蔡曉靜何希俊

中國(guó)人群血脂水平流行病學(xué)研究及中西醫(yī)治療概況

蔡曉靜①何?？、?/p>

血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的大規(guī)模血脂流行病學(xué)調(diào)查，不同年代的流行病學(xué)調(diào)查給學(xué)者提供了研究不同年代、不同性別、不同年齡、不同地區(qū)人群的血脂分布情況及血脂異常患病率的珍貴數(shù)據(jù)，反應(yīng)我國(guó)人群的血脂水平及患病率存在地區(qū)、城鄉(xiāng)差和性別的差異，也看到了我國(guó)人群近年來(lái)血脂水平持續(xù)上升。中西醫(yī)相結(jié)合早期干預(yù)血脂異常，對(duì)于防治冠心病、腦卒中等心腦血管疾病顯得尤為重要。

血脂異常； 流行病學(xué)； 患病率； 治療

心腦血管疾病是威脅人類生命健康的頭號(hào)殺手，而我國(guó)心血管疾病發(fā)病的特點(diǎn)與西方人群的發(fā)病特點(diǎn)有所區(qū)別，腦卒中較冠心病發(fā)病率稍高，缺血性心血管疾病包括缺血性腦卒中和冠心病有上升趨勢(shì)，出血性血管疾病有下降的趨勢(shì)，由此可見(jiàn)，以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性腦血管病發(fā)病率正以逐年升高的趨勢(shì)發(fā)展，并有年輕化的趨勢(shì)[1-2]，而血脂異常升高正是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要病因之一。因此，血脂異常是腦血管與冠心病等心血管疾病的眾多致病因素中最重要的一環(huán)。

1 高脂血癥的診斷

1.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí) 雖中醫(yī)并無(wú)高血脂的病名，但也不乏對(duì)其相關(guān)的論述，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“甘肥貴人，則膏梁之疾也”?！端貑?wèn)·易法方宜論》曰：“其民華食而肥”。由此見(jiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多以“肥”、“膏”論之，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血脂異常描述基本一致。中醫(yī)認(rèn)為血脂的異常升高緣先天稟賦不足、飲食不節(jié)而發(fā)為本病，與肝脾腎三臟關(guān)系較為密切。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“眩暈”、“中風(fēng)”、“胸痹”、“痰濁”、“肥胖”等癥中。

1.2 高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 高脂血癥，是指由于體內(nèi)對(duì)脂類物質(zhì)的代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常，進(jìn)而使血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)量的異常升高超過(guò)正常范圍高限的一種病癥?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南（2007年）》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn) mmol/L

按照“第二次中國(guó)臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率及影響因素多中心研究”對(duì)臨床血脂異常分型的診斷，分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥[4]，見(jiàn)表2。

表2 血脂異常的臨床分型

2 中國(guó)人群血脂異常水平及分布情況研究

2.1 血清總膽固醇（TC）

2.1.1 中國(guó)MONICA研究（1984-1993） MONICA研究在1984-1993年間進(jìn)行了3次不同時(shí)間段對(duì)TC和HDL-C測(cè)定在內(nèi)的危險(xiǎn)因素的調(diào)查[5]。中國(guó)MONICA研究第二次危險(xiǎn)因素調(diào)查報(bào)告指出，男女血清TC年齡標(biāo)化總值相當(dāng)；25～35歲及35～44歲年齡組中，女性血清TC水平均值低于男性同年齡組，而女性45～54歲及55～64歲年齡組其均值開(kāi)始反超男性組；男女血清TC水平均隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，且女性增高的幅度較男性明顯，25～34歲年齡組女性血清TC水平均值為4.04 mmol/L，55～64歲年齡組女性血清TC水平均值為4.78 mmol/L，后者較前者平均增高0.74 mmol/L，而男性組僅升高0.47 mmol/L，見(jiàn)表3。

表3 中國(guó)MONICA研究第2次危險(xiǎn)因素調(diào)查25~64歲各年齡組男女血清TC水平

地區(qū)之間血清TC水平也存在明顯的差異。中國(guó)MONICA危險(xiǎn)因素調(diào)查顯現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異，呈北高南低、沿海高于內(nèi)陸的分布特征，而同一區(qū)域中則無(wú)明顯的差異。

