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延續(xù)護理在經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)后病人二級預防中的應用研究

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PCI)可有效處理冠狀動脈管腔的嚴重狹窄和閉塞，但不針對冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機制發(fā)揮作用，不能改變冠狀動脈粥樣硬化的自然進程；輕至中度富含不穩(wěn)定斑塊的管腔狹窄不是血運重建的適應證，但斑塊容易破裂并繼發(fā)血栓形成事件導致冠心病事件發(fā)生；并非所有嚴重的管腔狹窄都能成功進行血運重建[1]。《歐洲心臟病學會血運重建指南》指出，心肌血運重建治療同時必須伴隨充分的二級預防，包括優(yōu)化的藥物治療、控制危險因素和永久改善不良生活方式。然而，冠心病二級預防臨床實際與指南仍差距很大[2]。本研究采用隨機對照實驗研究，對PCI術(shù)后病人實施延續(xù)護理，探討延續(xù)護理對PCI術(shù)后病人二級預防行為的影響，為延續(xù)護理方案的制定提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年8月—2013年5月于孫逸仙心血管醫(yī)院心內(nèi)科成功實施PCI手術(shù)的病人200例為研究對象。納入標準：按照國際心臟病學會及世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生三級查房確診的冠心病病人，根據(jù)現(xiàn)行的冠心病介入治療指南，在患方知情同意的情況下，初次接受PCI手術(shù)且手術(shù)成功，達到完全血運重建或功能性血運重建標準，術(shù)后恢復順利，圍術(shù)期處理及出院帶藥按指南要求執(zhí)行。剔除標準：有認知功能障礙；有肢體功能障礙；年齡≥75歲；心功能Ⅲ級以上；部分血運重建病人。為避免臨床結(jié)果的偏差，將研究過程中失訪病例剔除。為保證研究的有序進行，采用分段隨機分組方法，從2012年8月起，每個月選取符合條件的PCI病人20例，向他們說明研究的目的、意義，采取自愿原則，并保證他們有中途退出的權(quán)利，將其隨機分為試驗組與對照組，至2013年5月共入選符合條件的PCI病人200例，試驗組100例，對照組100例。研究過程中，試驗組失訪6例，1例因腦出血死亡；對照組失訪14例，1例因肝癌死亡，失訪原因均為電話號碼更換而無法聯(lián)系，故實際完成本研究的病人共計178例，其中，試驗組93例，對照組85例。兩組病人的性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、冠心病類型、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、冠狀動脈病變程度、安裝支架數(shù)目、合并危險因素等情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人一般情況比較　例(%)

1.2干預方法對照組手術(shù)前后實施PCI護理常規(guī)，出院時予以常規(guī)出院指導，包括口頭宣教、發(fā)放健康宣教資料及詳細告知病人出院后服藥知識、飲食、休息、日常生活等注意事項，告知病人出院后長期門診隨訪，1年后回病房復查，出院后3個月內(nèi)病房護士對病人進行常規(guī)電話隨訪1次。

試驗組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施延續(xù)護理。選拔業(yè)務能力強、溝通能力強、有一定科研能力、有奉獻精神的主管護師以上人員，經(jīng)培訓合格后對病人實施延續(xù)護理，根據(jù)病人延續(xù)護理需求、病情、危險分層、自理能力、現(xiàn)存冠心病危險因素，制定個體化延續(xù)護理方案，確定階段性干預目標，并在病人出院后3個月、6個月、9個月分別進行階段測評，根據(jù)測評結(jié)果調(diào)整延續(xù)護理內(nèi)容。通過電話訪視、長期病房隨訪、集體授課、個別講解等方式，使病人明確PCI術(shù)后二級預防目標與意義，明確自身存在或潛在的護理問題及需改進的項目，督促病人按時服藥、正確服藥，逐步改善不良生活方式。干預內(nèi)容包括：徹底戒煙或避免接觸環(huán)境中的煙草煙霧，控制血壓、血糖、血脂，鼓勵病人從增加日?；顒又鸩竭^渡到每天30 min~60 min中等強度的有氧運動(如快走),控制體重,合理飲食,規(guī)范用藥,等等，對病人提出的具體問題予以科學解答，病人也可隨時電話咨詢以獲取后續(xù)護理中遇到問題的解決辦法，1年后回病房復查。具體實施計劃見表2。

