術(shù)的臨床效果優(yōu)劣，筆者回顧性分析了腰椎滑脫患者單純減壓手術(shù)和融合手術(shù)的臨床、影像學(xué)和手術(shù)結(jié)果資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2014年6月在本科行腰椎滑脫手術(shù)的63例患者。其中，男29例，女34例，平均隨訪4.5年（1～6年）。排除患者：（1）椎管內(nèi)可能有感染性病變的患者；（2）出血素質(zhì)者；（3）合并心、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，難以耐受麻醉及手術(shù)者；（4）幼兒、孕婦及精神異常者；（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；（6）有“骨橋”形成，已經(jīng)穩(wěn)定而臨床癥狀不重者。在患者知情同意的前提下將所有患者隨機(jī)分為單純減壓手術(shù)者31例（減壓組）、減壓聯(lián)合融合手術(shù)者32例（融合組）。減壓組中，患者年齡39～75歲；融合組中，患者年齡39～75歲。兩組患者的年齡、性別、隨訪時(shí)間和手術(shù)等級(jí)、ASA分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線片確定滑脫節(jié)段和程度，雙斜位X線片了解是否有峽部裂，動(dòng)力位X線片了解是否存在椎間動(dòng)態(tài)不穩(wěn)。行MR檢查了解椎間盤退變突出及椎管狹窄情況。部分患者加行腰椎CT檢查觀察椎間盤、后縱韌帶鈣化等情況，測(cè)量椎弓根的內(nèi)傾角，估計(jì)椎弓根螺釘植入的頭尾側(cè)方向。麻醉方法選擇氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊叩捏w位為俯臥于可穿透X線的手術(shù)臺(tái)上，胸前、髂嵴下置軟墊，使腹部懸空。減壓使用骨刀和槍式咬骨鉗，切除上位脊椎部分椎板至黃韌帶起點(diǎn)和下位脊椎部分椎板至黃韌帶止點(diǎn)，以及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突。將硬膜囊和神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，摘除退變髓核，將椎管與側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行充分地減壓。融合組患者在減壓并切除椎間盤后，行經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）采用兩節(jié)段以上的椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。椎間盤摘除椎間融合器采用的是強(qiáng)生公司產(chǎn)品，釘棒系統(tǒng)固定為康輝公司產(chǎn)品。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 選用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）來(lái)評(píng)定下腰痛的程度，采用腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）來(lái)評(píng)定腰椎功能，采用Odom’s標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定患者治療的臨床效果，選用Cobb’s法測(cè)定腰椎的前凸角[5]。視覺(jué)模擬的評(píng)分選用的是0～10分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分說(shuō)明沒(méi)有臨床癥狀，10分說(shuō)明非常嚴(yán)重的癥狀[6]。于術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行VAS和ODI評(píng)分和測(cè)量腰椎前凸角。

對(duì)比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（如神經(jīng)功能惡化、腦脊液漏、切口感染、肺炎、心臟問(wèn)題、小便困難、硬膜外血腫、深靜脈血栓形成）和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如復(fù)發(fā)、椎間失穩(wěn)、沉降、螺釘松動(dòng)、植骨未融合、臨近節(jié)段退變）及二次手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者的下腰痛與下肢痛VAS評(píng)分均有下降趨勢(shì)，兩組間VAS評(píng)分隨訪結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但減壓組術(shù)后6周的下腰痛VAS評(píng)分明顯高于融合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

下肢痛組別 下腰痛術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后3個(gè)月減壓組（n=31） 7.19±1.36 6.14±1.03 3.68±0.45 7.54±1.57 3.54±1.15 3.79±0.66融合組（n=32） 6.97±1.21 3.27±0.65 3.16±0.43 7.92±1.45 3.89±1.11 3.24±0.78 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 兩組ODI評(píng)分隨著隨訪而逐漸減低（P＜0.05）。兩組的ODI評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較（±s） 分

組別 術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后3個(gè)月減壓組（n=31） 68.54±8.55 43.54±12.14 23.74±10.66融合組（n=32） 63.92±9.43 38.89±11.13 23.29±4.78 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組療效比較 隨訪結(jié)束時(shí)兩組Odom’s標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的臨床效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.407），見(jiàn)表4。

