乳腺癌哨兵淋巴結(jié)核素顯像的的影響因素

陳志軍譚麗玲孫正魁周愛清劉潔王文俊

沈軍瑾許波粟宇吳真

作者單位:330029 江西省腫瘤醫(yī)院(陳志軍，周愛清，劉潔，王文俊，沈軍瑾，許波，粟宇，吳真，孫正魁)；330006 南昌大學(xué)二附院(譚麗玲)

【摘要】目的探討分析影響乳腺癌哨兵淋巴結(jié)核素顯像結(jié)果的各種因素。方法選擇不同部位Ⅰ～Ⅱa期乳腺惡性腫瘤129例，其中瘤體局部切除手術(shù)患者17例，分析注射部位、顯像劑、顯像時(shí)間等不同因素對哨兵淋巴結(jié)顯像結(jié)果的影響。結(jié)果99mTc-DX和99mTc-SC哨兵顯像的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)。但兩者哨兵淋巴結(jié)顯像時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。行乳腺腫瘤局部切除術(shù)的患者哨兵淋巴結(jié)顯像的陽性率低于未行手術(shù)的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同的注射部位哨兵淋巴顯像的陽性率各不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。不同位置的腫瘤哨兵淋巴顯像陽性率各不相同，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.25)。不同位置內(nèi)乳淋巴陽性率各不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。結(jié)論影響乳腺哨兵淋巴顯像的因素較多，不同部位注射哨兵淋巴顯像率各不相同，以乳暈區(qū)注射最高；99mTc-DX較99mTc-SC早；局部切除術(shù)對哨兵淋巴顯像率無明顯影響；不同部位腫瘤哨兵淋巴顯像率各不相同，都表現(xiàn)為腋前區(qū)最高，中央?yún)^(qū)及內(nèi)側(cè)象限內(nèi)乳淋巴顯像率明顯高于外側(cè)象限。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；哨兵淋巴結(jié)；顯像；影響因素，核素

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)計(jì)委科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(批準(zhǔn)號：20121103)

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.007

中圖分類號：R737.9

收稿日期(2015-05-04修回日期 2015-08-24)

Influence Factors of Radionuclide Imaging of Breast Cancer Sentinel Lymph Node

CHENZhijun,TANLiling,SUNZhengkui,etal.JiangxiCancerHospital,Nanchang,330029

Abstract【】ObjectiveTo investigate the influence factors of radionuclide imaging of breast cancer sentinel lymph nodes.Methods129 cases of patients with Ⅰ～Ⅱa stage breast malignant tumor were selected,including 17 cases of patients underwent partial resection of the tumor.The injection site,imaging agent,developing time,such as the influence of different factors on the imaging results of the sentinel lymph node were analyzed.ResultsThere had no statistically significant difference in positive rate of 99mTc-DX and 99mTc-SC sentinel imaging (P>0.5).But sentinel imaging time had statistically significant difference (P<0.005).The positive rate of sentinel lymph node imaging in patients treated with local resection was lower than those received no surgery,but there had no statistically significant difference (P>0.05).The positive rate of sentinel imaging by different injection site was not identical, the difference was statistically significant (P<0.01).The positive rate of sentinel imaging with different tumor location was not identical, but there had no statistically significant difference (P>0.25).The positive rate of sentinel imaging with different location of internal mammary lymph node was not identical,the difference was statistically significant (P<0.005).ConclusionThe influencing factors of mammary sentinel lymphatic imaging is plenty.The positive rate in different injection parts are not identical,and that of areola area is the highest;99mTc-DX imaging is earlier than 99mTc-SC imaging;Local resection has no obvious effect on the sentinel lymphatic imaging rate;The positive rate of different parts of tumor are not identical,the sentinel lymphatic imaging is the highest characterized by the area before the axillary,the central and medial quadrant internal mammary lymph node imaging rate is significantly higher than the lateral quadrant.