2.1.2 中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告 文獻(xiàn)[6]指出，我國(guó)成年人群（＞18歲）血清TC平均為3.81 mmol/L，其中男女差異甚小，分別為3.81 mmol/L及3.82 mmol/L；隨著年齡的增長(zhǎng)，男女的TC水平均有所上升，且女性增長(zhǎng)幅度較男性大，女性≥60歲年齡組較18～44歲年齡組增高0.72 mmol/L。18～44歲年齡組中，女性血清TC水平較同一組別的男性低，而45歲以上女性的血清TC平均值則高于同一組別的男性血清TC平均值，而以60歲以上組別更為明顯。

城市人群的血清TC水平普遍較農(nóng)村人群的高，以大城市為首，經(jīng)濟(jì)水平較低的第四類城市最低，兩者相差0.36 mmol/L，中小城市與較發(fā)達(dá)的一類農(nóng)村相當(dāng)。

此結(jié)果顯示中國(guó)人群平均血脂水平及其性別和年齡差異、地區(qū)分布特征等與80年代進(jìn)行的中國(guó)MONICA研究結(jié)果相一致。

2.2 血清三酰甘油（TG）

2.2.1 11省市隊(duì)列研究（1992） 該研究對(duì)中國(guó)11個(gè)省市的35～64歲人群心血管病危險(xiǎn)因素水平進(jìn)行研究[7]，研究結(jié)果中可見(jiàn)表4，所有年齡段（35～64歲）研究對(duì)象男性TG水平較女性的稍高，男性的為1.37 mmol/L，女性的為1.21 mmol/L，兩者相差0.16 mmol/L（P＜0.001）；同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，女性TG水平隨之升高（P＜0.01），且男性則無(wú)此明顯趨勢(shì)。經(jīng)進(jìn)一步分析研究，女性在45～54歲年齡段中，TG水平變化最大，絕經(jīng)前后平均TG水平相差0.23 mmol/L（P＜0.001）。

表4 11省市隊(duì)列研究人群男女性各年齡組的TG水平（節(jié)選）

在參與研究的省市中，四川成都男女性的血清TG水平均最高，男性為1.77 mmol/L，女性為1.86 mmol/L，而浙江農(nóng)村則最低，男女性TG水平均為0.83 mmol/L。最高與最低地區(qū)相差0.94 mmol/L，前者為后者的2.3倍。

2.2.2 中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告 該文獻(xiàn)[6]指出，我國(guó)成年人群血清TG平均為1.10 mmol/L，其中男性為1.13 mmol/L，女性為1.05 mmol/L，該結(jié)果顯示總體上男性血清TG水平略高于女性。隨著年齡增高，人群血清TG平均水平也有所增高，女性增高的幅度較男性明顯，18～44年齡組女性血清TG為0.96 mmol/L，≥60歲組為1.29 mmol/L，升高了0.33 mmol/L，而男性≥60年齡歲組較18～44年齡組僅升高了0.09 mmol/L。18～44歲的男女性血清TG分別為1.20 mmol/L、0.96 mmol/L，女性血清TG水平較男性的低，然而隨著年齡的增長(zhǎng)至45～59歲時(shí)，開(kāi)始高于男性，≥60歲組則明顯高于男性，兩者相差0.18 mmol/L，這一變化趨勢(shì)與血清TC的變化趨勢(shì)相似。同時(shí)，上述結(jié)果也與90年代進(jìn)行的11省市隊(duì)列研究所得的相應(yīng)結(jié)果基本一致[7]。上述結(jié)果與11省市隊(duì)列研究不同的是此報(bào)告中顯示地區(qū)之間的并沒(méi)有明顯的差異。

2.3 血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

2.3.1 11省市隊(duì)列研究（1992） 我國(guó)11省市隊(duì)列研究中包含TG的測(cè)定，這是對(duì)中國(guó)MONICA研究作了補(bǔ)充（MONICA研究缺乏TG的測(cè)定，因而難以計(jì)算出LDL-C水平）[8]。研究顯示，男女兩性LDL-C總平均水平存在明顯的差異，而各個(gè)年齡組間的差異更為顯著。35～44歲年齡組中，11省市男性LDL-C平均水平均高于同年齡組的女性，45～55歲年齡組女性LDL-C水平開(kāi)始高于男性，而55～64歲組，女性LDL-C平均水平多高于同組別的男性。LDL-C水平隨男女兩性年齡增長(zhǎng)同是上升的趨勢(shì)，然而在上升程度上來(lái)說(shuō)，兩者存在明顯的差異，女性的上升程度較男性明顯，男性55～64歲組別與35～44歲組別平均增加0.15 mmol/L，女性則平均增加0.56 mmol/L。