表4 兩組療效比較 例（%）

2.4 兩組手術(shù)前后平均腰椎前凸角比較 減壓組術(shù)前平均腰椎前凸角與隨訪結(jié)束時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。融合組術(shù)后3個(gè)月平均腰椎前凸角較術(shù)前明顯改善，與減壓組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后平均腰椎前凸角比較（±s） °

表5 兩組手術(shù)前后平均腰椎前凸角比較（±s） °

組別 術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)后3個(gè)月減壓組（n=31） 34.54±4.55 34.58±3.94 34.74±4.66融合組（n=32） 33.92±3.49 35.89±5.02 39.29±6.78 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 減壓組的術(shù)中出血量明顯少于融合組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于融合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無(wú)手術(shù)死亡和神經(jīng)癥狀惡化的患者。減壓組和融合組圍手術(shù)期并發(fā)癥分別為9.68%（3/31）、21.88% （7/32），雖兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但融合組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病更頻繁。減壓組和融合組遠(yuǎn)期并發(fā)癥分別為9.68%（3/31）、25.00%（8/32）。雖融合組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更高，但因?yàn)椴l(fā)癥的種類不同，兩組間遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

續(xù)表6

3 討論

腰椎滑脫是指因椎體間連接異常而發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或者全部的滑移[7]。腰椎滑脫主要是由于椎體間骨性連接異常而引發(fā)的。其發(fā)病原因較多，大體包括先天原因與勞損性病變[8]。先天發(fā)育不良是由于骶骨上部或腰5椎弓缺損，從而缺乏足夠的力量阻止椎體前移的傾向，使其向前滑脫[9]。該病有遺傳性，有報(bào)告稱父母與子女同患腰椎椎體滑脫的病例。勞損退行性腰椎滑脫通常發(fā)生于45歲以上的女性，以第4腰椎向后滑脫者較為多見(jiàn)[10]。發(fā)生腰椎滑脫者可無(wú)任何癥狀，僅在拍攝腰椎X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)，有癥狀者稱為腰椎滑脫癥，多因局部反復(fù)軟組織損傷導(dǎo)致[11]。

對(duì)于腰椎滑脫的患者，治療方式大體分為保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)治療指征是保守?zé)o效的放射性下肢痛或神經(jīng)源性間歇性跛行。但是，腰椎滑脫的最佳手術(shù)方式仍然存在許多爭(zhēng)議，因?yàn)椴煌氖中g(shù)方式均有其優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)[12]。

滑脫椎體的整復(fù)是治療腰椎滑脫與恢復(fù)矢狀徑減小所致的椎管狹窄的關(guān)鍵所在，增加椎體間植骨接口面積，發(fā)揮內(nèi)固定的可靠作用，有利于椎體間植骨融合[13]。術(shù)中除了要爭(zhēng)取最大限度的復(fù)位外，恢復(fù)椎體間隙的高度和糾正腰椎側(cè)凸同樣重要，同時(shí)解決了對(duì)側(cè)黃韌帶對(duì)硬膜的壓迫和被拉長(zhǎng)的神經(jīng)根在椎管腔迂曲所產(chǎn)生新的癥狀。椎管減壓范圍除原發(fā)性椎管狹窄需要咬除滑脫椎體的全椎板外。椎體滑脫癥導(dǎo)致椎管腔狹窄的主要原因是椎體滑脫節(jié)段椎管的矢狀徑減小所致，手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前神經(jīng)根的壓迫癥狀和影像學(xué)結(jié)果，選擇臨床癥狀較重或側(cè)隱窩較狹窄的一側(cè)椎板開(kāi)窗或半椎板切除等局限性減壓方法進(jìn)入椎管腔，既保留了對(duì)側(cè)肌肉的附著點(diǎn)，又有利于腰背肌功能的恢復(fù)，增加脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，也減少了全椎板切除減壓后的相應(yīng)并發(fā)癥。筆者認(rèn)為局限性減壓比全椎板切除減壓更有優(yōu)勢(shì)。

