非瓣膜性心房顫動病人血漿纖維蛋白原與缺血性腦卒中的相關(guān)性

禹萌張道培任雅芳張淑玲

(鄭州人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一病區(qū)，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的探討非瓣膜性心房顫動(NVAF)病人血漿纖維蛋白原(FG)與缺血性腦卒中的相關(guān)性。方法2012年1月至2014年6月收集非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中(NVAFIS)病例作為NVAFIS組，非瓣膜性NVAF無合并缺血性腦卒中作為NVAF組，健康體檢患者作為對照組，比較各組凝血功能指標(biāo)，并采用Logistic回歸分析非瓣膜性NVAF發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。結(jié)果NVAFIS組與NVAF組、對照組比較FG平均水平均明顯升高(均P<0.05)，D-二聚體(D-dimer)水平差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AF病程(>1年)、FG、左心房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等為缺血性腦卒中的獨立危險因素。結(jié)論非瓣膜性NVAF病人血漿FG濃度升高是發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素，臨床應(yīng)給予足夠重視，早期進行抗凝治療。

關(guān)鍵詞〔〕心房顫動；缺血性腦卒中；纖維蛋白原

中圖分類號〔〕R54〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：張淑玲(1966-)，女，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)電生理、神經(jīng)-肌肉病研究。

第一作者：禹萌(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病、神經(jīng)-肌肉病研究。

非瓣膜性心房顫動(NVAF)患者存在高凝狀態(tài)，具有血栓形成風(fēng)險，動脈粥樣硬化(AS)特別是合并斑塊形成時可以激活凝血因子，從而進一步促進高凝狀態(tài)。 Framingham研究認(rèn)為NVAF患者高凝狀態(tài)形成可能更主要是由于其伴隨的心血管危險因素或心血管疾病所致〔1〕。SPAF-Ⅲ研究發(fā)現(xiàn)主動脈粥樣斑塊是非瓣膜性NVAF患者發(fā)生左房血栓的危險因素，NVAF和AS可能共同導(dǎo)致凝血相關(guān)因子水平和血栓形成風(fēng)險升高〔2〕。本研究旨在探討血漿纖維蛋白原(FG)與缺血性腦卒中相關(guān)性。

1對象與方法

1.1研究對象經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，2012年1月至2014年6月收集非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中(NVAFIS)病例作為NVAFIS組，入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：心電圖或24 h動態(tài)心電圖證實為NVAF；超聲心動圖檢查結(jié)果不合并瓣膜性心臟??；影像學(xué)檢查CT/磁共振成像(MRI)證實顱內(nèi)有缺血性病變；缺血性腦卒中發(fā)病至就診時間不超過48 h；NVAF先于缺血性腦卒中發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、肺部疾患等引起的可逆性NVAF；血液性疾病或有出血傾向者；消化性潰瘍活動期；6個月內(nèi)顱內(nèi)出血；已知的或入院后被證實的嚴(yán)重肝腎疾病；腦、脊髓、眼科手術(shù)患者；活動性肝炎、活動性結(jié)核等傳染病，甲狀腺功能減低，妊娠期；2 w內(nèi)未服用過華法林、肝素等抗凝藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥和他汀類降脂藥。同時選擇非瓣膜性NVAF無合并缺血性腦卒中作為NVAF組，另選取健康體檢者為對照組。共入選NVAFIS組患者39例，其中男25例，女14例；年齡45～78〔平均(57.4±8.5)〕歲；缺血性腦卒中病程0.5～48 h，平均(10.2±7.2)h；NVAF病史1個月～11年，平均(2.3±4.5)年。NVAF組40例，其中男22例，女18例；年齡38～79〔平均(58.2±9.1)〕歲；NVAF病史3 d～13年，平均(2.8±5.2)年。對照組40例，其中男23例，女17例；年齡40～75〔平均(57.8±10.1)〕歲。三組患者年齡、性別、房顫病史等一般情況均具有可比性(P>0.05)。

1.2研究方法所有入選患者均在接診后立即進行凝血功能檢查，并收集整理患者年齡、性別、NVAF病程等一般資料，既往病史如高血壓、冠心病史、糖尿病、高脂血癥〔甘油三酯>1.7 mmol/L和(或)總膽固醇>5.2 mmol/L)〕；超聲心動圖指標(biāo)左心房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3凝血功能檢測真空枸櫞酸鈉抗凝采血管取肘靜脈血10 ml立即混勻抗凝劑，2 500 r/min離心10 min，分離出上層血清，采用日本日立公司全自動凝血分析儀當(dāng)天完成檢測凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)和FG，D-二聚體(D-dimer)采用免疫比濁法測定。

