熊少云

D-二聚體與凝血因子檢測對(duì)普外科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生的預(yù)防價(jià)值*

熊少云①

目的：探討D-二聚體（D-Dimer，D-D）與凝血因子檢測對(duì)普外科手術(shù)患者術(shù)后深靜脈栓塞形成（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防價(jià)值。方法：選取2014年1月-2015年1月本院收治的普外科手術(shù)患者48例作為研究對(duì)象，分為術(shù)后無深靜脈栓塞32例（非DVT組），術(shù)后有深靜脈栓塞16例（DVT組）。分別于術(shù)前及手術(shù)后第1、3、7天檢測靜脈血中D-D、纖維蛋白原（FIB）。結(jié)果：與術(shù)前相比，兩組的術(shù)后第1、3天D-D、FIB水平明顯增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第7天非DVT組D-D、FIB水平下降至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而DVT組D-D、FIB水平則明顯增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：D-二聚體與FIB檢測對(duì)普外科術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)生有較好的預(yù)防價(jià)值，值得臨床推廣。

普外科手術(shù)； D-二聚體； 凝血因子； 深靜脈血栓

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是普外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，是指在各種影響因素的作用下，靜脈內(nèi)的血液異常凝固，從而阻塞管腔，導(dǎo)致深靜脈回流受阻，造成深靜脈功能不全的病癥[1]。故除仔細(xì)觀察臨床癥狀和體征外，凝血檢查在預(yù)測性診斷下肢靜脈血栓中發(fā)揮著重要作用，D-D及凝血因子是對(duì)診斷DVT有重要參考作用[2-3]。本文通過分析普外科術(shù)后患者D-D及凝血因子指標(biāo)水平的變化，探討其在普外科術(shù)后預(yù)防DVT的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科2014年1月-2015年1月收治的行普外科手術(shù)的48例患者，男31例，女17例，年齡44～81歲，平均（57.8±14.5）歲，其中術(shù)后無深靜脈栓塞32例（非DVT組），術(shù)后有深靜脈栓塞16例（DVT組），均經(jīng)彩色超聲多普勒確診，兩組的年齡、性別、病種比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為來院體檢后確認(rèn)為無創(chuàng)傷史、血栓栓塞性疾病史、腫瘤病史及心血管疾病史的健康者，且兩組患者均未行DVT預(yù)防治療。所有患者入院前3個(gè)月均未服用影響凝血功能藥物，無凝血功能障礙，且所有患者均無糖尿病、高黏血癥及血液病等疾病史。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查 術(shù)后受試者采用采用GELOGIQ9型多功能彩色超聲儀，探頭頻率1.5～13.0 MHz檢查，檢查前患者保持空腹，讓其保持一定的姿勢，將探頭置于需檢查處，觀察靜脈管腔的內(nèi)徑、靜脈管壁、腔內(nèi)有無異?；芈暸c血流狀態(tài)，并進(jìn)行加壓試驗(yàn)，觀察靜脈腔能否壓閉，然后用彩色信號(hào)觀察血流充盈情況，若被加壓處管腔壓閉，血流量少則認(rèn)為該處管腔內(nèi)無血栓，否則，管腔內(nèi)有血栓。血栓類型：（1）急性血栓：管腔出現(xiàn)明顯地增寬，清晰度較高，內(nèi)徑擴(kuò)大，低弱回聲。（2）亞急性血栓：管腔變細(xì)或趨向正常，回聲增強(qiáng)。（3）慢性血栓：管腔內(nèi)徑縮小，中強(qiáng)或強(qiáng)回聲。當(dāng)測試過程中彩色多普勒沒有血流信號(hào)時(shí)說明當(dāng)管腔完全受阻，當(dāng)血流信號(hào)較為微弱并有明顯缺損時(shí)說明管腔部分阻塞。彩色多普勒超聲提示靜脈管腔內(nèi)回聲不等的實(shí)性團(tuán)塊，管腔內(nèi)彩色血流信號(hào)及頻譜信號(hào)消失或減少，靜脈加壓后管腔無塌陷，診斷DVT。

1.3.2 D-D檢測 患者均于術(shù)前和手術(shù)后第1、3、7天抽取靜脈血，置于含有1/10體積109 nmol/L枸櫞酸鈉抗凝液的試管中，立即充分混勻，3000 rpm，離心10 min，收集上層液（血漿，黃色）。D-D采用Sysmex CA6000全自動(dòng)血凝分析儀及Dade Behring試劑進(jìn)行檢測。