脊柱融合的手術(shù)方式用于治療嚴(yán)重的脊柱腰椎滑脫與不穩(wěn)定的狀態(tài)，本手術(shù)方式的目的是為了減少患病節(jié)段移動(dòng)度或者是增強(qiáng)其承重的能力[14]。但是，脊柱融合手術(shù)也有它的問(wèn)題，比如，器械失敗、植骨未融合、取骨部位疼痛、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、椎旁軟組織侵襲性損傷[15]。另外，融合手術(shù)限制了涉及節(jié)段的活動(dòng)度，使應(yīng)力集中在臨近節(jié)段導(dǎo)致ASD（臨近節(jié)段退變）[16]。通過(guò)植骨融合椎體滑脫的最終治愈，有賴于滑脫椎體間的骨融合，在最大限度復(fù)位和恢復(fù)椎體間隙高度的情況下植骨融合，也很好地解決了椎管內(nèi)組織皺折對(duì)神經(jīng)的影響。術(shù)中將充足的自體骨或人工骨混合植于脊柱的承重軸，用加壓植骨手法將骨塊緊密嵌入椎體間內(nèi)，有效地起到椎體間支撐作用，消除椎體間的微動(dòng)和下腰疼痛物質(zhì)及機(jī)械學(xué)基礎(chǔ)。從生物力學(xué)角度分析椎體間植骨融合技術(shù)符合脊柱生物力學(xué)機(jī)制，可以保證很好的融合成功率。為了有效減少由融合手術(shù)造成的這些問(wèn)題，許多骨外科醫(yī)生都選擇單純的椎板切除減壓手術(shù)。

本臨床研究結(jié)果顯示，隨訪結(jié)束時(shí)，融合組的腰椎前凸角矯正效果明顯優(yōu)于減壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床結(jié)果包括視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），腰椎功能障礙指數(shù)（ODI），臨床療效（Odom’s標(biāo)準(zhǔn)），兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥方面，減壓組均明顯優(yōu)于融合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見(jiàn)，減壓后釘棒融合手術(shù)效果較佳，單純椎板切除減壓創(chuàng)傷較小，兩種手術(shù)方式各有利弊，但以融合為佳。

綜上所述，如果患者不存在嚴(yán)重的脊柱不穩(wěn)定，術(shù)前一般情況差或骨質(zhì)疏松的腰椎滑脫單純減壓是最佳的手術(shù)方式選擇。

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Clinical Research of Simple Decompression and Fusion Operation for the Treatment of Lumbar Spondylolisthesis Patients/

SONG Jie，DENG Yong-fa，ZHOU Gang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：034-037

Objective：To compare the clinical curative effects of simple decompression and fusion operation for the treatment of lumbar spondylolisthesis patients.Method：The clinical data of 63 patients with lumbar spondylolisthesis in our hospital underwent decompression or fusion operation treatment from March 2008 to June 2014 were retrospectively analyzed.According to the different surgical procedures，they were randomly divided into 31 cases with simple decompression surgery（the decompression group） and 32 cases with decompression joint fusion surgery（the fusion group）.The average follow-up was 4.5 years（1-6 years）.The general data，imaging data and surgical data of the two groups were retrospectively observed.Result：There were no statistically significant differences in the age，followup time，surgical procedure，ASA grading and preoperative conditions between the two groups（P＞0.05）.At the last follow-up，the correction of lumbar lordotic angle（determined radiologically） was significantly better than the fusion group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.However，clinical outcomes including visual analogue scale，Oswestry Disability Index，and the Odom’s criteria，there were no statistically significant differences between the two groups（P＞0.05）.The operation time，hospitalization time，intraoperative bleeding volume and operativecomplications of the decompression group were significantly better than those of the fusion group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Screw rod fusion surgery after decompression effect is better，simple laminectomy has less trauma，two kinds of operation modes have their own advantages and disadvantages，but fusion operation is better.

Laminectomy； Spinal fusion； Lumbar spondylolisthesis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.011

2015-03-04） （本文編輯：歐麗）

①新疆第一師阿拉爾人民醫(yī)院 新疆 阿拉爾 843300

宋杰

First-author’s address：Xinjiang Alaer People’s Hospital，Alaer 843300，China