張貽超，吳華平，陳勝君，汪 飚

達州市中心醫(yī)院胃腸外科，四川 達州635000

上消化道間質瘤(upper gastrointestinal stromal tumor，GIST)雖不是臨床上常見的腫瘤，卻是消化道多發(fā)的間葉組織源性腫瘤，其起源于向Cajal 間質細胞分化的幼稚間充質細胞，是具有潛在惡性的腫瘤之一［1-4］。本文收集達州市中心醫(yī)院2008 年1 月-2013年8 月經超聲內鏡(endoscopic ultrasound，EUS)診斷為GIST 的患者的臨床資料，對比分析其內鏡、超聲內鏡特點，探討GIST 侵襲危險性的相關因素，以期為臨床評估GIST 的侵襲風險及治療方案的制定提供依據?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008 年1 月-2013 年8 月經達州市中心醫(yī)院超聲內鏡及術后病理明確診斷為GIST的患者50 例，男28 例，女22 例，年齡43 ～75 歲，平均年齡(52.7 ±4.8)歲，患者的臨床表現(xiàn)主要為腹部隱痛不適或腹部脹痛和消化道出血癥狀，病程3 個月～2年，平均(13 ±1.2)個月，腫瘤發(fā)生于胃46 例，發(fā)生于十二指腸4 例;伴有糖尿病11 例，慢性阻塞性肺病13例，高血壓8 例。

1.2 胃鏡、超聲胃鏡檢查及病理標本檢查 胃鏡和超聲胃鏡檢查由2 位醫(yī)師進行，并記錄腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊緣、回聲及有無潰瘍及出血等特征;手術切除的腫塊均經2 位外科醫(yī)師分別測量，取所得腫塊最大徑線的均值，再經病理科醫(yī)師復測后記錄。

1.3 觀察指標 所有患者均行胃鏡和超聲胃鏡檢查，記錄腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊界、回聲及有無潰瘍及出血;術后記錄腫瘤標本的實際大小、形態(tài)、邊界、有無潰瘍及出血，比較分析胃鏡、超聲胃鏡及術后腫瘤的特征，并對病理組織進行有絲分裂計數和免疫組化染色，主要包括CD117、CD34、波形蛋白(vimentin)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、結蛋白(desmin)、S-100。

1.4 分組標準 參照美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的分類原則進行［5］:(1)極低侵襲風險組:腫瘤直徑≤2 cm，核分裂象＜5/50 HPF;(2)低侵襲風險組:2 cm＜腫瘤直徑≤5 cm，核分裂象＜5/50 HPF;(3)中侵襲風險組:腫瘤直徑＜5 cm，5/50 HPF ＜核分裂象＜10/50 HPF 或5 cm ＜腫瘤直徑≤10 cm、核分裂象＜5/50 HPF;(4)高侵襲風險組:腫瘤直徑＞10 cm，任何核分裂象或核分裂象＞10/50 HPF。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用t 檢驗;采用二元Logistic 回歸分析探討GIST 侵襲發(fā)生的相關危險因素，采用95% CI 表示危險程度。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃鏡和超聲胃鏡檢查結果 腫瘤位于胃部46例，十二指腸4 例;腫瘤直徑≤2 cm 3 例，2 cm ＜腫瘤直徑≤5 cm 17 例，5 cm ＜腫瘤直徑≤10 cm 25 例，腫瘤直徑＞10 cm 5 例;形態(tài)規(guī)則19 例，形態(tài)不規(guī)則31例;邊界清晰18 例，邊界不清晰32 例;表面光滑16例，表面不光滑伴潰瘍或出血34 例;回聲均勻19 例，回聲不均勻31 例。腫瘤發(fā)生于固有肌層15 例，黏膜肌層13 例，黏膜下層22 例(見表1)。

2.2 病理標本檢查結果 50 例患者中，極低風險3例，低風險17 例，中風險25 例，高風險5 例。病理標本檢查所見腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、回聲均勻度、有無潰瘍及出血特征與胃鏡、超聲胃鏡檢查比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表1)。胃鏡、超聲胃鏡檢查所見腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、回聲均勻度、有無潰瘍及出血特征在不同危險分級間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表2)。

2.3 免疫組化結果 50 例腫瘤組織標本中，CD117和CD34 陽性表達率分別在極低侵襲風險組、低侵襲風險組、中侵襲風險組、高侵襲風險組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0. 05)，而標記物vimentin、SMA、desmin 及S-100 在各組間的表達差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表3)。