表2　PCI病人延續(xù)護理計劃

1.3效果評價觀察指標由一般資料、治療依從性、血壓、血糖、血脂達標率及冠心病事件發(fā)生率組成。由課題組護理人員分別采集病人出院前、出院后1年臨床資料，比較兩組病人治療依從性及血壓、血糖、血脂達標率、冠心病事件發(fā)生率。①治療依從性測評表：由于目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的PCI治療依從性測評表，所以本研究在參閱國內(nèi)外有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上,結(jié)合PCI病人二級預防目標，設(shè)計PCI病人治療依從性測評表，內(nèi)容包括4個方面、10個條目，共計10分，其中服藥依從性分4級，改善不良生活方式依從性分4級，控制體重依從性分2級，定期復診依從性分2級，具體賦值情況見表3。本量表設(shè)計好后經(jīng)過2位心內(nèi)科主任、2位心內(nèi)科護理專家、1位統(tǒng)計室專家測評，問卷的內(nèi)容效度為0.85，重測信度Kappa系數(shù)為0.81。②血壓、血糖、血脂達標率：參照2011年ACCF/AHA PCI病人管理指南要求[3]，將血壓、血糖、血脂達標標準定為隨訪時血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，糖化血紅蛋白6.5%~7.0%，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L或比基線水平下降50%。③冠心病事件：指術(shù)后1年內(nèi)有無非致死性心肌梗死、冠心病死亡、嚴重心力衰竭、心絞痛以及再次血管血運重建等事件。

表3　PCI病人治療依從性測評表賦分情況

2結(jié)果

2.1兩組病人治療依從性比較(見表4、表5)

表4　兩組病人治療依從性情況比較±s)　分

表5　試驗組干預前后不良

2.2兩組病人血壓、血糖、血脂達標率及冠心病事件發(fā)生率比較(見表6)

表6　兩組病人血壓、血糖、血脂達標率

3討論

3.1對PCI病人開展延續(xù)護理的現(xiàn)實意義心血管病的高發(fā)病率、高患病率、高死亡率和極高的醫(yī)療負擔，已經(jīng)成為我國面臨的重大公共衛(wèi)生問題。心血管疾病的高死亡率主要歸因于冠心病死亡率的上升。近年來, 一些學者紛紛強調(diào), 慢性病的自我管理是疾病治療的基礎(chǔ)[4]。WHO指出，如果中國的心血管疾病、糖尿病不加以控制，那么改革開放以后的幾乎一半的經(jīng)濟成果都將可能被這些重大慢性病消耗殆盡[5]。PCI是治療冠心病的重要手段，但PCI手術(shù)只針對嚴重狹窄或閉塞病變進行血運重建，出院時仍存在諸多冠心病危險因素，PCI病人出院后仍有很高的延續(xù)護理需求[6]。在冠心病治療中，應優(yōu)先考慮冠心病二級預防，使更多的冠心病病人能夠從循證醫(yī)學所證實的治療方案中獲益。經(jīng)濟發(fā)達國家從20世紀90年代末就已經(jīng)開始關(guān)注出院病人的延續(xù)護理問題，并卓有成效。目前國內(nèi)延續(xù)護理的開展主要通過社區(qū)服務中心實施，但由于服務網(wǎng)絡的不成熟及社區(qū)人力資源和康復資源的缺乏，使延續(xù)護理的開展受到限制[7]。2012年衛(wèi)生部已正式發(fā)文要求開展延續(xù)護理服務試點工作[8]，并將是否開展延續(xù)護理作為三級甲等醫(yī)院評審指標之一，廣東省也在強調(diào)為病人提供全程的臨床護理服務，其中就包括延續(xù)護理服務。本組病人出院時并存高血壓(59.6%)、血脂異常(66.9%)、糖尿病(41.6%)、肥胖或超重(61.8%)、吸煙(52.8%)、不合理膳食(46.6%)、缺乏運動(54.5%)等諸多危險因素，說明病人出院后仍需持續(xù)干預。目前，尚無文獻報道針對PCI病人開展延續(xù)護理的方法與相關(guān)經(jīng)驗，PCI手術(shù)的開展對醫(yī)護人員的專業(yè)水平要求高，僅大醫(yī)院或心血管?？漆t(yī)院開展相關(guān)診療工作，指南對PCI病人規(guī)范化管理的要求在基層醫(yī)院與社區(qū)普及率低，因此，本研究采取由病區(qū)高年資護士經(jīng)規(guī)范化培訓后對病人實施延續(xù)護理，由病區(qū)指定醫(yī)生負責病人的長期隨訪，旨在促進二級預防措施的落實，并為延續(xù)護理方案的制定提供循證依據(jù)。

