陳旭生，劉艷群，張 文，徐啟珉，張 帆，謝艷琴

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

高千伏X線片、DR、CT在塵肺病診斷中的應用評價

陳旭生，劉艷群，張 文，徐啟珉，張 帆，謝艷琴

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討高千伏X線片、CT、高千伏DR聯(lián)合應用在塵肺病診斷、鑒別診斷中的價值。為我國在塵肺病診斷工作中推廣應用DR等數(shù)字化技術(shù)提供基礎(chǔ)資料。方法 以208例具有明確職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸病史患者為研究對象，對每位研究對象進行胸部高千伏X線片檢查，并應用相同投照條件同期拍攝高千伏DR片及薄層CT胸部掃描。由具有塵肺病診斷資質(zhì)的3名以上醫(yī)師共同采用雙盲法閱片，觀察和比較高千伏X線胸片、DR胸片、CT的塵肺病征象，并分析總結(jié)其各自在塵肺病診斷和鑒別診斷等方面的特點。結(jié)果 對塵肺病診斷結(jié)果高千伏X線胸片和DR胸片一致性較好，但DR胸片在顯示小陰影細微結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于傳統(tǒng)高千伏X線胸片（P＜0.05）；高千伏X線胸片和DR胸片判定小陰影總體密集度結(jié)果，一致性較好。CT顯示病變結(jié)構(gòu)細微改變的能力明顯優(yōu)于DR胸片、高千伏X線胸片（P＜0.05）；CT能清晰顯示大陰影的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)以及小陰影聚集，其檢出率明顯高于DR胸片和高千伏X線胸片（P＜0.05）；CT對塵肺合并癥的檢出率明顯高于高千伏X線胸片（P＜0.05）。結(jié)論 胸部高千伏X線片與高千伏DR片、薄層CT掃描在塵肺病診斷、鑒別診斷中各有優(yōu)缺點，若三者聯(lián)合應用，可以互相彌補各自的不足，更加客觀地反映病理狀態(tài)，使塵肺病診斷更加準確，在塵肺病診斷、鑒別診斷中具有良好的應用前景。

塵肺??；X線攝影；計算機掃描

目前塵肺病的診斷和分期主要依靠質(zhì)量良好的普通高千伏X線胸片，它在質(zhì)量、病變細節(jié)顯示、病變內(nèi)部改變、合并癥及鑒別診斷方面還是具有局限性，而且其質(zhì)量受到攝影條件、體位、暗室技術(shù)等因素的影響較大，也不易控制，給塵肺病的診斷和鑒別診斷造成了一定的困難。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化X線攝影（Digital Radiography，DR）、電子計算機掃描（CT）等因操作簡便、圖像質(zhì)量好、層次豐富和信息量大等優(yōu)勢，在各大中型醫(yī)院及健康檢查機構(gòu)逐步普及。國際勞工組織（Ⅰ-LO）已將DR胸片列入今后修改塵肺國際分類法的研究計劃中。我國的塵肺病發(fā)病率較高，在塵肺病的診斷中，如何應用DR、CT等數(shù)字化新技術(shù)已成為當前重要的研究課題。在目前沒有數(shù)字化標準片的情況下，若將胸部高千伏X線片與高千伏DR片、薄層CT掃描三者聯(lián)合應用，可以解決胸部高千伏X線片質(zhì)量差的問題，也可以解決DR片因可修飾性而影響資料準確性的問題，還可以提高鑒別診斷的能力，使塵肺病的診斷更加準確，現(xiàn)將具體應用方法及效果介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對2012年以來我院收集的208例具有明確職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸病史的患者作為研究對象，按照國家頒布的GBZ 70-2009《塵肺病診斷標準》中胸部X線檢查的技術(shù)方法和要求，對每一位患者同時在同一攝影條件下進行胸部高千伏X線攝片、高千伏DR片攝影以及薄層CT胸部掃描，受檢者事先知情并同意拍攝。

