以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)血腫1例分析

楊曉平1,牛爭(zhēng)平2

關(guān)鍵詞:短暫性腦缺血發(fā)作;顱內(nèi)血腫;臨床表現(xiàn)

中圖分類號(hào):R743 R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:C

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.047

文章編號(hào):1672-1349(2015)12-1469-02

通訊作者:牛爭(zhēng)平,E mail:nzp105@sina.com

收稿日期:(2015 06 06)

作者單位:1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(太原030001);2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)為臨床上常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病,2009年AHA/ASA專家委員對(duì)TIA的最新定義是由局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,不伴有急性梗死形成。臨床癥狀多表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、視覺(jué)異常等,但無(wú)腦梗死證據(jù)。該病常見(jiàn)病因有動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、房顫、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等,由顱內(nèi)血腫引起TIA發(fā)作的病例臨床少見(jiàn),現(xiàn)報(bào)道我院2014年6月收治的1例以TIA為主要表現(xiàn)的硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者。通過(guò)分析該病例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),以提高對(duì)TIA少見(jiàn)病因的認(rèn)識(shí)。

1　資 料

患者,女,71歲,主因“間斷言語(yǔ)不利10 d,加重伴左側(cè)肢體麻木2 d”入院?；颊哂?014年6月19日受涼后出現(xiàn)咳嗽伴頭痛,頭痛呈間斷性,以右側(cè)額頂部為主,未予重視。1周后,頭痛明顯加重,并出現(xiàn)間斷性言語(yǔ)不利伴左側(cè)肢體麻木,每次持續(xù)時(shí)間不等,但最多不超過(guò)20 min即可緩解,自服丹參滴丸、阿司匹林腸溶片后好轉(zhuǎn),無(wú)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。后因言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體麻木癥狀逐漸加頻、加重,于2014年6月29日就診于我院急診科,行頭顱CT(見(jiàn)圖1)示:右側(cè)額部硬膜下血腫,中線居中。留院觀察,監(jiān)測(cè)血壓最高達(dá)190/110 mmHg,給予口服硝苯地平緩釋片及其他對(duì)癥治療后血壓降為140/83 mmHg,但頭痛、肢體麻木未見(jiàn)緩解,遂住院治療。患者既往血壓不穩(wěn),未給予藥物控制。發(fā)病前半月有頭部外傷史,當(dāng)時(shí)無(wú)不適表現(xiàn),故未在意。否認(rèn)心臟病、糖尿病史,無(wú)吸煙飲酒史。入院時(shí)查體:神志清楚,言語(yǔ)欠流利,雙側(cè)額紋對(duì)稱,雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如,瞳孔等大等圓,直徑約3 mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏;雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中;左上肢肌力Ⅴ級(jí),左下肢肌力Ⅴ級(jí),右側(cè)肢體肌力正常,四肢肌張力正常,腱反射(++),左側(cè)淺感覺(jué)減退;雙側(cè)巴氏征(-);腦膜刺激征(-);左手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示:三酰甘油2.34 mmol/L,余正常。腦部超聲顯示:高阻型腦血管硬化血流頻譜改變,椎基底動(dòng)脈流速減低。入院診斷:TIA;硬膜下血腫;高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)。因患者硬膜下血腫不多,無(wú)意識(shí)障礙,CT顯示中線居中,且患者為老年女性,對(duì)外科手術(shù)可能不耐受,故在住院初期采用內(nèi)科保守治療,給予氯吡格雷片75 mg/d、阿司匹林腸溶片100 mg/d、阿托伐他汀鈣10 mg/d及腦保護(hù)、抑酸治療,但療效欠佳,后行頭顱磁共振成像(MRI)檢查,結(jié)果顯示(見(jiàn)圖2)右側(cè)額、顳、頂、枕部硬膜下可見(jiàn)弧形短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影,FLAIR示高信號(hào),DWI呈高信號(hào),右側(cè)額、頂、枕部腦溝裂內(nèi)于FLAIR像可見(jiàn)線樣高信號(hào);雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影,FLAIR示高信號(hào);腦溝裂可見(jiàn)增寬,腦回可見(jiàn)變窄,考慮右側(cè)額、顳、頂、枕部硬膜下血腫;右側(cè)額、頂、枕部蛛網(wǎng)膜下腔出血;雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死?；颊哳^顱MRI提示有蛛網(wǎng)膜下腔出血,考慮患者TIA發(fā)作是由蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血刺激血管痙攣所致,及時(shí)改變治療方案,予以尼莫地平注射液50 mL/d,氨基己酸注射液8 g/d以改善血管痙攣及止血治療,同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、抑酸等對(duì)癥治療。2周后患者頭痛癥狀消失,言語(yǔ)流利,左側(cè)肢體麻木感消失,肌力恢復(fù)正常,未遺留神經(jīng)功能缺損。復(fù)查頭顱CT示:右側(cè)額顳區(qū)硬膜下積液,囑其出院。1個(gè)月后隨訪,患者一般情況可,血壓控制良好,TIA表現(xiàn)未再出現(xiàn)。