3.2延續(xù)護理對冠心病二級預防的作用

3.2.1延續(xù)護理對病人治療依從性的影響本組病人干預1年后，兩組治療依從性得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示延續(xù)護理可極大地改善病人的治療依從性。醫(yī)護人員將冠心病知識、護理常識、護理技能、用藥知識、用藥目的、改善生活方式的宣教貫穿整個護理過程中，提高了病人的健商和自我保健意識[9]；隨訪過程對病人及家屬同時也是一種督促、支持、激勵；我院每月一期的“健康心”俱樂部以及每月一期的“PCI-心行動”健康知識講座，為病人康復指導、隨訪、病人之間的交流、醫(yī)護患交流提供了平臺，在很大程度上滿足了病人的需求，病患間借此互相交流經(jīng)驗，相互促進；病區(qū)主管醫(yī)生與責任護士對病人病情、治療、護理最為了解，病區(qū)復診不僅密切了醫(yī)護患關(guān)系，也進一步強化了治療作用，同時還避免了不規(guī)范用藥與不合理調(diào)整用藥。進一步分析發(fā)現(xiàn)，相對服藥依從性，生活方式依從性得分情況略低。影響服藥依從性的原因主要為漏服、藥物副反應以及隨著臨床癥狀的改善而自行停用，其次是每月來醫(yī)院買藥不方便、社區(qū)或基層醫(yī)院中途不恰當?shù)亟o病人調(diào)整用藥，因此，將健康教育整合到臨床工作中，教會病人正確服藥、規(guī)范用藥、減少藥物副反應，加強藥物副反應的監(jiān)測極為重要。從生活方式的改善情況來看，試驗組在飲酒、不合理膳食、缺乏活動方面均取得了明顯的改善(P<0.01或P<0.05)，影響得分的因素主要是吸煙，吸煙改善情況不理想，吸煙率雖有一定程度下降，但差異無統(tǒng)計學意義，說明控煙任務仍十分嚴重，需多學科多方位關(guān)注。

3.2.2延續(xù)護理對病人血壓、血糖、血脂達標率及冠心病事件發(fā)生率的影響本研究干預1年后兩組病人血壓、血糖、血脂達標率及冠心病事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)，試驗組血壓、血糖、血脂達標率分別為77.4%、91.4%、83.9%，而冠心病事件發(fā)生率僅15.1%。通過延續(xù)護理，醫(yī)護人員更重視病人的健康教育，健康教育更有針對性，真正體現(xiàn)了個體化服務，通過個體化護理服務，病人及家屬不僅知曉冠心病二級預防目標，知曉堅持服藥與永久改善生活方式的重要性，而且，在護士的幫助下能對應冠心病二級預防目標查找自身存在問題，主動防范意識增強，自我護理能力與自控能力提高，自覺配合醫(yī)護人員堅持服藥，全面改善生活方式，逐步消除疾病危險因素，延緩疾病進程，提高生活質(zhì)量。

3.3經(jīng)驗與不足本研究將PCI病人二級預防目標整合到延續(xù)護理過程中，立足臨床，真正實現(xiàn)了臨床護理服務全過程；在隨訪中發(fā)現(xiàn)，隨著臨床癥狀的改善，病人依從性有降低趨勢，戒煙、控制體重、藥物副反應仍是工作中的難點，因此，醫(yī)護人員的長期、持續(xù)、有針對性的干預非常必要；病人知識缺乏、醫(yī)護人員宣教不到位、基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院不合理調(diào)整用藥是影響二級預防臨床實踐的主要因素，因此，對PCI病人開展延續(xù)護理需要專業(yè)人員介入，社區(qū)、基層醫(yī)院醫(yī)護人員針對PCI病人二級預防管理的專業(yè)能力與水平有待加強；在延續(xù)護理過程中，經(jīng)常涉及醫(yī)療問題，本研究納入了科室主任、病區(qū)負責醫(yī)生、主管醫(yī)生共同參與，使延續(xù)護理的開展得以順利進行。由于人力資源、經(jīng)費、法律等因素，本研究未設(shè)計家庭訪視環(huán)節(jié)，因而只能對心功能1級或2級病人進行干預；另外，本研究采用的依從性測評表由病人匯報服藥情況、生活方式，雖簡便易行，但是可能會高估病人的依從程度，譬如病人不愿意報告自身不依從行為或者根本不能意識到自己有不依從行為；由于時間有限，本研究僅隨訪病人1年，隨著時間的推移，結(jié)果必將發(fā)生變化，具體情況有待進一步考證。