1.2 設(shè)備和攝影條件

高千伏X線胸片攝影設(shè)備為上海產(chǎn)高頻X線機，攝影條件為120～130 kV、100 mA、0.08 s、焦片距180 cm、12∶1固定濾線器、小焦點、手動曝光，高千伏X線胸片尺寸為356 mm×432 mm。高千伏X線胸片質(zhì)量必須達到塵肺病診斷標準中一級片或二級片的要求，否則重新拍攝。洗片機為虎丘自動洗片機。DR胸片攝影設(shè)備為天津邦盛公司產(chǎn)FS-500D型多功能X線攝影系統(tǒng)，應用非晶硅FPD?？紤]到應以國家塵肺病診斷高千伏標準片作為參考標準進行2種胸片的對比分析，故DR片攝影條件為：125 kV、0.80～1.19 mAs、焦片距180 cm、12∶1固定濾線器、小焦點、手動曝光，DR片尺寸為356 mm×432 mm。DR胸片與高千伏X線胸片2種胸片的影像大小一致，不使用降噪、不使用邊緣增強等圖像處理技術(shù)，僅由攝片技師按一般臨床觀察肺部疾病的要求調(diào)節(jié)其窗位和窗寬，窗位為2 048 Hu，窗寬為4 096 Hu。CT機為GE公司生產(chǎn)的Prospeed AⅠ螺旋CT，薄層掃描。照相機為柯達DV5850干式膠片打印機。

1.3 納入標準

納入標準：年齡在18～70歲，具有明確職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸病史的患者。排除對象：（1）臨床及影像資料不全者。（2）影像資料質(zhì)量達不到要求者。

1.4 閱片方法

嚴格按GBZ 70-2009《塵肺病診斷標準》及有關(guān)閱片的規(guī)定和要求，由獲得國家塵肺病診斷醫(yī)師資格的3名以上醫(yī)師組成閱片組。首先由每名閱片者獨立閱讀全部高千伏X線胸片并按照要求寫出閱片結(jié)果，間隔2周后，再獨立閱讀全部DR胸片及CT片，并寫出閱片結(jié)果。閱片時，每張胸片都必須對照國家塵肺病診斷標準片，閱讀密集度為0級或1級的DR胸片時，均同時對照2例健康成人的DR胸片。核對每位閱片者的閱片結(jié)果，對其中不同的閱片結(jié)果進行討論，并以多數(shù)閱片者的意見為最終的診斷結(jié)果。最后把高千伏胸部X線片、高千伏DR胸片及CT片三者結(jié)合，3名閱片者同時閱片，比較3種胸片獨立閱片和三者結(jié)合閱片在診斷中出現(xiàn)的差異，并進行對比分析，分析差異的表現(xiàn)及原因。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，一致性評價采用一致率和平方加權(quán)Kappa（κ）表示。κ值的評價標準參考Altman[1]的指南:＜0.20為差；0.21～0.40為一般；0.41～0.60為中等；0.61～0.80為好；0.81～1.00為非常好。

2 結(jié)果

2.1 DR胸片和高千伏X線胸片診斷結(jié)果比較

對208例研究對象的診斷結(jié)果進行比較，一致率為89.43%，κ值為0.855，一致性非常好，相關(guān)系數(shù)為0.961，有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）。一致性分布見表1。

表1 DR胸片和高千伏X線胸片診斷結(jié)果一致性分布（例）

在相同攝影條件下，DR胸片的噪聲要比中速鎢酸鈣屏的大，表現(xiàn)為斑點，產(chǎn)生了偽影；DR胸片的對比度高且分辨率低，把一些正常的肺紋理顯示成了小結(jié)節(jié)陰影或不規(guī)則小陰影，會影響診斷結(jié)果。由于這些原因，利用DR片診斷塵肺病時，時常會出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。但DR所獲圖像還能在醫(yī)生工作站進行后處理，可利用計算機提供的相關(guān)軟件調(diào)節(jié)窗寬、窗位及影像的放大、縮小、邊緣柔化、銳化、黑白反轉(zhuǎn)等，從而有重點地觀察局部和病灶內(nèi)部的情況，可直接在計算機上進行長度、角度的測量以及文字的標注，有利于影像資料的保存管理，可以提高診斷的準確率。

DR胸片和高千伏X線胸片在小結(jié)節(jié)總體密集度上的一致率為89.90%，κ值為0.861，一致性非常好，相關(guān)系數(shù)為0.963，有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）。其一致性分布見表2。