【Key words】Breast cancer;Sentinel lymph node;Imaging;Influence factors;Radionuclide

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1449～1452)

哨兵淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為外科治療的重要手段，它為是否行腋窩淋巴結(jié)清掃及保乳手術(shù)提供了重要的參考依據(jù)，但是哨兵淋巴結(jié)活檢定位以核素顯像率最高，而核素顯像陽性率又受多種因素影響，本文從不同顯像劑的使用、顯像劑的注射部位、腫瘤的發(fā)生部位、是否行局部切除手術(shù)等多種因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2008年至2014年我院乳腺癌行哨兵淋巴顯像患者129例，男性3例，女性126例。其中99mTc-DX顯像40例，均為瘤體四周注射。99mTc-SC顯像89例，其中瘤體四周注射46例(含局部切除手術(shù)患者17例)、乳暈區(qū)注射31例、瘤體內(nèi)注射12例。

1.2病例納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)

參照美國臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(ASCO) 2014年推薦，計(jì)劃行保乳手術(shù)的大型或局部晚期浸潤性乳腺癌(腫瘤大小 T3/T4)，炎性乳腺癌，DCSI 等女性患者，孕期女性，不應(yīng)該接受 SNB，予以剔除，而經(jīng)病理(或)細(xì)胞學(xué)證實(shí)的Ⅰ～Ⅱa期乳腺癌患者即腫瘤直徑<5 cm、區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者作為納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法

鉬-锝發(fā)生器由原子高科股份有限公司提供，大分子右旋糖苷(DX)由上海醫(yī)科大學(xué)紅旗制藥廠生產(chǎn)，硫膠體(SC)有北京師范大學(xué)師宏藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。用新鮮的99mTcO4-淋洗液按照說明書標(biāo)記DX或SC,2 h內(nèi)使用?；颊呷∪橄偈中g(shù)體位，99mTc-DX顯像患者手術(shù)前一天在瘤體3、6、9、12點(diǎn)鐘腫瘤組織邊緣乳腺腺體內(nèi)注射顯像劑，1 mci/點(diǎn)/0.1 ml,注射后0.5～2 h用濱松公司BHP6601型SPECT采集局部靜態(tài)圖像,采集矩陣256×256,800～1 200 k/幀；99mTc-SC顯像分別采用瘤體四周、手術(shù)切口四周、乳暈區(qū)及瘤體內(nèi)4種注射方式，瘤體四周注射劑量為1 mci/點(diǎn)/0.1～0.2 ml，乳暈區(qū)及瘤體內(nèi)2 mci/0.1～0.2 ml。顯像設(shè)備為濱松公司BHP6601型SPECT或西門子公司Symbia T2 SPECT-CT,采集方式同前，必要時(shí)采集4～6 h延時(shí)相,哨兵淋巴結(jié)出現(xiàn)后做好體表標(biāo)記。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用四格表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

99mTc-SC乳腺哨兵象限率為88.8%，但不同注射部位乳腺哨兵淋巴結(jié)顯像情況各不相同(表1)，以乳暈區(qū)注射最高，達(dá)93.5%，其次是瘤體四周，瘤體內(nèi)注射陽性率最低，僅66.7%，與乳暈區(qū)及瘤體四周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1　 99mTc-SC不同注射部位乳腺哨兵淋巴結(jié)

注：①、②、③之間比較，χ2=6.88，0.01>P>0.005；①與②比較，χ2=0.13，P>0.5；③與①、②比較，χ2=6.79，0.01>P>0.005。

乳腺局部切除手術(shù)對哨兵淋巴結(jié)的影響見表2，行乳腺腫瘤局部切除術(shù)的患者哨兵淋巴結(jié)顯像的陽性率為82.4%，低于未行手術(shù)的患者(96.6%)，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　乳腺腫瘤局部切除術(shù)后哨兵淋巴結(jié)顯像情況(例，%)

使用不同顯像劑對哨兵淋巴結(jié)的影響見表3，其中99mTc-DX顯像率略高于99mTc-SC，但兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)。兩者顯像時(shí)間的比較見表4，99mTc-DX顯像高峰出現(xiàn)在1 h,99mTc-SC顯像高峰較99mTc-DX晚，出現(xiàn)在2 h左右，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。

表3　不同顯像劑乳腺哨兵淋巴結(jié)顯像情況(例，%)

表4　不同顯像劑乳腺哨兵淋巴結(jié)顯像時(shí)間(例，%)

不同部位腫瘤哨兵淋巴顯像結(jié)果見表5，內(nèi)側(cè)象限、中央?yún)^(qū)、外側(cè)象限陽性例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.25)。不管哪個(gè)部位的腫瘤，哨兵淋巴出現(xiàn)最多的部位為腋前區(qū)，外側(cè)象限腫瘤腋前區(qū)哨兵淋巴顯像率為93.8%，內(nèi)乳區(qū)哨兵淋巴顯像率最高的是內(nèi)側(cè)象限的腫瘤。