與TG、TC水平不同，LDL-C平均水平并未明顯體現(xiàn)出北方高于南方、城市高于農(nóng)村的趨勢(shì)。

2.3.2 亞洲心血管病合作研究（2000-2001） 亞洲心血管病合作研究中顯示中國(guó)35～74歲人群總體LDL-C平均水平為（2.85±0.008）mmol/L，其中男性為（2.81±0.013）mmol/L，女性為（2.88±0.013）mmol/L，由此可見(jiàn)，男女兩性LDL-C總體平均水平差異并不明顯，但在不同年齡段則存在明顯差異，35～54歲男性LDL-C水平普遍較女性高，而在55～64歲組別則相反，女性高于男性。在65歲前，男性LDL-C水平隨年齡增長(zhǎng)而上升，而女性則在整個(gè)年齡階段均有隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)，且上升程度明顯大于男性[9]。

地區(qū)差異方面，該研究與11省市隊(duì)列研究有所不同，血清LDL-C存在與血清TC地區(qū)差異特點(diǎn)相似的明顯地區(qū)差異，在人群中分布特征為北方高于南方，城市高于農(nóng)村。

2.4 血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

2.4.1 中美隊(duì)列研究（1983-1984年基線研究） 結(jié)果顯示，大部分地區(qū)樣本人群（廣州農(nóng)村樣本外）女性血清HDL-C平均值高于男性[10]。研究人群的血清HDL存在明顯的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異，如北京人群血清HDL-C平均值及中位數(shù)高于廣州，廣州農(nóng)村女性血清HDL-C平均值及中位數(shù)低于其他地區(qū)的女性樣本。

2.4.2 中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告 文獻(xiàn)[6]報(bào)道稱，我國(guó)成年（≥18歲）人群血清HDL-C平均水平為1.30 mmol/L，男女性分別為：1.26 mmol/L及1.33 mmol/L，女性略高于男性。各年齡組別之間差異不明顯。城鄉(xiāng)居民HDL-C水平相當(dāng)，均為1.30 mmol/L，可見(jiàn)地域差異不明顯。

變化趨勢(shì)：從上述5個(gè)研究可見(jiàn)，從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)初，我國(guó)人群的HDL-C水平在地區(qū)、城鄉(xiāng)分布及性別差異上均有所變化：80年代到90年代，我國(guó)HDL-C水平變現(xiàn)為南北方差異、城鄉(xiāng)差異和男女差異均縮小。這種變化變可能與我國(guó)南北經(jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食文化交融有關(guān)。

3 中國(guó)人群血脂異?；疾÷实难芯?/h2>

3.1 我國(guó)11省市隊(duì)列研究（1992年基線調(diào)查） 多省市隊(duì)列研究包括TC、TG、LDL-C、HDL-C在內(nèi)的四個(gè)常用血脂指標(biāo)，結(jié)果顯示，11個(gè)省市的35～64歲調(diào)查人群的血脂異常的年齡標(biāo)化的合計(jì)患病率高達(dá)42.9%[包括TC、TG、LDL-C邊緣升高在內(nèi)、或HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dL）中任意一項(xiàng)]，血脂升高的年齡標(biāo)化合計(jì)患病率達(dá)25.1%。TC邊緣升高、高TC、高TG、高LDL-C、低HDL患病率分別為20.40%、9.20%、8.60%、5.30%和11.90%[11]。

3.2 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查（2002年） 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查近年來(lái)最大規(guī)模的對(duì)我國(guó)居民健康狀況的流行血調(diào)查，調(diào)查顯示（表5），我國(guó)成年人（≥18歲）中，男女血脂異常的總患病率為18.6%。（1）性別差異：男女分別為22.2%和15.9%，男性明顯高于女性。（2）年齡差異：隨年齡增長(zhǎng)逐漸呈上升的趨勢(shì)，18～44歲組、45～59歲組以及≥60歲組人群患病率分別為17.0%、22.9%、23.9%。（3）地區(qū)差異：不同地區(qū)人群的血脂異常的患病率存在明顯差異，城市高于農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市患病率較高，大城市與第四類農(nóng)村血脂異常水平患病率差值大17.4%之多。