表2 DR胸片和高千伏X線胸片小結(jié)節(jié)總體密集度一致性分布（例）

DR胸片和高千伏X線胸片在表現(xiàn)塵肺小結(jié)節(jié)的總體密集度、小陰影形態(tài)以及塵肺分類分期上出入不大，但高千伏X線胸片的圖像密度分辨率低，不能顯示小的（直徑＜3 mm）病變，也不能顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不利于鑒別診斷。DR胸片能更清晰地顯示小結(jié)節(jié)的邊緣銳利度，內(nèi)部細節(jié)也顯示得更加清楚，提示DR胸片影像顯示塵肺小結(jié)節(jié)陰影更加細膩、更加豐富、更加清晰，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)高千伏X線胸片。因此，DR技術(shù)的應用能為傳統(tǒng)高千伏X線胸片提供和補充更多的影像信息，從而為塵肺病的分期分類做出更加客觀準確的診斷。

DR胸片和高千伏X線胸片在小陰影形態(tài)上的一致率為82.39%，κ值為0.760，一致性好，相關(guān)系數(shù)為0.766，有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）。其一致性分布見表3。

表3 DR胸片和高千伏X線胸片小陰影形態(tài)一致性分布（例）

在小陰影形態(tài)判斷上，傳統(tǒng)高千伏X線胸片與DR胸片一致率好，存在的差異根據(jù)我們此次對同一受檢者2種胸片的對比分析認為，主要是高千伏X線胸片的質(zhì)量較差，雖然胸片質(zhì)量都符合國家規(guī)定的一級片和二級片的要求，但對辨認p、s類小陰影還是有一些影響的。而DR胸片由于在成像方面的優(yōu)越性能以及在影像后處理上的強大功能，對小陰影形態(tài)的判斷更為準確。另外，可能與閱片者個人經(jīng)驗有一定關(guān)系。

2.2 CT與DR胸片、高千伏X線胸片診斷結(jié)果比較

2.2.1 對肺小陰影顯示的比較 雙肺上區(qū)小陰影的顯示CT明顯優(yōu)于高千伏X線胸片（P＜0.05），雙肺中區(qū)小陰影的顯示CT與高千伏X線胸片比較，無顯著性差異（P＞0.05）。雙肺下區(qū)CT顯示以不規(guī)則粗網(wǎng)織紋理改變?yōu)橹?，其中夾雜圓形或類圓形小陰影，小陰影的數(shù)量并無明顯增多；而高千伏X線胸片則主要表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影，肺紋理部分或全部消失。我們認為高千伏X線胸片顯示紋理部分或全部消失是由于彌漫性肺間質(zhì)纖維化造成紋理增粗、扭曲、變形后失去正常走行與分布，其間的小陰影相互重疊后所形成的一個重疊影像，而不是真正意義上的紋理消失和小陰影數(shù)量的增多。CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影的肺區(qū)數(shù)比較見表4。

表4 CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影的肺區(qū)數(shù)比較（個）

DR胸片與高千伏X線胸片只是顯示前后重疊的影像，CT與它們在肺區(qū)的判斷上比較，存在顯著性差異（P＜0.05），CT顯示小陰影更直觀，其原因可能是：（1）部分（25%～30%）肺實質(zhì)和胸膜由于胸骨、肋骨、膈肌、脊柱及心臟等結(jié)構(gòu)的重疊，不能很好地顯示，重疊處的病變往往被掩蓋，因此X線胸片往往會低估塵肺的范圍，特別是后肋膈竇區(qū)肺和胸膜的病變往往顯示不清；（2）小陰影自身的形態(tài)較小、密度較低，這均易使小陰影被遮蓋而影響其在X線胸片上的顯示。DR把一些正常的肺紋理顯示成了小結(jié)節(jié)陰影或不規(guī)則小陰影，尤其是p、s形小陰影，會比高千伏X線胸片顯示略多些，從而影響肺區(qū)的判斷。

2.2.2 對三期以上大陰影顯示的比較 CT與高千伏X線胸片對于三期以上大陰影的分布范圍顯示較一致，但CT檢出大陰影的數(shù)量較高千伏X線胸片和DR胸片明顯增多（P＜0.05）。CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影聚集和大陰影的數(shù)量比較見表5。