表5　不同部位腫瘤乳腺哨兵淋巴結(jié)顯像情況(例，%)

注：①、②、③間內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性率比較，χ2=9.74，P<0.005；其中①與②比較，χ2=0.48，P>0.5；②與③比較，χ2=4.07，P<0.05。

①、②、③間腋前淋巴結(jié)陽性率比較，χ2=7.23，P<0.05；其中①與②比較，χ2=0.53，P>0.5；②與③比較，χ2=2.68，P>0.1；①與③比較，χ2=7.25，P<0.01。

3討論

1993年Alex首先報(bào)道了采用放射性示蹤劑標(biāo)記哨兵淋巴結(jié)的動物實(shí)驗(yàn)，同年Krag報(bào)道了99mTc標(biāo)記的硫膠體用于乳腺癌病人的研究，其后乳腺癌的哨兵淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)成為腫瘤學(xué)界的研究熱點(diǎn)。隨著大量的臨床研究，SLNB已經(jīng)成為乳腺癌患者是否可以行保乳手術(shù)、是否需要行腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃、術(shù)后是否需要進(jìn)行放射治療及放射治療的范圍的關(guān)鍵因素[1]，而SLNB成功率依賴于對其精確定位，乳腺哨兵淋巴結(jié)顯像方法最常見的是核素顯像聯(lián)合染料法，而影響哨兵淋巴顯像的因素有很多，如年齡、性別、腫瘤組織大小、腫瘤生長部位、顯像劑類別、顯像劑注射部位、顯像方法及時(shí)間等等，本文就臨床常見的影響因素進(jìn)行分析如下。

在乳腺哨兵淋巴結(jié)顯像率研究初期，應(yīng)用比較多的顯像劑是99mTc-DX，它顆粒較小，在組織內(nèi)移行速度快，能比較清晰地顯示淋巴管和淋巴結(jié)，由于在組織內(nèi)清除快，導(dǎo)致淋巴結(jié)的攝取較99mTc-SC少，淋巴結(jié)的活檢會產(chǎn)生一定的假陰性[2]，因此目前臨床使用最多的顯像劑是99mTc-SC，本組資料99mTc-SC與99mTc-DX在哨兵淋巴結(jié)顯像陽性率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者哨兵淋巴結(jié)顯像時(shí)間有所不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，99mTc-DX哨兵淋巴結(jié)呈現(xiàn)時(shí)間較99mTc-SC早，顯像高峰出現(xiàn)在1 h,99mTc-SC顯像高峰出現(xiàn)在2 h左右。

顯像劑的注射部位對哨兵淋巴結(jié)的顯像陽性率影響較大，根據(jù)淋巴引流的部位，根據(jù)乳腺淋巴引流的途徑選擇不同的注射部位，比較常見的注射方法有以下幾種：①瘤體四周3、6、9、12點(diǎn)方向乳腺組織內(nèi)。②乳暈區(qū)皮下。③已行局部切除手術(shù)患者手術(shù)瘢痕四周3、6、9、12點(diǎn)方向乳腺組織內(nèi)。④瘤體內(nèi)。⑤乳腺腫瘤周圍乳腺腺體內(nèi)。每種檢測方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，本組資料采用瘤體四周瘤體內(nèi)及乳暈區(qū)注射三種方法，瘤體內(nèi)注射組顯像率明顯低于另兩組。雖然瘤體內(nèi)注射法最能反映乳腺腫瘤的淋巴引流情況，但是由于顯像劑要通過腫瘤包膜，導(dǎo)致顯像時(shí)間明顯延長，陽性率下降；瘤體四周注射法是目前最常用的注射方法，但適用于腫瘤比較小且不在外上象限區(qū)域的腫瘤，否則會因注射點(diǎn)掩蓋哨兵淋巴結(jié)導(dǎo)致假陰性；乳暈區(qū)注射有時(shí)不能真實(shí)反應(yīng)腫瘤的哨兵淋巴顯像，導(dǎo)致病理檢測有時(shí)與臨床不符，失去了哨兵淋巴檢測的真正意義；有的作者采用乳腺周圍腺體內(nèi)注射法，但是需要在超聲引導(dǎo)下注射，操作需要一定的經(jīng)驗(yàn)[3]。