圖1　頭顱CT結(jié)果

圖2　頭顱MRI結(jié)果

2　討 論

2.1 病例總結(jié) 該患者入院時(shí)主要表現(xiàn)為發(fā)作性言語(yǔ)不利伴左側(cè)肢體麻木,自行口服丹參滴丸后言語(yǔ)不利緩解,雖然頭顱CT示硬膜下血腫,且追問(wèn)病史患者曾在數(shù)月前有頭顱外傷史,故暫不考慮發(fā)作性言語(yǔ)不利伴左側(cè)肢體麻木與慢性硬膜下血腫有關(guān),結(jié)合患者為老年女性,有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等TIA危險(xiǎn)因素,為避免腦缺血程度進(jìn)一步加重造成不可逆神經(jīng)功能缺損,在入院初期及時(shí)給予TIA常規(guī)雙抗治療,但效果欠佳,患者未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。后經(jīng)頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血,考慮TIA可能由于出血刺激血管導(dǎo)致血管痙攣引起,及時(shí)將治療方案改為抗血管痙攣后,TIA癥狀明顯改善。

2.2 TIA病因及發(fā)病機(jī)制 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化是TIA的主要病因現(xiàn)已達(dá)成共識(shí),但另有些疾病也可以引起類似TIA的癥狀,常被忽視。文獻(xiàn)報(bào)道的可以引起類似TIA癥狀的疾病有低血糖、慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、靜脈竇血栓形成、腦出血、偏癱型偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈夾層等。病因不同治療也不同,甚至相反,所以明確引起TIA癥狀的真正病因,對(duì)制定有效的治療措施至關(guān)重要。對(duì)本病例臨床診斷及治療進(jìn)行回顧性分析,可明確該患者的TIA樣發(fā)作是由蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。文獻(xiàn)報(bào)道的蛛網(wǎng)膜下腔出血引起TIA的可能機(jī)制為:①由于腦表面的血腫或者腦水腫對(duì)血管的機(jī)械壓迫和化學(xué)刺激導(dǎo)致腦血管痙攣(CVS)而引起局部腦組織短暫性腦缺血[2,3];②缺血刺激或慢性炎癥引起神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致癇樣發(fā)作,短暫性的偏癱可能為Todd麻痹[1,4],即癲癇的部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或較嚴(yán)重時(shí),發(fā)作停止后可使肢體原有癱瘓暫時(shí)加重或出現(xiàn)暫時(shí)性局限性癱瘓;③血腫分解產(chǎn)物含鐵血黃素等的刺激所引起的擴(kuò)散性皮質(zhì)抑制現(xiàn)象[2,5],即大腦皮質(zhì)對(duì)有害刺激如:機(jī)械、電、化學(xué)等刺激做出短暫而強(qiáng)烈的反應(yīng)后,從起始處開(kāi)始向各個(gè)方向產(chǎn)生擴(kuò)散性抑制,引起偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等神經(jīng)功能缺損的癥狀。本例患者為老年女性,腦組織存在生理性萎縮,與年輕人比,硬膜下腔及蛛網(wǎng)膜下腔空間增大,橋靜脈被拉長(zhǎng)、張力升高,加之老年人血管硬化又使血管壁薄弱、彈性降低,輕微外傷即可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)移位造成顱內(nèi)橋靜脈以及腦表面血管損傷,同時(shí)撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜,使出血進(jìn)入硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔,形成血腫,繼發(fā)腦血管痙攣,最終產(chǎn)生TIA表現(xiàn)。本例患者在入院初期為治療TIA曾行雙抗治療,蛛網(wǎng)膜下腔出血是否由于雙抗治療所致,值得深思。但本例患者的蛛網(wǎng)膜下腔出血與早期的雙抗治療無(wú)關(guān),結(jié)合病史,應(yīng)考慮為外傷所致;盡管早期頭部CT未見(jiàn)血腫側(cè)有蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn),也不能排除血腫側(cè)有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。對(duì)于少量蛛網(wǎng)膜下腔出血確診的可靠依據(jù)應(yīng)是腰椎穿刺,行腦脊液常規(guī)、生化檢查,而頭部CT正常并不能排除少量蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷。