1.3.3 纖維蛋白原（FIB）測定 采用PT導(dǎo)出法，使用美國庫爾特公司生產(chǎn)的ACL-200凝血儀及PT試劑。所有測定均在4 h內(nèi)完成，標(biāo)本要求無溶血，無脂血。檢測儀器按操作規(guī)程校正，每天做室內(nèi)質(zhì)控，待室內(nèi)質(zhì)控符合要求后再進(jìn)行標(biāo)本測定，采血需用硅化或塑料器皿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后D-D比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后第1、3天D-D水平明顯增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后第7天非DVT 組D-D水平降至術(shù)前，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），DVT組則明顯增高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后D-D比較（±s） μg/L

表1 兩組手術(shù)前后D-D比較（±s） μg/L

*與手術(shù)前比較，P＜0.05；△與非DVT組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天非DVT組（n=32） 454.24±91.3 765.13±87.9* 824.42±112.2* 458.14±89.4 DVT組（n=16） 465.21±87.7 798.23±74.1* 874.42±98.6* 894.12±102.4*△

2.2 兩組手術(shù)前后凝血因子水平比較 與術(shù)前相比，兩組FIB術(shù)后第1、3天則較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第7天非DVT組逐漸接近正常水平，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而DVT組則繼續(xù)增高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后FIB比較（±s） μg/L

表2 兩組手術(shù)前后FIB比較（±s） μg/L

*與手術(shù)前比較，P＜0.05；△與非DVT組比較，P＜0.05

組別 手術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天非DVT組（n=32） 2.81±0.21 3.52±0.31* 3.14±0.12* 2.78±0.62 DVT組（n=16） 2.72±0.51 3.42±0.44* 4.84±1.13* 6.34±2.11*△

3 討論

普外科手術(shù)治療過程中，由于患者凝血和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破，容易導(dǎo)致深靜脈血栓[4]。手術(shù)后腹脹、腸麻痹、半臥位、術(shù)后制動(dòng)和長期臥床等都使靜脈血流明顯減慢，血黏度增高。若術(shù)后輸血、補(bǔ)液不足、脫水等都能導(dǎo)致深靜脈血栓形成[5]。深靜脈血栓是指血液中凝血因子的活化在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使靜脈血流不暢，血栓形成后，黏附于靜脈壁，部分血栓可自行溶解，脫落造成靜脈栓塞[6-7]。目前認(rèn)為外科手術(shù)是DVT的一個(gè)重要誘因，有資料顯示，未經(jīng)抗血栓治療的脊髓損傷患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率高達(dá)60%～80%，髖、膝關(guān)節(jié)骨折或關(guān)節(jié)置換手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為40%～60%。泌尿外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、骨科手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)可使靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生危險(xiǎn)增加6～22倍[8-9]。DVT所引發(fā)的肺栓塞可以從無癥狀到猝死，應(yīng)該引起普外科手術(shù)醫(yī)生的重視，一定要有“未病先防”的前瞻意識(shí)，對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)及時(shí)采取積極的預(yù)防措施。

一般來說，人體自身的凝血及抗凝系統(tǒng)保持著嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)平衡，而纖溶系統(tǒng)是體內(nèi)最重要的抗凝系統(tǒng)。D-D是纖維蛋白單體在Ⅻa因子的作用下形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，而后經(jīng)纖溶酶降解的產(chǎn)物，其含量的升高時(shí)常提示繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)[10-11]。手術(shù)治療過程中患者血液呈高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，主要因?yàn)椋?）麻醉劑的使用，使肌肉處于松弛狀態(tài)而失去收縮功能，導(dǎo)致血流滯緩；（2）大劑量應(yīng)用止血藥物，造成血液呈高凝狀態(tài)；（3）術(shù)中可能發(fā)生的缺氧、酸中毒、休克等；（4）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可激活內(nèi)源性凝血途徑，組織液中的組織因子、凝血活酶激活物激活外源性凝血途徑等。本研究顯示，與術(shù)前比較，手術(shù)后D-D第1、3天水平明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其主要的原因是凝血及纖溶系統(tǒng)的平衡因手術(shù)應(yīng)急或創(chuàng)傷被打破了，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷又能激活內(nèi)源性凝血途徑及凝血活酶激活物激活外源性凝血途徑[12]。術(shù)后第7天隨著凝血和纖溶系統(tǒng)的逐步平衡，已經(jīng)形成D-D片段逐步降解，其水平明顯下降。如果患者D-D水平未下降至術(shù)前水平且有升高趨勢，提示激發(fā)性纖溶持續(xù)存在，應(yīng)檢查患者是否有DVT及采取抗凝溶栓治療。血漿D-D的檢測方法主要包括LAREX、ELISA等，其中LAREX檢測方法較為簡單，有著速度快、半定量的特點(diǎn)，能較好地臨床診斷指導(dǎo)價(jià)值[13]。