不同位置的腫瘤哨兵淋巴顯像陽性率各不相同，本組資料外側(cè)象限腫瘤腋前區(qū)哨兵淋巴顯像率高達(dá)93%，內(nèi)乳區(qū)及其它部位顯像率為7%，這與乳腺的淋巴引流途徑密切，最常見的乳腺淋巴引流途徑是：①位于乳房外側(cè)和上部大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管引流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)；②乳腺上部部分淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結(jié)，繼而匯入鎖骨上淋巴結(jié)；③一部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液，經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)，繼而引流至鎖骨上淋巴結(jié)；④兩側(cè)乳房借廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)相互交通，一側(cè)乳房的淋巴液可流向?qū)?cè)乳房；⑤乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管想通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟；⑥乳房淋巴管有時(shí)直接注入頸深下淋巴結(jié)。其他少見的淋巴引流徑路有:① 淋巴管穿過至腋窩或內(nèi)乳淋巴鏈的中途淋巴結(jié)，如胸肌間淋巴結(jié)、乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴結(jié)(乳腺內(nèi)淋巴結(jié))。②偶有乳腺實(shí)質(zhì)直接引流至鎖骨上淋巴結(jié)。③ 胸骨后淋巴引流至對側(cè)內(nèi)乳淋巴鏈。④ 同側(cè)淋巴管阻塞時(shí)，皮下淋巴引流可至對側(cè)腋窩。⑤ 正常淋巴途徑梗阻時(shí)，可發(fā)生經(jīng)內(nèi)乳淋巴鏈逆流至肝臟。

導(dǎo)致外側(cè)象限腫瘤哨兵淋巴結(jié)顯像假陰性的原因可能因較大的腫瘤瘤體四周注射的顯像劑掩蓋了哨兵淋巴結(jié)，針對此類患者最好采用乳暈區(qū)注射聯(lián)合染料法，可大大提高哨兵淋巴結(jié)顯像陽性率[4]。

內(nèi)側(cè)及中央?yún)^(qū)的腫瘤雖然內(nèi)乳哨兵淋巴顯像率低于外側(cè)象限腫瘤，主要是由于內(nèi)乳淋巴引流量明顯低于腋窩淋巴，且主要引流乳腺深部的淋巴，周敏報(bào)道通過縮短沸水浴時(shí)間可以減少大顆粒99mTc-DX膠體物質(zhì)的產(chǎn)生，從而使膠體顆粒更易通過深部毛細(xì)淋巴管，從而使內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)顯像陽性率提高[5]。另外乳腺小的內(nèi)乳淋巴結(jié)(internal mammary nodes，IMN)的發(fā)現(xiàn)率比大乳腺者高，因?yàn)樵谛∪橄僦醒氲哪[瘤及在瘤周注射的示蹤劑遷移到胸壁和深層的淋巴管道(引流向IMN)的距離要比大乳腺近得多。

乳腺腫瘤局部切除術(shù)對哨兵淋巴結(jié)顯像存在一定的影響，進(jìn)行過手術(shù)的患者哨兵淋巴顯像陽性率低于未行手術(shù)的患者，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。因?yàn)槭中g(shù)可能損傷了部分淋巴管[7]，導(dǎo)致引流受阻，但是因?yàn)椴捎玫氖橇鲶w四周注射方法，其它注射點(diǎn)的顯像劑可通過另外的引流途徑進(jìn)入哨兵淋巴結(jié)，因此雖然顯像率下降，但不足以嚴(yán)重影響哨兵淋巴結(jié)顯像結(jié)果。

性別、年齡[8]、乳腺大小及顯像劑注射體積等因素對哨兵淋巴結(jié)的顯像都會存在一定的影響，男性及乳腺較小者，由于腺體組織少，淋巴引流更快，哨兵淋巴顯像率更高，顯像時(shí)間更快[9]。大于50歲的患者，隨著年齡的增大，淋巴管功能逐漸退化，引流功能降低，導(dǎo)致淋巴顯像時(shí)間延遲，針對這部分患者應(yīng)該采用延遲顯像的方法，降低假陰性。

經(jīng)過國內(nèi)外大量的臨床研究，乳腺癌前哨淋巴顯像能為手術(shù)方式的選擇、術(shù)后是否放療及放療范圍的劃定提供重要的參考價(jià)值，雖然存在一定的假陽性及假陰性，相信經(jīng)過更多病例的研究，乳腺癌哨兵淋巴顯像將會越來越規(guī)范，也會得到臨床更為廣泛的應(yīng)用。

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(編輯：吳小紅)