黃智

【摘要】 目的 探討可切除肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷與外科治療措施。方法 本次研究的40例非小細(xì)胞肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者多發(fā)性肺癌發(fā)生率顯著高于Ⅲ期患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者癌結(jié)節(jié)發(fā)生率顯著高于Ⅰ期患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 可切除肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)的臨床診斷對(duì)于選取合適的治療方案有重要意義， 其中Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 可切除肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)；臨床診斷；外科治療措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.046

伴隨多層螺旋CT的涌現(xiàn)和進(jìn)展， 肺部疾病診斷敏感性獲得顯著提升。肺癌患者采取螺旋CT平掃發(fā)現(xiàn)腫瘤外肺小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象在臨床上較為多見， 而影像學(xué)檢查在鑒定肺小結(jié)節(jié)上有一定困難， 對(duì)肺癌準(zhǔn)確分期帶來干擾， 對(duì)恰當(dāng)選擇手術(shù)治療方案也造成影響[1]。本研究通過回顧性分析40例非小細(xì)胞肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者臨床資料， 分析非小細(xì)胞肺癌伴發(fā)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的臨床診斷和外科治療措施， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2014年12月～2015年8月期間到醫(yī)院進(jìn)行診斷的40例非小細(xì)胞肺癌伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者作為本次研究對(duì)象， 其中男20例， 女20例， 年齡47～76歲， 平均年齡（61.19±6.42）歲。本組研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)術(shù)前診斷確定為可切除肺癌， 同時(shí)采取手術(shù)治療方案；②經(jīng)CT檢查顯示其腫瘤對(duì)側(cè)或者同側(cè)<10 mm肺小結(jié)節(jié)， 未明確其性質(zhì)；③經(jīng)病理證實(shí)或者1年以上的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①典型毛玻璃樣陰性；②伴發(fā)鈣化結(jié)節(jié)和明顯炎癥結(jié)節(jié)；③經(jīng)PET-CT顯示其存在高代謝灶。

1. 2 診斷方法 全部患者均接受胸部螺旋CT平掃， 厚度是1.5 mm， CT片則由高年資的影響醫(yī)師經(jīng)PACS影像系統(tǒng)予以評(píng)估。術(shù)前對(duì)患者實(shí)施頭顱CT或者M(jìn)RI、全身骨掃描和腹部超聲等檢查， 將存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移患者排除。22例患者接受肺葉切除術(shù)， 18例患者接受肺葉切除術(shù)加楔形切除術(shù)， 其中1例是分期手術(shù)。術(shù)后每隔6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪， 給予胸部CT檢查。如果患者病灶在1年內(nèi)沒有變化， 則為良性結(jié)節(jié)；倍增時(shí)間是30～360 d的結(jié)節(jié)疑似癌癥， 通過穿刺活檢和PET等檢查作進(jìn)一步確診。原發(fā)性肺癌診斷則應(yīng)用Martini與Melamed定義其標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 本組患者肺部內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)和分布情況 40例患者中， 有34例患者屬于孤立性結(jié)節(jié)， 6例屬于多發(fā)性結(jié)節(jié)， 一共有47個(gè)結(jié)節(jié)， 有26個(gè)結(jié)節(jié)為良性， 13個(gè)結(jié)節(jié)為惡性， 1個(gè)結(jié)節(jié)不確定。其中<5 mm結(jié)節(jié)有21個(gè)， 6～10 mm結(jié)節(jié)有26個(gè)。15例患者為同側(cè)肺部結(jié)節(jié)， 17例患者為對(duì)側(cè)肺部結(jié)節(jié)， 其余8例患者為雙肺結(jié)節(jié)。

2. 2 本組患者的病理和治療 非小細(xì)胞癌中腺癌29例， 細(xì)支氣管肺泡癌5例， 鱗癌4例， 腺鱗癌2例。Ⅰ期患者15例， 無轉(zhuǎn)移， 多原發(fā)性肺癌2例；Ⅱ期患者14例， 有1例患者出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移， 多原發(fā)性肺癌1例；Ⅲ期患者11例， 有3例出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移， 沒有多原發(fā)性肺癌患者。Ⅱ期和Ⅲ期患者進(jìn)行術(shù)后4周化療， Ⅰ期患者進(jìn)行6個(gè)月EGFR-TKI 治療。