表5 CT與DR胸片、高千伏X線胸片顯示小陰影聚集和大陰影的數(shù)量比較（個）

CT能清晰顯示大陰影的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)，其檢出率明顯高于DR胸片、高千伏X線胸片（P＜0.05），其主要原因有：（1）大陰影較小，常規(guī)后前位攝片看起來為小陰影聚集，而在CT上顯示為大陰影，并且CT能夠清晰顯示大陰影是由小陰影的密集、融合而成，其影像表現(xiàn)有別于其他病變形成的片狀模糊影。（2）病灶部位隱蔽，如心臟后、縱隔旁不易被發(fā)現(xiàn)。本組病例CT共檢出149個大陰影，其團塊大陰影的表現(xiàn)有如下特征：（1）團塊大陰影多位于雙肺中、上肺區(qū)，且位置多靠后；（2）雙側(cè)對稱性發(fā)病，呈典型“八字征”；（3）病變形態(tài)不規(guī)則、邊緣較銳利，病灶周圍常見氣腫帶；（4）病變密度較高，其內(nèi)常見散在分布的點片狀鈣化灶等。結(jié)合病史，均不難與其他病變形成的塊狀影相鑒別。

2.2.3 CT與高千伏X線胸片檢出塵肺合并癥的比較（見表6）

表6 CT與高千伏X線胸片檢出塵肺合并癥的比較（例）

結(jié)果顯示，CT對塵肺合并癥的檢出例數(shù)明顯高于高千伏X線胸片（P＜0.05）。CT為軸位數(shù)字成像，不同于傳統(tǒng)的X線攝影方法，有效去除了骨骼和軟組織對小陰影的遮擋，空間和密度分辨率高，有利于早期肺氣腫、少量氣胸、胸膜改變、微小肺間質(zhì)改變、空洞性病變、淋巴結(jié)等的顯示。本研究顯示，CT對肺大泡的檢出是高千伏X線胸片的3.6倍，并且較高千伏X線胸片反映肺氣腫、肺大泡的嚴重程度更為真實，對縱隔和肺門淋巴結(jié)的檢出是高千伏X線胸片的4.5倍，對塵肺合并肺結(jié)核的陰影內(nèi)鈣化、空洞及洞內(nèi)結(jié)構(gòu)等方面的顯示也優(yōu)于高千伏X線胸片[2]。

3 討論

DR系統(tǒng)具有操作快捷、簡便、準確，具有輻射劑量低、曝光寬容度大、影像數(shù)據(jù)可長期保存、獲取圖像層次豐富、信息量大、可以重復攝片、圖像后處理可為影像診斷醫(yī)師傳達更多細致的影像信息等優(yōu)勢，已是各大醫(yī)院放射科的必備儀器，極大地減輕了放射科醫(yī)師的工作量，同時也能保證質(zhì)量。但空間分辨率不及模擬圖像，設(shè)備較普通X線成像設(shè)備復雜，且后處理技術(shù)容易引起診斷糾紛，目前費用也較高，從而限制了DR技術(shù)在職業(yè)性生產(chǎn)粉塵接觸人員職業(yè)健康監(jiān)護中的推廣應用，而且目前國內(nèi)外尚無DR塵肺診斷的標準片，DR技術(shù)還不能取代高千伏X線攝影用于塵肺診斷。目前國內(nèi)多將胸部高千伏X線攝片用于塵肺的診斷，但其質(zhì)量受到攝影條件、體位、暗室技術(shù)等因素的影響較大，且不易控制，導致廢片率增高[3]。本研究中高千伏X線胸片吸光度不佳（偏白或偏黑）和體位不正、暗室技術(shù)不過關(guān)等低質(zhì)量照片比例明顯高于DR胸片，從而造成診斷差異增大，很多醫(yī)院不再開展此項目，只有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)及職業(yè)病檢查還在開展這個項目。

