謝劍鋒?王志平?龐國武

【摘要】 目的 探討急性心肌梗死患者溶栓治療過程中血漿B型利鈉肽（BNP）及D-二聚體（DD）的臨床表達(dá)。方法 200例急性心肌梗死患者， 其中小面積梗死（Ⅰ組）118例， 中面積梗死（Ⅱ組）54例， 大面積梗死（Ⅲ組）28例， 采用全自動(dòng)免疫熒光分析方法測(cè)定三組患者血漿DD、BNP含量， 對(duì)照彩色多普勒確定的心肌梗死面積大小進(jìn)行比較， 討論其關(guān)聯(lián)性。結(jié)果 梗死面積越大， 患者BNP、DD水平越高（Ⅰ組<Ⅱ組<Ⅲ組）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心肌梗死面積與BNP結(jié)果有明顯關(guān)聯(lián)， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DD水平， 可以作為溶栓治療的效果評(píng)價(jià)。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；D-二聚體；B型利鈉肽；溶栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.001

Clinical value of BNP and D-dimer detection in acute myocardial infarction patients XIE Jian-feng， WANG Zhi-ping， PANG Guo-wu. Lechang City Peoples Hospital， Lechang 512200， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical expression of plasma B-type natriuretic peptide （BNP） and D-dimer （DD） during thrombolysis in acute myocardial infarction patients. Methods Among 200 acute myocardial infarction patients， there were 118 cases with small area of infarction （group Ⅰ）， 54 cases with moderate area of infarction （group Ⅱ）， and 28 cases with large area of infarction （group Ⅲ）. Contents of plasma DD and BNP in the three groups were detected by full-automatic immunofluorescence assay. Comparison was made on diagnosed infraction are by color Doppler ultrasound for correlation evaluation. Results Levels of BNP and DD increased along with large infarction area （group Ⅰ< group Ⅱ< group Ⅲ）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Area of myocardial infarction is closely correlated with BNP content， and dynamic monitoring of DD content can show evaluation of thrombolysis effect.

【Key words】 Acute myocardial infarction； D-dimer； B-type natriuretic peptide； Thrombolysis

心肌梗死是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病， 該病近年呈上升趨勢(shì)， 早期診斷是救治成功的關(guān)鍵。利鈉肽是近年發(fā)現(xiàn)的一類具有多種生物學(xué)活性和臨床應(yīng)用價(jià)值的多肽， 尤其是BNP， 是心功能不全時(shí)最敏感和特異的指標(biāo)之一。BNP已被歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國臨床生化學(xué)院（NACB）及我國心血管病學(xué)會(huì)納入臨床心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南中[1-6]；心肌梗死往往伴有不同程度的纖溶亢進(jìn)， 而DD又是反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)， 已經(jīng)證明：DD是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后， 再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物， 是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物， 其來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。1971年， Wilson等首先將纖維蛋白降解產(chǎn)物用于診斷肺靜脈栓塞， 開啟了運(yùn)用纖維蛋白降解產(chǎn)物診斷并治療深部靜脈栓塞的先河[7-10]。作者對(duì)來本院就診的200例急性心肌梗死患者進(jìn)行了BNP及DD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 結(jié)合彩色多普勒來確定患者心肌梗死面積大小， 旨在探討B(tài)NP聯(lián)合DD測(cè)定與心肌梗死面積大小的關(guān)聯(lián)性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年1月到本院就診的200例急性心肌梗死患者 ， 年齡55～85歲， 平均年齡（65.6±10.5）歲， 其中男110例， 女90例；小面積梗死（梗死面積<10%為Ⅰ組）118例， 中面積梗死（梗死面積10%～30%為Ⅱ組）54例， 大面積梗死（梗死面積≥30%為Ⅲ組）28例。三組患者年齡結(jié)構(gòu)、知識(shí)水平、生活習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有入選病例均被明確告知診療規(guī)范及檢測(cè)項(xiàng)目方法、目的、臨床意義， 經(jīng)倫理道德委員會(huì)評(píng)定認(rèn)為合乎公認(rèn)的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)要求。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少包括下列條件中的2條或以上：①缺血性胸痛的臨床病史； ②心電圖的動(dòng)態(tài)改變；③心肌梗死標(biāo)志物血清學(xué)檢測(cè)濃度的動(dòng)態(tài)改變。其中心肌梗死面積大小評(píng)估見相關(guān)文獻(xiàn)[9]。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有心肺感染性疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、精神疾病、急慢性肺心病及血液病的患者。

