腰大池持續(xù)外引流治療外傷性去骨瓣減壓術(shù)后交通性皮瓣下積液

杜忠勝張雪芹

山東廣饒縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科廣饒257300

【摘要】目的探討腰大池持續(xù)外引流對外傷性去骨瓣減壓術(shù)后形成的交通性皮瓣下積液的治療效果。方法行外傷性去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生交通性皮瓣下積液患者30例隨機分為2組，實驗組采用腰大池持續(xù)外引流術(shù)治療，對照組采用穿刺抽吸術(shù)治療。比較2組治療前后積液最大層面厚度、GCS 評分及術(shù)后并發(fā)癥，并評價療效。結(jié)果2組治療后皮瓣下積液最大層面厚度分比治療前明顯減小、GCS 評分增高(P<0.05)，但2組治療前后皮瓣下積液最大層面厚度、GCS 評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為46.67%(7/15)，對照組為86.67%(13/15)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.47，P<0.05)；試驗組預(yù)后不良率為13.33%，低于對照組的46.67%(P<0.05)。結(jié)論腰大池持續(xù)外引流治療外傷性去骨瓣減壓術(shù)后交通性皮瓣下積液與穿刺抽吸術(shù)的治療效果相同，但術(shù)后并發(fā)癥較少，預(yù)后較好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】交通性皮瓣下積液；腰大池持續(xù)外引流術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)后

【中圖分類號】R651.1+1

交通性皮瓣下積液是神經(jīng)外科行去骨瓣減壓術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，一般經(jīng)過加壓包扎或穿刺抽吸處理后積液變少或消失。但少數(shù)患者積液穿刺抽吸后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為頑固性積液，給治療帶來極大困難[1]。現(xiàn)認為外傷性去骨瓣減壓術(shù)后交通性皮瓣下積液的主要危害是易導致繼發(fā)性顱內(nèi)感染，如果處理不當可能導致預(yù)后不良，因此選擇安全有效的積液引流方法，可避免再次行開顱手術(shù)，縮短治療時間，提高治愈率[2]。選取我院神經(jīng)外科行外傷性去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生交通性皮瓣下積液患者30例，分別采用腰大池持續(xù)外引流術(shù)和穿刺抽吸術(shù)治療積液，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-05—2014-05我院神經(jīng)外科行外傷性去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生交通性皮瓣下積液患者30例,所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積液9～30 d。納入標準：(1)患者手術(shù)切口不愈合，有滲液，可觸及波動感，并經(jīng)CT證實有皮瓣下積液；(2)無明顯手術(shù)禁忌證；(3)經(jīng)病史與相關(guān)檢查除外腦內(nèi)器質(zhì)性病變；(4)患者資料完整并簽署知情同意書。排除標準：(1)未被證實皮下積液者；(2)有明顯手術(shù)禁忌證；(3)有出血傾向及免疫力低下易合并感染者；(4)患者資料不全或拒絕簽署知情同意書。隨機將患者分為2組，每組15例。觀察組男 8 例，女 7 例；年齡 17～58 歲，平均 (44.2±1.2) 歲；術(shù)前意識清楚 2 例，意識不清 13 例；3 例有嘔吐癥狀，癱瘓 7 例，合并腦積水2例。對照組7例，女 8例；年齡 16～59 歲，平均 (43.9±2.1) 歲；術(shù)前意識清楚3例，意識不清 12 例；4例有嘔吐癥狀，癱瘓5 例，合并腦積水1 例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法所有患者入院后常規(guī)給予甘露醇250 mL脫水降顱壓，若有活動性出血則立即止血，同時控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)，改善腦循環(huán)及預(yù)防血管痙攣等對癥支持治療。術(shù)前均行頭部CT，記錄患者皮瓣下積液最大層面厚度，并對患者行GCS 評分。