2.3 誤診原因分析 蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦底部或腦表面的血管破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的一種臨床綜合征,其典型表現(xiàn)為三聯(lián)征:劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。本病例患者為老年女性,老年人生理機(jī)能低下、反應(yīng)遲鈍,痛覺(jué)閾值高,對(duì)疼痛多不敏感;有腦萎縮,對(duì)小量的顱內(nèi)出血有一定緩沖能力,同時(shí)也可緩沖腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高,因此頭痛和腦膜刺激征的表現(xiàn)不典型,若出現(xiàn)血管痙攣區(qū)的發(fā)作性癥狀,易誤診為TIA。文獻(xiàn)報(bào)道[1,5 7]老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,由于各臟器功能減退,在表現(xiàn)有眩暈、偏癱、癲癇樣發(fā)作、頭痛、嘔吐、精神障礙、意識(shí)障礙、血壓升高、神經(jīng)局灶性體征等SAH少見(jiàn)癥狀的同時(shí),常合并有肺內(nèi)感染、心臟病、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂,因此常被誤診為高血壓病、癲癇、血管性頭痛、高血壓腦病、腦梗死、腦出血、腦炎、精神障礙、上呼吸道感染、上消化道出血等,因此,臨床醫(yī)生應(yīng)重視這些SAH少見(jiàn)癥狀的鑒別。

2.4 防范誤診措施 正確診斷是有效治療的前提,臨床醫(yī)生應(yīng)在充分認(rèn)識(shí)老年人SAH臨床特征,以及TIA少見(jiàn)病因的基礎(chǔ)上,詳細(xì)詢問(wèn)病史,認(rèn)真進(jìn)行體格檢查,綜合分析,拓寬診斷思路,對(duì)可疑SAH患者,及時(shí)行頭顱MRI或腦脊液檢查,以明確診斷,避免延誤最佳治療時(shí)機(jī),造成不必要的殘疾甚至死亡。

參考文獻(xiàn):

[1] 趙華,劉智舒.短暫性腦缺血發(fā)作的少見(jiàn)病因及機(jī)制探討[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(7):1054 1056.

[2] Guptha SH,Puthrasingam S.A case of chronic subdural haematoma presenting as a transient ischaemic attack[J].Age Ageing,2001,30(2):172 173.

[3] 王那仁朝格吐,張曙光,武彥.炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣中作用研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué), 2014,2(5):283 286.

[4] 鄭海虎.蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作26例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(3):297 298.

[5] Izenberg A,Aviv RI,Demaerschalk BM,et al.Crescendo trans-i ent Aura attacks:A transient ischemic attack mimic caused by focal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2009,40(12):3725 3729.

[6] 許玉秋.容易誤診的老年蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].臨床誤診誤治, 2010,23(11):1005 1006.

[7] 楊春梅,顏秀芬.首發(fā)癥狀不典型的老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血30例誤診分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(5):7071.

(本文編輯郭懷印)