4結(jié)論與建議

延續(xù)護理改變了醫(yī)院等病人、病人等生病的局面，將病人被動尋求醫(yī)療護理服務轉(zhuǎn)化為醫(yī)護人員主動為病人提供幫助，將醫(yī)療護理服務從院內(nèi)延伸到院外[10]。延續(xù)護理的實施，有效改善了病人治療依從性，提高了病人血壓、血糖、血脂達標率，降低了病人冠心病事件發(fā)生率，保障了二級預防策略的落實。該項目的開展，深化了護理工作的內(nèi)涵，規(guī)范了科室PCI病人的管理工作，解決了病人出院后續(xù)護理問題，推動了醫(yī)院隨訪工作的常規(guī)化、制度化、流程化，提高了護士的專業(yè)水平，為PCI病人延續(xù)護理計劃制定提供了循證依據(jù)，我科也據(jù)此制訂了PCI病人術(shù)前宣教卡、術(shù)后宣教卡、出院宣教卡，并投入使用，深受病人歡迎。由于延續(xù)護理需要大量的人力資源，本研究都是課題組成員利用業(yè)余時間完成，要形成長效機制，縮短PCI病人二級預防臨床實踐與指南的差距，還需多部門的支持與配合。PCI病人的管理要求相關(guān)人員需具備過硬的專業(yè)知識，現(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)院的業(yè)務水平明顯不足以滿足需要，本研究只是對PCI病人延續(xù)護理模式的初步探討，如何在有限的人力資源下尋找適合我國衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀的簡單、方便、易行的健康促進方式，是今后國內(nèi)冠狀動脈介入護理值得研究的課題。

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(本文編輯李亞琴)

潘楚梅，熊碧文，張琢玉，湯昌連，張雪，王涓，劉幼文

摘要：[目的]探討延續(xù)護理對經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PCI)術(shù)后病人二級預防的影響。[方法]選擇2012年8月—2013年5月實施PCI手術(shù)病人200例作為研究對象，采用分段隨機分組，試驗組和對照組各100例，兩組病人均接受PCI手術(shù)常規(guī)治療、護理與出院指導，隨訪1年，試驗組在此基礎(chǔ)上實施延續(xù)護理。比較兩組病人1年后治療依從性、冠心病事件發(fā)生率及血壓、血糖、血脂達標率。[結(jié)果]1年后，試驗組病人治療依從性評分為：服藥依從性(3.63±0.93)分，改善生活方式依從性(2.75±0.84)分，控制體重依從性(0.54±0.50)分，定期復診依從性(0.79±0.41)分，均明顯高于對照組(3.21分±1.25分，2.48分±1.05分，0.44分±0.50分，0.65分±0.48分)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；且試驗組1年后血壓、血糖、血脂達標率分別為77.4%、91.4%、83.9%，高于對照組(63.5%、76.5%、58.8%)，冠心病事件發(fā)生率為15.1%，低于對照組(29.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]延續(xù)護理能促進PCI術(shù)后二級預防措施的落實，改善病人治療依從性，提高血壓、血糖、血脂達標率，降低冠心病事件發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PCI)；延續(xù)護理；二級預防；依從性；冠心病事件

Study on application of continuity of care in secondary prevention for patients after percutaneous coronary intervention

Pan Chumei,Xiong Biwen,Zhang Zhuoyu,et al(Sun Yixian Cardiovascular Hospital of Shenzhen City of Guangdong Province,Guangdong 518020 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of continuity of care on secondary prevention for patients after percutaneous coronary intervention.Methods:A total of 200 patients who received the PCI from August 2012 to May 2013 were selected as the research objects,they were randomly divided into experimental group and control group,100 cases in each.All of them received the conventional treatment,nursing and discharge instruction of PCI,and they were followed up for one year.While the patients in experimental group also received the continuity of care,then to compare the treatment compliance,the incidence of coronary heart disease events and the compliance rate of blood pressure,blood glucose and blood lipid of patients in two groups after one year.Results:After one year,in experimental group the treatment complicance scores:the medication compliance score was(3.63±0.93),the improving lifestyle compliance score was(2.75±0.84),the weight control compliance score was(0.54±0.50),and the regular consultation compliance score was(0.79±0.41).The treatment compliance scores in experimental group were higher than those in control group(3.21±1.25，2.48±1.05，0.44±0.50，0.65±0.48),and the differences were statistically significant(P<0.05 or P<0.01).The compliance rate of blood pressure,blood glucose and blood lipid of patients in experimental group after one year respectively were 77.4%，91.4% and 83.9%,which were higher than those in control group (63.5%，76.5%，58.8%).The incidence of coronary heart disease events was 15.1%,which was lower than that in control group(29.4%),and the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.01).Conclusion:The continuity of care can promote the implementation of secondary prevention after PCI,improve the patients' treatment compliance,and improve the compliance rate of blood pressure,blood glucose,blood lipid and reduce the incidence of coronary heart disease events.

Key wordspercutaneous coronary intervention (PCI);continuity of care;secondary prevention;compliance;coronary heart disease events

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-14)

作者簡介潘楚梅，主任護師，本科，單位：518020，廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院；熊碧文、張琢玉、湯昌連、張雪、王涓、劉幼文單位：518020，廣東省深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院。

基金項目2012年深圳市科技計劃項目(醫(yī)療衛(wèi)生類)，編號：201203143。

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.011

文章編號：1009-6493(2015)09A-3104-05