觀察組：明確手術(shù)適應(yīng)證：(1)皮瓣下積液最大層面厚度>30 mm，出現(xiàn)腦組織受壓。 (2)明確的交通性皮瓣下積液：腰椎穿刺后積液明顯減少，但后來反復(fù)出現(xiàn)積液。 (3)伴或不伴有腦積水，CT示顱內(nèi)間質(zhì)水腫。方法：患者取右側(cè)臥、頭抱膝位，選取18號腰穿針在腰椎3～4間隙進針，進針到蛛網(wǎng)膜下腔后拔出針芯(腦脊液流出表示已進入蛛網(wǎng)膜下腔)，將引流管(d=1.5 mm)從腰穿針內(nèi)插進腰大池內(nèi)，置管深度為5 cm，拔出腰穿針，固定引流管，接上引流袋。根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)引流管高度，一般高度保持在腋中線水平，引流量保持在250～300 mL /d。注意留取當天引流液常規(guī)腦脊液生化檢查，以明確有無顱內(nèi)感染。拔管后再次復(fù)查頭部CT，出院后隨訪1～30個月。

對照組入院后第2天開始腰椎穿刺術(shù)放血性腦脊液，1次/d；患者右側(cè)臥、頭抱膝位，選取18號腰穿針在腰椎3～4間隙進針，待進入蛛網(wǎng)膜下腔拔除針芯，見有腦脊液流出后將注射器接入，抽取20～30 mL，3 d送檢一次腦脊液常規(guī)、生化。3 d復(fù)查一次CT，治療結(jié)束后再復(fù)查一次CT，出院后隨訪1～30個月。

1.3觀察指標術(shù)前術(shù)后皮瓣下積液最大層面厚度、GCS 評分、發(fā)癥情況、GOS評分。

1.4療效評價預(yù)后采用GOS評分[3]：5級：恢復(fù)良好， 恢復(fù)正常生活，僅有輕度缺陷，可有出現(xiàn)并發(fā)癥；4級：中度殘疾，可獨立生活，但認知、行為、性格障礙，有輕度偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾，在他人照顧下可工作生活；3級：重度殘疾， 清醒，但認知、言語、軀體運動有嚴重障礙，日常生活需要照料；2級：植物生存，僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，睜眼、吸吮、哈欠)；1級：死亡 。

2結(jié)果

2.12組治療效果比較 2組皮瓣下積液最大層面厚度均比治療前明顯減小、GCS 評分增高(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.22組術(shù)前術(shù)后頭部CT每組各選1例典型患者頭部CT片，比較術(shù)前術(shù)后積液量。見圖1。

表1　2組療效比較　

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，XP>0.05

1A抽吸穿刺前1B抽吸穿刺后

2A腰大池持續(xù)外引流術(shù)前2B腰大池持續(xù)外引流術(shù)后

圖12組術(shù)前術(shù)后頭部CT

2.32組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為46.67%(7/15)，對照組為86.67%(13/15)，差異統(tǒng)計學意義(χ2=1.47，P<0.05)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥比較 　[ n(%)]

注：與對照組比較，χ2= 5.4，aP<0.05

2.42組預(yù)后情況比較以4周后GOS評分為標準，觀察組預(yù)后不良率為13.33%，低于對照組的46.67%(P<0.05)。見表3。

表3　2組GOS評分比較 　[ n(%)]

注：與對照組比較，χ2= 3.97，aP<0.05

3討論

研究報道[4]，目前所接受的皮瓣下積液成因?qū)W說有2種：一種為在去骨瓣減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓突然增高，腦組織在壓力作用下膨出，導致局部腦脊液循環(huán)受阻難以回流，從而形成減壓窗處皮瓣下積液；另一種為單向活瓣學說，指顱腦外傷或術(shù)后導致蛛網(wǎng)膜損傷形成單向活瓣，當病人出現(xiàn)掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作時腦脊液就會不斷流出而不能回流到蛛網(wǎng)膜下腔，最終導致皮瓣下積液。另外臨床研究[5]發(fā)現(xiàn),顱腦外傷或腦出血嚴重的患者在去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)過程中常常需清除血腫或切除壞死腦組織，容易在手術(shù)過程中破壞正常的腦脊液循環(huán)，最后形成皮瓣下積液。且骨瓣減壓術(shù)術(shù)后由于放置引流管后破裂的蛛網(wǎng)膜更不易閉合，大量腦脊液經(jīng)引流管引流出，破壞了正常腦脊液循環(huán)，使皮瓣下積液的發(fā)生率變高。