1. 4 測(cè)定方法、儀器及試劑 為統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)， 所有患者均在早晨同一時(shí)間段取臥位靜息狀態(tài)靜脈空腹采集EDTA2K抗凝血3 ml及枸櫞酸鈉抗凝血3 ml， 以3000 r/min離心10 min， 取貧血小板血漿于1 h內(nèi)采用法國梅里埃生物公司的miniVADAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀測(cè)定患者血漿BNP及DD含量， 試劑采用原機(jī)配套產(chǎn)品， 具體判斷標(biāo)準(zhǔn)及操作見說明書。本實(shí)驗(yàn)室設(shè)定DD參考范圍為<200 μg/L， 高于此值判定為升高。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

心肌梗死面積越大， 患者BNP、DD水平越高， Ⅲ組BNP、DD水平高于Ⅰ、Ⅱ組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， Ⅱ組BNP、DD水平高于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈部分或全部閉塞導(dǎo)致心肌供血不足， 導(dǎo)致心臟急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛， 伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化， 可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭， ?？晌＜吧?。近年來， 本病在我國呈明顯上升趨勢(shì)， 成為中老年人致死的重要因素之一?；颊咄捎诒╋嫳┦?、過勞、激動(dòng)等因素刺激作用， 導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落致血小板在破裂處聚集形成微血栓， 進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈部分閉塞而導(dǎo)致心臟供血不足所致的心肌缺血缺氧性壞死。正確診斷并及時(shí)有針對(duì)性的治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。BNP是近20來年發(fā)現(xiàn)的一類具有多種生物學(xué)活性和臨床應(yīng)用價(jià)值的多肽， 是最受公認(rèn)的心血管疾病診斷性標(biāo)志物， 它在維持人體循環(huán)系統(tǒng)的容量、滲透壓和穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮極其重要的作用。BNP基因位于人染色體1p36.2上， 當(dāng)心肌細(xì)胞受損后， 儲(chǔ)存于心房或心室心肌顆粒中的B型利鈉肽原前體（pre-proBNP）被分泌出來， 隨后形成含108個(gè)氨基酸的B型利鈉肽前體（proBNP）， 后者在內(nèi)切酶的作用下裂解為含76個(gè)氨基酸、無生物活性的N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）和含32個(gè)氨基酸、有生物活性的BNP， 故后者對(duì)心肌細(xì)胞損傷有獨(dú)特診斷作用， 已被ESC、AHA、ACC、NACB及我國心血管病學(xué)會(huì)納入臨床心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南中， 并被世界同行所公認(rèn)[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)：心肌梗死面積大小與BNP含量密切關(guān)聯(lián)， 結(jié)果顯示小面積梗死較中面積梗死差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而中面積梗死較大面積梗死差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 表明BNP含量越高， 心肌梗死面積越大， 患者病情越嚴(yán)重；提示臨床醫(yī)生， 可以依據(jù)BNP結(jié)果初步判斷患者心肌梗死面積的大小從而確定診療方案。DD是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后， 再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物， 是公認(rèn)的特異性纖溶過程標(biāo)記物， 其含量的升高， 反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)， 是體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指標(biāo)， 眾多學(xué)者研究證明：DD含量不僅對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷具有重要價(jià)值， 而且在排除靜脈血栓和溶栓治療監(jiān)控中同樣具有決定作用[14-17]。研究中作者發(fā)現(xiàn)， DD含量與心肌梗死面積大小關(guān)系密切， 梗死面積大者較梗死面積小者DD含量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 其可能的機(jī)制在于：心肌梗死導(dǎo)致部分血栓形成從而促發(fā)纖溶系統(tǒng)活性， 導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)而引起DD含量升高， 所以， 在面對(duì)部分心肌梗死患者時(shí)， 檢查患者血漿DD含量， 有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者梗死面積大小做出初步評(píng)估而采取相應(yīng)干預(yù)措施。

BNP的檢測(cè)及其對(duì)心肌細(xì)胞損傷性疾病高特異性的臨床診斷價(jià)值已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注并逐漸獲得認(rèn)可， 近年來其在其他心血管疾病的診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值也不斷被發(fā)掘出來[18-22]。但是， 同其他檢驗(yàn)指標(biāo)一樣， BNP的臨床應(yīng)用也需要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則， 結(jié)合臨床實(shí)踐， 明確應(yīng)用范圍和價(jià)值， 以期成為一種科學(xué)、可靠、快速、靈敏的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)， 大范圍前瞻性系統(tǒng)性的運(yùn)用研究， 對(duì)心肌疾病診斷cufoff值的確立， 有待學(xué)者共同努力完成；同樣地， DD參考范圍的確立， 解決不同實(shí)驗(yàn)方法不同儀器測(cè)定結(jié)果可比性的問題， 建立規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系， 依舊是擺在科研工作者面前的艱巨任務(wù)。

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[收稿日期：2015-08-26]