不同類型的血脂異常之間也存在差異，我國(guó)成年人群（≥18歲）高TC、TC邊緣升高、高TG、低HD的患病率分別為2.9%、3.9%、11.9%、7.4%。

近年雖無(wú)全國(guó)性的大型血脂異常的流行病學(xué)調(diào)查，但從各個(gè)地區(qū)的研究可了解近幾年我國(guó)人群血脂水平異常患病率。如莫景富等[12]的研究，廣東省人群血脂異?；疾÷蕿?0.70%（標(biāo)化率：56.00%），男女分別為68.90%和54.00%。高TC、高TG、低HDL-C分別為2.50%（標(biāo)化率：4.10%）、4.5%（標(biāo)化率：5.0%）、57.3%（標(biāo)化率49.9%）；又如王寶華等[13]的研究，北方人群血脂異?？偦疾÷蕿?7.79%，男女患病率分別為66.34%和48.16%。高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C患病率分別為：39.16%、27.19%、18.18%和11.61%。

表5 2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查中國(guó)成年人群血脂異?；疾÷史植?%

90年代建立的中國(guó)11省市隊(duì)列研究、21世紀(jì)初的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查、及近年各個(gè)地區(qū)對(duì)血脂水平異常的結(jié)果可見(jiàn)，我國(guó)人群血脂異常水平的患病率有上升的趨勢(shì)，并且有明顯的性別差異性及地域差異性。

4 血脂異常的治療

4.1 西醫(yī)治療

4.1.1 改善生活方式治療 （1）減少食物中飽和脂肪酸（＜總熱量7%）、膽固醇（＜200 mg/d）的攝入。（2）增加食物中能降低LDL-C的物質(zhì)的攝入（如植物固醇、可溶性纖維）。（3）保證足夠的、有規(guī)律的中等強(qiáng)度鍛煉（每天至少消耗200 kcal）。（4）控制總熱量，保持理想體重。（5）采取戒煙、少鹽、降低血壓等控制其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的措施[3]。維持上述健康生活方式4～6個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果，綜合累計(jì)的效應(yīng)為L(zhǎng)DL-C降低20%～30%。

4.1.2 藥物治療 不能僅靠飲食治療有效控制的血脂，應(yīng)采取更積極的方式——藥物治療[3]?，F(xiàn)今調(diào)脂藥物主要有如下幾種。

4.1.2.1 他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑） 他汀類藥物是臨床上使用最為廣泛的調(diào)脂藥物，國(guó)內(nèi)臨床常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。他汀類藥物能有效降低TC、LDL-C及apo-B。標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物降低LDL-C水平約為30%～40%。此外還有預(yù)防心血管疾病的作用，如抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮穩(wěn)定斑塊。因此他汀類藥物在防治動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、缺血性卒中具有重要的作用。但隨著劑量的增加，其不良反應(yīng)發(fā)生率也大大增大，如肌痛、CK或ALT、AST升高，因此在使用他汀類藥物時(shí)需定期監(jiān)測(cè)肝酶和心酶等指標(biāo)。

4.1.2.2 貝特類（苯氧芳酸及其衍生物） 貝特類藥物具有降低血液循環(huán)中的TG的脂蛋白含量，減低血清TG及升高HDL-C的作用，臨床上可供選擇的貝特類藥物有：非諾貝特（片劑）、苯扎貝特、微?；z囊、吉非貝齊。貝特類藥物平均降低TG水平20%～50%。據(jù)赫爾辛基心臟研究（HHs）、苯扎貝特心肌梗死預(yù)防研究（BIP）等證明貝特類藥物對(duì)延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及減低冠心病事件發(fā)生率可能具有作用[14-15]。此類藥物具有消化不良及膽石癥等不良反應(yīng)，與他汀類藥物一樣，也可引起肝酶的升高和肌病。

4.1.2.3 煙酸類 煙酸類可抑制脂肪組織的分解，降低脂蛋白α（LPα），降低TG，升高HDL-C。有緩釋劑與速釋劑兩種劑型，由于速釋劑不良反應(yīng)較多，而緩釋劑較耐受、不良反應(yīng)較少，所以臨床較多用緩釋劑。煙酸的安全性及不良反應(yīng)限制了此類藥物使用。

4.1.2.4 其他類 考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊為代表的膽酸螯合劑，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)其排除，抑制腸道對(duì)膽固醇的重吸收，加速血液中過(guò)多的LDL清除，降低血液中LDL-C。依折麥布抑制膽固醇的吸收。普羅布考通過(guò)混入脂蛋白顆粒中而影響脂蛋白的代謝，此外還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、延緩糖尿病腎病等作用，主要用于治療高膽固醇血癥，特別是純合子型家族性高膽固醇血癥。