交通性皮瓣下積液形成后有多種治療方法，如減壓窗同側(cè)皮瓣下積液可行皮下穿刺抽液后加壓包扎，減壓窗對側(cè)皮瓣下積液可放置Ommaya囊反復(fù)抽吸，若反復(fù)出現(xiàn)積液則可反復(fù)腰穿或腰大池置管持續(xù)引流。反復(fù)腰椎穿刺術(shù)放腦脊液是治療交通性皮瓣下積液的常規(guī)方法之一，可以直接排出蛛網(wǎng)膜下腔的積液及其降解產(chǎn)物。但反復(fù)腰椎穿刺術(shù)放血性腦脊液，放液量有限，操作時耗時長、患者痛苦大且反復(fù)有創(chuàng)操作易造成穿刺局部及顱內(nèi)繼發(fā)性感染。同時部分患者治療效果差，延長了住院時間及住院花費，降低了患者的生活質(zhì)量。

腰大池置管引流治療皮瓣下積液的優(yōu)勢：(1)不需要腦室端放置導管，可以避免脈絡(luò)叢或腦實質(zhì)堵塞導管；(2)腰椎麻醉減輕病人痛苦；(3)感染發(fā)生率低，反復(fù)穿刺出現(xiàn)感染的可能性大；(4)避免反復(fù)穿刺出現(xiàn)手術(shù)不成功。臨床去骨瓣減壓術(shù)中，硬腦膜多不縫合或與周圍肌筋膜行減張縫合，以達到減壓的效果。這時由于壓力突然下降，腦脊液會滲透到硬腦膜外、頭皮下，發(fā)生皮瓣下積液。一般情況下，積液量少則無需特殊處理，可看其能否自行吸收；積液量多可引起皮瓣張力高甚或壓迫腦組織，則需要行穿刺抽吸或者積液腔直接引流；對于上述治療方法無效者，多需要行后期分流[6]。本研究比較了腰大池持續(xù)外引流與腰椎穿刺抽吸治療后發(fā)現(xiàn)，2組皮瓣下積液最大層面厚度分比治療前明顯減小、GCS 評分增高(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)。說明腰大池持續(xù)外引流對皮瓣下積液有明顯的治療效果，且同腰椎穿刺抽吸療效相似。但腰大池持續(xù)外引流不但有效改善了臨床癥狀，還使病人免于多次腰穿的痛苦。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率、不良率、感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能由于腰大池持續(xù)外引流可持續(xù)大量排出血性腦脊液及其分解產(chǎn)物，因此可有效防止蛛網(wǎng)膜顆粒受血細胞降解產(chǎn)物刺激發(fā)生粘連導致交通性腦積水，有利于患者減少臥床時間，防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腰大池持續(xù)外引流治療外傷性去骨瓣減壓術(shù)后交通性皮瓣下積液治療效果好，且對比穿刺抽吸術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較少，預(yù)后較好，值得臨床推廣。

參考文獻4

[1]De Bonis P,Sturiale CL,Anile C,et al.Decompressive craniectomy,interhemispheric hygroma and hydrocephalus:a timeline of events [J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1 308-1 312.

[2]張曉東,池京洋.去骨瓣減壓術(shù)后頑固性皮瓣下積液的處理[J].第三軍醫(yī)大學學報,2009,31(4):370-371.

[3]王維治.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:774.

[4]馬法,梁俊君,劉常權(quán),等． 去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液的治療[J]． 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2008,8(4):364-365.

[5] 楊勇,陳世潔,吳明燦,等.腰大池置管引流治療去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液的體會[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志學,2011,20(18):2 301.

[6]許新強,孟少華,李耀澤,等.去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣下積液的治療體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(7):84-85.

(收稿2014-09-23)