表1 胃鏡和超聲胃鏡檢查與術后病理標本檢查結果比較Tab 1 Comparison of results among endoscopy，endoscopic ultrasound examination and postoperative pathologic specimen examination

表2 GIST 在不同危險分級下的胃鏡和超聲胃鏡檢查表現(xiàn)比較Tab 2 Comparison of performance of GIST in different risk classifications between endoscopy and endoscopic ultrasound examinations

表3 GIST 不同危險分級下的免疫標記物的表達比較Tab 3 Comparison of expression of immune markers of GIST in different risk classifications

2.4 影響GIST 侵襲發(fā)生危險因素的Logistic 回歸分析 以GIST 侵襲發(fā)生風險大小為因變量，以CD117、CD34、直徑、形態(tài)、邊界、表面及回聲為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果表明，CD117 及CD34 陽性表達、直徑≥5 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、表面粗糙伴潰瘍或出血及回聲不均勻是GIST 侵襲發(fā)生的危險因素(見表4)。

表4 影響GIST 侵襲發(fā)生危險因素的Logistic 回歸分析結果Tab 4 Logistic regression analysis of risk factors affecting the invasion of GIST

3 討論

GIST 是一種有惡性潛能的腫瘤，臨床上有時很難判斷其良惡性，用侵襲性的高低來評價GIST 的生物學行為比較恰當［6-7］。NIH 根據腫瘤直徑大小及核分裂象將GIST 分為極低侵襲風險、低侵襲風險組、中侵襲風險組和高侵襲風險組。雖然GIST 診斷主要依靠病理形態(tài)學且需要免疫組化檢測，但臨床上對GIST 的診斷首選的是內鏡檢查，因此研究內鏡下腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、回聲、表面特征和GIST 的侵襲風險相關性對臨床診斷和治療方案的制定很有必要。本研究中，病理標本檢查所見腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、回聲均勻度和有無潰瘍及出血特征與胃鏡、超聲胃鏡檢查比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明胃鏡、超聲胃鏡檢查在腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、回聲均勻度和腫瘤表面情況等方面是準確且有價值的。本研究顯示胃鏡、超聲胃鏡檢查所見腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、回聲均勻度、有無潰瘍及出血特征在不同危險分級間比較，差異有統(tǒng)計學意義，提示胃鏡、超聲胃鏡檢查所見腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、回聲均勻度、有無潰瘍及出血特征在判斷GIST 的侵襲性風險上具有重要的臨床價值，與國內外的相關文獻報道相符［8］。

本研究結果顯示CD117 和CD34 與上消化道間質瘤侵襲風險有關，與文獻報道符合［9-10］。CD117 是Ckit 的基因產物，在GIST 中陽性率達90%甚至更高，CD34 是骨髓及造血前體細胞的抗原，陽性率達＞80%，因此，CD117 和CD34 診斷GIST 具有較好的敏感性和特異性。而其他標記物如vimentin、SMA、desmin 及S-100 雖有陽性表達，但在各組間的表達差異無統(tǒng)計學意義，只能作為輔助診斷。但也有文獻［11］指出CD117 和CD34 都不是GIST 絕對特異、敏感的指標，仍有少部分GIST 組織中無CD117 和(或)CD34 的陽性表達，本研究表4 中影響GIST 侵襲發(fā)生危險因素的Logistic 回歸分析結果表明，CD117 與CD34 陽性表達、直徑≥5 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、表面粗糙伴潰瘍或出血及回聲不均勻是GIST 侵襲發(fā)生的危險因素，因此在臨床中要聯(lián)合多種因素綜合診斷，才能夠提高對GIST 侵襲性的評估準確率。

本研究有一定的局限性，GIST 可發(fā)生于胃腸道和腸系膜、網膜、腹膜及腹膜后等部位［12-13］，本組資料選取的病例大多數是發(fā)生于胃，僅4 例發(fā)生于十二指腸，病例種類及數量偏少，可能會造成研究結果的偏差?？傊Y合影響GIST 侵襲發(fā)生危險因素的Logistic 回歸分析，CD117 和CD34 陽性表達、直徑≥5 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、表面粗糙伴潰瘍或出血及回聲不均勻是GIST 侵襲發(fā)生的危險因素，在臨床實踐中，要聯(lián)合考慮多種因素，綜合評估GIST 的侵襲性，為制定合適的治療方案提供依據。

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