4.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療血脂異常的是通過(guò)調(diào)節(jié)人體內(nèi)在平衡，不是單一的，而是全方位的，著重的是人的整體，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，因此中醫(yī)治療降血脂的效果并非短暫的，而是長(zhǎng)期的。中醫(yī)治療血脂異常的方法很多，對(duì)于不同的個(gè)體，切入點(diǎn)也不盡相同。

4.2.1 病位論治 中醫(yī)認(rèn)為，血脂異常主要涉及肝、脾、腎三臟，故醫(yī)家分別依據(jù)這三臟的生理病理特征論治。楊正武[16]認(rèn)為肝氣疏則血脈暢，氣機(jī)順則三焦通，疏肝起則運(yùn)脾氣。大多高血脂患者無(wú)明顯寒熱虛實(shí)等自覺(jué)癥狀，故選方應(yīng)取平和之劑，以疏利為法，予以柴胡疏肝散加減治療。眾多醫(yī)家認(rèn)為脾虛生痰生瘀而致高血脂，運(yùn)用芳香運(yùn)脾之法，祛除停聚于體內(nèi)穢濁之氣，恢復(fù)脾氣運(yùn)化輸布水谷精微，濡養(yǎng)各臟腑[17]。也有醫(yī)家認(rèn)為，高血脂為本虛標(biāo)實(shí)之癥，應(yīng)以益腎固本為根，扶正祛邪，再根據(jù)其“實(shí)”加以變通，若癥候不明顯時(shí)，以扶正固本為主，佐以祛痰通絡(luò)，活血祛瘀；若以痰瘀為主，則以活血通絡(luò)，行氣豁痰為主，佐以扶正固本[18-19]。劉紅健等[19]自擬補(bǔ)腎通脈湯（山茱萸、川芎、三七、丹參、枸杞子、制地黃、黃芪等）治療高血脂患者，患者TC、TG水平明顯下降，HDL-C水平明顯增高。

4.2.2 病理因素論治 醫(yī)家們認(rèn)為痰濁、瘀血為血脂異常的兩個(gè)主要病理基礎(chǔ)，肝腎虧虛、脾虛痰濕等原因而致痰濕內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，氣行不暢則成瘀，因而造成痰瘀互結(jié)。因此醫(yī)家們提出化痰與活血同用。

4.2.3 針灸治療 針刺治療高血脂多以脾胃經(jīng)為主，如足三里、內(nèi)關(guān)、水溝、豐隆等，再結(jié)合中藥、艾灸、電針、耳穴、穴位貼敷、穴位埋線等多種方法應(yīng)用于臨床降血脂，而在多項(xiàng)研究中均取得較好的療效。

當(dāng)然，中醫(yī)治療高血脂病以病位或病理因素論治也并沒(méi)有明確的分界，而是兩者相互結(jié)合，在臨床中，使用健脾祛濕利氣化痰、健脾化痰活血化瘀、健脾益腎化痰、疏肝行氣健脾化痰等來(lái)治療高血脂，均有較好的療效。在調(diào)血脂中，使用西藥治療的同時(shí)，再結(jié)合中藥、針灸，既提高其安全性，也提高療效，因此中西醫(yī)結(jié)合逐漸成為治療高脂血癥的趨勢(shì)。

5 小結(jié)

中國(guó)人群的血脂成分的平均水平具有明顯的地區(qū)、城鄉(xiāng)、年齡及性別差異。隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活水平的上升及生活方式的改變，我國(guó)人群血脂異常的患病率呈迅速上升的趨勢(shì)。在其治療方面，西醫(yī)以藥物治療為主，然而調(diào)脂藥物總有許多副作用，限制了其使用。中醫(yī)主要以健脾疏肝、益腎固本，活血化瘀祛痰為法，采取中藥、艾灸、電針、耳穴、穴位貼敷、穴位埋線多等方式綜合治療。血脂異常對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展及心腦血管疾病的發(fā)病具有重要的作用，而我國(guó)患病率快速上升，因此應(yīng)提高全民的防范意識(shí)，采取更加積極的措施，中西醫(yī)相結(jié)合，達(dá)到早預(yù)防、早治療的目的。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.046

2015-05-04） （本文編輯：歐麗）

①?gòu)V州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院 廣東 廣州 528400

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