DR胸片和高千伏X線胸片在表現(xiàn)塵肺小結(jié)節(jié)的總體密集度、小陰影形態(tài)、肺區(qū)判斷以及塵肺分類分期上出入不大。楊荷戟等[4]研究的結(jié)果顯示，2種胸片在總體密集度判斷的一致率為86.1%，κ值為0.80，塵肺檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。毛翎等[5]對DR胸片與高千伏X線胸片進行比較，總體密集度的κ值為0.77，未進行塵肺分期分類的比較。本研究在保證胸片質(zhì)量的前提下，2種胸片的診斷結(jié)果和總體密集度比較，取得較好的一致性，與以往的研究結(jié)果類似。

CT在顯示塵肺病基本改變的能力方面明顯優(yōu)于X線胸片，本研究中CT對雙肺上區(qū)小陰影的顯示率明顯高于DR胸片、高千伏X線胸片（P＜0.05），與李國珍[6]研究一致。CT能清晰顯示大陰影的大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)，其檢出率明顯高于DR胸片、高千伏X線胸片（P＜0.05）。對塵肺合并癥的檢出率CT明顯高于高千伏X線胸片（P＜0.05）。如果用多層螺旋CT的薄層掃描，可重建最大密度投影，有利于將圓形小陰影與血管影相區(qū)別。CT在塵肺診斷中的優(yōu)點是顯而易見的，但因其價格昂貴而不適宜普查，且我國尚沒有CT診斷塵肺的標準。而普通X線由于操作簡單、價格低廉，仍不失為一種較好的診斷方法。

塵肺病的診斷涉及患者的傷殘等級鑒定、職業(yè)病待遇和經(jīng)濟賠償?shù)葐栴}，應嚴格掌握，力求做到準確可靠。傳統(tǒng)高千伏胸部X線片、高千伏DR片及高分辨率CT三者在塵肺病診斷中各有優(yōu)點，也各有不足。單獨使用不能全面反映患者的真實疾病狀態(tài)，在塵肺病診斷中出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象較多。傳統(tǒng)高千伏X線胸片和DR胸片同時觀察，可以解決傳統(tǒng)胸部高千伏X線片質(zhì)量差的問題，也可以解決DR片因可修飾性而影響資料準確性的問題。DR胸片和高千伏X線胸片在表現(xiàn)塵肺小結(jié)節(jié)的總體密集度、小陰影形態(tài)以及塵肺分類分期上出入不大，但DR胸片能更清晰顯示小結(jié)節(jié)的邊緣銳利度，提示DR胸片影像顯示塵肺小結(jié)節(jié)陰影更加細膩、更加豐富、更加清晰，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)高千伏X線胸片[7]。因此，DR技術(shù)具有補充和完善胸部高千伏X線片技術(shù)條件的作用，能為傳統(tǒng)高千伏X線胸片提供和補充更多的影像信息。同時觀察高千伏X線胸片、DR胸片及CT片，能在雙肺上區(qū)大陰影的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，小陰影聚集，塵肺合并癥的檢出及塵肺病的鑒別診斷等方面發(fā)現(xiàn)新的影像線索，從而為塵肺病的分期分類做出更加客觀準確的診斷。

[1]Altman D G．Practical statisticsformedical research[M].London:Chapmanand Hall，1991．

[2]王紹武，李鐵一.CT對肺結(jié)核診斷價值的研究[J].中華放射學雜志，1991（25）：275-279.

[3]唐德環(huán)，姬文婕，王京，等．數(shù)字化X線攝影技術(shù)在職業(yè)健康監(jiān)護中的應用展望[J]．中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，23（2）：157－158．

[4]楊荷戟，劉瑞瑩，劉育靈，等．數(shù)字化X線攝影與高千伏X線攝影在塵肺病診斷中應用的比較[J]．中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，28（6）：457－459．

[5]毛翎，黃建安，周韶煒，等．直讀數(shù)字式攝影應用于塵肺病診斷的可行性研究[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學，2011，28（3）：125－128．

[6]李國珍.臨床診斷學[M].北京：中國科學技術(shù)出版社，1994.

[7]馬強，趙建國，習寧強．直接數(shù)字化成像在胸部X線檢查中的應用[J]．寧夏醫(yī)學雜志，2005，27（3）：209-210．

R195

B

1671-1246（2015）08-0143-04

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃項目（GSWST2012-20）