3 討論

螺旋CT對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的感敏性較高， 是目前檢查肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的主要診斷方法， 其他檢查方法則很難確定肺內(nèi)小結(jié)節(jié)性質(zhì)、范圍以及部位等。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷難度為肺癌選擇最佳治療方案帶來了較大干擾[2]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)往往遠(yuǎn)離支氣管， 使用氣管鏡無法達(dá)到。螺旋CT引導(dǎo)下的穿刺陽性率比較低， PET-CT對(duì)直徑<1 cm、特別是<5 mm的小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率明顯較低。另外， PET無法鑒別第二原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌[3]。

臨床上有28%的非小細(xì)胞肺癌患者在術(shù)前采取螺旋CT診斷[4]， 發(fā)現(xiàn)肺同側(cè)或者對(duì)側(cè)伴發(fā)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)， 其可能是良性結(jié)節(jié)， 同時(shí)也可能是第二原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)。多發(fā)性肺癌和肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移預(yù)后效果明顯不相同， 因此肺癌伴發(fā)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷對(duì)于選取適宜治療方案十分重要， 特別是原發(fā)癌對(duì)于側(cè)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定極為重要。伴發(fā)對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的非小細(xì)胞肺癌患者， 如果其術(shù)前診斷為良性結(jié)節(jié)， 則推薦患者采取手術(shù)治療， 如果患者良性結(jié)節(jié)或者第二原發(fā)癌經(jīng)臨床診斷為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移， 則早期非小細(xì)胞肺癌很可能誤列進(jìn)手術(shù)禁忌證中[5]。

本組研究中直徑<5 mm的良性結(jié)節(jié)數(shù)量多于直徑為5～10 mm的結(jié)節(jié)， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 也可能與病例數(shù)量有限相關(guān)。多組文獻(xiàn)均顯示肺癌伴隨肺內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)與其大小有關(guān)。Ginsberg等曾報(bào)道稱， 直徑<5 mm的結(jié)節(jié)大多為良性， 5～10 mm結(jié)節(jié)則更加傾向于惡性。然而， 其所選取的病例為不伴隨肺癌的患者。肺癌伴隨<5 mm結(jié)節(jié)的惡性結(jié)節(jié)比例顯著高于不伴隨肺癌患者， 要注意排除[6]?？汕谐伟┩瑐?cè)結(jié)節(jié)獲得病理較為容易， 根據(jù)當(dāng)前第七版肺癌TNM分期可知， 同側(cè)結(jié)節(jié)不論惡性還是良性， 均具有手術(shù)適應(yīng)證。然而， 肺癌對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)獲得病理診斷則較為困難， >5 mm的結(jié)節(jié)可采取螺旋CT進(jìn)行引導(dǎo)， 并在其引導(dǎo)下實(shí)施穿刺活檢[7]。應(yīng)用螺旋CT診斷但仍舊無法明確其結(jié)節(jié)性質(zhì)的患者， 可先采取胸腔鏡下楔形切除術(shù)治療， 等病理回報(bào)后再?zèng)Q定是否采取肺癌手術(shù)。肺部小結(jié)節(jié)在無觸覺的胸腔鏡檢測下較難定位， 而近幾年來出現(xiàn)了鉤針等螺旋CT定位技術(shù)， 成為探查肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的利器。

本組研究中， Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者伴發(fā)癌結(jié)節(jié)發(fā)生率顯著高于Ⅰ期患者， Ⅲ期患者應(yīng)通過穿刺等方法將存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的患者排除。

綜上所述， 非小細(xì)胞肺癌伴發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷對(duì)于選取恰當(dāng)治療方法十分重要。Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌伴發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)大多為第二原發(fā)癌或者良性結(jié)節(jié)， 應(yīng)給予手術(shù)治療。Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌伴發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過穿刺等排除轉(zhuǎn)移， 無法明確者則實(shí)施術(shù)后隨訪。

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[收稿日期：2015-09-25]