凝血因子包括很多種類，其中FIB是經(jīng)肝臟合成的一種血漿糖蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，在凝血酶的水解作用之下可形成肽A以及肽B，F(xiàn)IB在參與止血的過程當(dāng)中是以不溶性纖維蛋白的性質(zhì)出現(xiàn)的[14]。人體內(nèi)凝血活酶的活性與FIB含量有直接的聯(lián)系，因此也是導(dǎo)致血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在臨床上可作為人體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物[15]。其在凝血酶的作用下釋放出纖維蛋白肽A和纖維蛋白肽B后，生成纖維蛋白單體，沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血液黏稠度和影響白細(xì)胞及游離脂肪酸，從而促使血栓形成[16-17]。在病理?xiàng)l件下或機(jī)體受損時(shí)，出血與組織受損處的止血或血管血栓的形成是一種復(fù)雜的、不斷變化的病理生理過程，各種止血因素的改變是造成機(jī)體出血或血栓形成的直接原因[18]。凝血功能結(jié)合D-D是判斷機(jī)體止血與凝血系統(tǒng)變化，診斷與觀察血栓形成，抗凝治療的常用項(xiàng)目[19]。本研究顯示，兩組患者的FIB在術(shù)后第1、3天較術(shù)前有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而非DVT組術(shù)后第7天逐漸接近正常水平，但DVT組仍繼續(xù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d FIB與D-D仍然異常，擬可作為深靜脈血栓的形成的警示指標(biāo)。

深靜脈血栓的形成與許多高危因素有關(guān)，而外科手術(shù)是重要的誘發(fā)因素，圍手術(shù)期預(yù)防DVT對(duì)手術(shù)的成功有舉足輕重的作用。FIB和D-D是凝血功能的重要檢測指標(biāo)，也是預(yù)防血栓形成的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志。為避免普外手術(shù)后深靜脈血栓形成后嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致的死亡，應(yīng)采取以下措施：（1）手術(shù)前注意保持水電解質(zhì)平衡，糾正因禁飲食及腸道準(zhǔn)備等引起的脫水，對(duì)潛在感染者加強(qiáng)抗染治療，若發(fā)現(xiàn)FIB、D-D異常應(yīng)及時(shí)糾正[20]。（2）術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量減少對(duì)組織的損傷和對(duì)血管的擠壓及挫傷，控制失血量，減少輸血，并檢測FIB、D-D，一旦FIB、D-D異常，迅速調(diào)整手術(shù)方案，減少手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間[21-22]。（3）術(shù)后7 d FIB、D-D異常，可予靜脈滴注低分子右旋糖酐或低分子肝素2～3 d，盡量減少止血藥物的應(yīng)用[23]。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)或床上被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止或減少腹脹、尿潴留等情況的發(fā)生[24-25]。

綜上所述，本研究觀察到FIB和D-D可作為凝血功能的重要檢測指標(biāo)，圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測FIB、D-D的變化，結(jié)合危險(xiǎn)因素評(píng)估，可早期預(yù)防及發(fā)現(xiàn)DVT，并及時(shí)處理，這對(duì)預(yù)防術(shù)后DVT等并發(fā)癥的發(fā)生有很重要的臨床價(jià)值。

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The Prevention Value of D-dimer and Coagulation Factor Detection on Patients with Deep Vein Thrombosis after General Surgery/

XIONG Shao-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：042-045

Objective：To investigate the prevention value for patients with deep vein thrombosis after general surgery detected by D- dimer （D-Dimer，DD） and coagulation factor.Method：48 inpatients with general surgical from January 2014 to January 2015 in our hospital were selected and divided into without deep vein thrombosis group for 32 cases （non-DVT group）and deep vein thrombosis group for 16 cases （DVT group）.D-D and fibrinogen （FIB） in blood were detected respectively before surgery and after surgery of 1 day，3 and 7 days.Result：D-D and FIB levels of patients in two groups at first and third day after surgery were significantly increased， compared with before surgery the differences were statistically significant（P＜0.05）. D-D and FIB levels in the non-DVT group at the 7th day after surgery decreased to the preoperative level，compared with before surgery the differences were no statistically significant（P＞0.05）.The D-D and FIB levels at the 7th day after surgery in the DVT group were significantly increased，compared with the preoperation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Determination of D-dimer and coagulation factor have better preventive values for deep vein thrombosis after general surgery，it is worthy of clinical promotion.

General surgery； D-dimer； Clotting factor； Deep vein thrombosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.013

2015-07-13） （本文編輯：周亞杰）

南昌市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（洪科發(fā)計(jì)字[2012]171號(hào)）

①南昌市婦幼保健所 江西 南昌 330008

熊少云

First-author’s address：Maternal and Child Health Institution of Nanchang City，Nanchang 330008，China