2結(jié)果

2.1非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中患者血漿FG水平及凝血功能分析NVAFIS組與NVAF組、對照組分別比較，F(xiàn)G平均水平均明顯升高(t1=5.261，P1=0.013；t2=8.135，P2=0.006)，D-dimer水平差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(t1=3.157，P1=0.028；t2=5.249，P2=0.011)。見表1。

2.2非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中Logistic回歸分析以NVAFIS組與NVAF組作為研究對象，將年齡、性別、NVAF病程、既往病史、超聲心動圖指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)等多因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果表明NVAF病程(>1年)、FG、LAD、LVEF等為缺血性腦卒中的獨立預(yù)測指標(biāo)。見表2。

組別nPT(s)APTT(s)FG(g/L)D-dimer(μg/L)NVAFIS組3912.2±1.431.2±2.14.8±1.21)2)567.2±98.21)2)NVAF組4011.4±1.533.4±3.83.6±1.4365.2±75.9對照組4010.8±1.134.3±2.92.4±1.4125.4±65.4

與NVAF組比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表2非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中危險因素分析

項目β值OR值95%CIWald值P值A(chǔ)F病程1.6874.6981.358～12.5474.6590.021腦梗死/TIA1.9255.1241.458～11.5895.0120.018FG0.7593.2141.629～4.6595.3970.013LAD0.2382.0141.028～1.9527.8620.007

3討論

非瓣膜性NVAF屬于中老年患者常見的心律失常，發(fā)病率隨年齡的增加而增加。NVAF最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為血栓栓塞，美國Framingham研究結(jié)果表明非瓣膜性NVAF的栓塞危險性為年齡匹配正常人群的5.6倍，其卒中發(fā)生率、致殘率和病死率均較非NVAF患者明顯增加〔5〕。NVAF時血栓的形成可能與血液的高凝狀態(tài)有關(guān)，多項研究均發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物水平在NVAF患者明顯升高〔6〕。NVAF時由于心房收縮力下降，左心房收縮功能顯著降低，心房輸出量降低，導(dǎo)致左心房內(nèi)徑擴大，左心耳血流速度降低，正常心房內(nèi)血流動力學(xué)紊亂，形成心房內(nèi)湍流、渦流，繼而造成血流動力學(xué)在局部和整體均發(fā)生改變〔7〕。NVAF造成的左心房收縮末期壓力升高，肺血液回流障礙，導(dǎo)致肺靜脈淤血引起血流動力學(xué)紊亂影響到肺血管床，致使肺血管床內(nèi)皮功能紊亂，肺巨噬細(xì)胞產(chǎn)生肝細(xì)胞刺激因子反饋調(diào)節(jié)肝臟合成FG增加〔8〕。本研究同樣證實非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中患者存在更高水平的FG，與國內(nèi)外近期報道相符合〔9〕。

NVAF本身可造成血液高凝和低纖溶狀態(tài)的形成，是栓前狀態(tài)存在的獨立危險因素。缺血性腦卒中栓子的形成是一個血流動力學(xué)的過程，是在心內(nèi)膜、血管壁病變損傷后，經(jīng)過一系列瀑布式的酶促反應(yīng)激活凝血酶原為凝血酶復(fù)合物，最后激活FG形成纖維交聯(lián)完成凝血過程，其中凝血酶原、FG及血小板為血栓的主要成分〔10〕。NVAF狀態(tài)下心房首先發(fā)生電重構(gòu)，然后發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)引起心房纖維化和心房肌喪失，心房擴大和喪失有效收縮導(dǎo)致心房內(nèi)血流淤滯，并引起炎癥反應(yīng)，一氧化氮合成減少，心房內(nèi)膜組織受損，激活血小板引發(fā)凝血纖溶機制失衡而處于高凝狀態(tài)，而心房內(nèi)膜組織受損膠原暴露導(dǎo)致局部血小板聚集、凝血酶原被激活、FG沉積，進而促進附壁血栓形成〔11〕。本研究亦證實NVAF中升高的FG與左房體積正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)在非瓣膜性NVAF左心耳排空和充盈流速之和<40 cm/s的低流速者血漿D-二聚體明顯高于高流速組，其凝血系統(tǒng)激活更明顯〔12〕。

綜上所述，非瓣膜性NVAF病人血漿FG濃度升高是發(fā)生缺血性腦卒中的獨立危險因素，臨床應(yīng)給予足夠重視，早期進行抗凝治療。

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〔2014-08-11修回〕

(編輯袁左鳴)