螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤對(duì)合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白的影響*

*基金項(xiàng)目：湖北省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(B2013066)

柯簫韻1，2，朱忠梁3，孫小瓊1，石云瓊3，翟海龍1

(1.湖北理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003；2.湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室腎臟疾病發(fā)生與干預(yù)中心；

3.黃石市中心醫(yī)院檢驗(yàn)中心)

摘要：目的 探討螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤治療合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者的臨床價(jià)值。方法 將合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者64例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組均32例，對(duì)照組單用雷公藤，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯，療程4個(gè)月后，比較并分析兩組患者的尿白蛋白水平和血肌酐濃度等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者治療后尿白蛋白水平較治療前均明顯好轉(zhuǎn)；治療后觀察組的尿白蛋白水平較對(duì)照組明顯減輕，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Р<0.05)。結(jié)論 螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤較單用雷公藤更能降低合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者的尿蛋白水平。

關(guān)鍵詞：亞臨床甲減；糖尿病腎??；尿微量白蛋白

中圖分類號(hào)：R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)04-0296-03

收稿日期：(2015-03-10)

2型糖尿病(T2DM)和亞臨床甲減(SCH)是臨床上最為常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。SCH是指血清FT3、FT4在正常范圍內(nèi)，血清TSH升高，而且沒有典型的甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)者。2型糖尿病腎病(T2DN)是糖尿病常見的慢性血管并發(fā)癥，臨床上其病死、病殘率較高。在T2DM患者中，甲狀腺功能異常較為多見，其發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，并且主要表現(xiàn)為SCH。目前，臨床上T2DN患者的尿白蛋白水平是反映療效的重要指標(biāo)之一。本研究旨在通過觀察螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤與單用雷公藤對(duì)合并SCH的早期T2DN患者尿微量白蛋白的治療效果，探討螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤在治療合并SCH的早期T2DN患者的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病：1999年WHO推薦的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病腎病(DN)：Mogensen診斷DN的標(biāo)準(zhǔn)；SCH：血清TSH>4.0mIU/L，F(xiàn)T3、FT4水平在正常范圍內(nèi)，甲減臨床癥狀不明顯。

1.2研究對(duì)象選擇2012年6月至2014年2月我院附屬醫(yī)院住院和門診的早期T2DN患者(300 mg/d>尿微量白蛋白排泄率(UAER)≥30mg/d)，經(jīng)甲狀腺功能檢查，發(fā)現(xiàn)合并SCH者69例，其中5人不愿簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書，余下64例患者均為本研究對(duì)象，所有64例患者均排除腎臟原發(fā)病變和感染、發(fā)熱等可導(dǎo)致蛋白尿增加的其他疾病和因素；均排除既往明確甲狀腺疾病史、曾服用或正在服用導(dǎo)致甲狀腺功能低下的藥物以及因靶腺軸病變導(dǎo)致的繼發(fā)性甲減。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。兩組患者年齡、性別、實(shí)驗(yàn)前空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病病程、血清TSH、FT3、FT4等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3治療方法兩組患者均進(jìn)行糖尿病綜合治療，主要包括糖尿病教育、糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)、藥物降糖、降壓等，患者空腹血糖及血壓基本控制在正常范圍內(nèi)；根據(jù)臨床表現(xiàn)和甲狀腺功能檢查結(jié)果，對(duì)亞甲減患者采用左甲狀腺素鈉替代療法：優(yōu)甲樂片(德國(guó)默克公司生產(chǎn))，從小劑量6.25μg/24h開始，最大量不超過50μg/24h，TSH恢復(fù)正常后服用維持量。對(duì)照組單用雷公藤多甙片(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20mg/次，口服，3次/d，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))，20mg/d，口服，1次/d。療程4個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法實(shí)驗(yàn)前后分別檢測(cè)兩組患者的24h尿微量白蛋白(24hUAlb)、血清肌酐，血清TSH，不定期檢測(cè)血鉀。準(zhǔn)確留取受試對(duì)象24h尿量，采用放射免疫法測(cè)定并計(jì)算24hUAlb。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清肌酐(Scr)和血鉀，TSH、FT3、FT4采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。

2結(jié)果

療程4個(gè)月后，比較并分析兩組患者的尿白蛋白水平和血肌酐濃度等指標(biāo)。兩組患者治療后尿白蛋白水平和TSH較治療前均明顯好轉(zhuǎn)；治療后觀察組的尿白蛋白水平較對(duì)照組明顯減輕，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Р<0.05)；兩組患者治療前后Scr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Р>0.05)；治療后兩組患者TSH比較差異不明顯(Р>0.05)。見表2。兩組患者試驗(yàn)期間及試驗(yàn)后均未發(fā)生高鉀血癥，對(duì)照組出現(xiàn)2例低血糖反應(yīng)，觀察組發(fā)生1例低血糖反應(yīng)。

表2　兩組患者治療前后24h尿微量白蛋白、血清肌酐和TSH比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

3討論

2型糖尿病患者合并甲功異常率為14.2%，其中亞甲減者居多為12.5%，是健康體檢者的3.8倍[1]。亞甲減可促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，其機(jī)制可能有：甲狀腺激素可以促進(jìn)腎臟生長(zhǎng)發(fā)育及維持其功能，甲狀腺激素不足可引起外周阻力增加和腎內(nèi)血管收縮，導(dǎo)致腎臟有效循環(huán)血量減少，促進(jìn)腎損害進(jìn)一步加重；其次研究證實(shí)[2]，TSH升高可造成血脂紊亂、高血凝狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)異常及內(nèi)皮功能損傷，加速腎動(dòng)脈粥樣硬化。另一方面，糖尿病患者易出現(xiàn)甲狀腺功能減退，其機(jī)理可能與下列因素有關(guān)，糖尿病出現(xiàn)的高血糖等代謝紊亂可影響甲狀腺激素的代謝；糖尿病患者血液中酸性代謝產(chǎn)物增加，可抑制甲狀腺結(jié)合球蛋白的合成和T4向T3的轉(zhuǎn)化。

糖尿病腎病是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，而蛋白尿是糖尿病腎病發(fā)展的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直接干預(yù)蛋白尿水平是目前臨床上治療糖尿病腎病的主要方法之一[3]。糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展有多種因素參與，高血糖、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種致病因素參與DN的發(fā)生和發(fā)展。長(zhǎng)期的高血糖易造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)[4]，其中RAAS系統(tǒng)異?；罨湍I小球動(dòng)力學(xué)異常是關(guān)鍵因素。醛固酮(ALD)是RAAS活化異常造成糖尿病患者腎臟損害的重要介導(dǎo)物質(zhì)，它通過改變腎小球血流動(dòng)力和直接作用于腎臟固有細(xì)胞，誘導(dǎo)腎組織局部細(xì)胞因子CTGF等的表達(dá)，促進(jìn)腎組織的纖維化。螺內(nèi)酯(SPI)是一種非選擇性(ALD)受體拮抗劑，能和ALD競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合ALD受體，進(jìn)而抑制ALD的損腎作用，降低糖尿病腎病患者的尿蛋白水平。

同時(shí)，也有研究發(fā)現(xiàn)[5]，足細(xì)胞能維持腎小球?yàn)V過膜正常結(jié)構(gòu)和功能，其裂孔隔膜上的nephrin等是腎小球?yàn)V過膜選擇性濾過的關(guān)鍵，足細(xì)胞的損傷及其異常表達(dá)與尿蛋白水平呈正相關(guān)[6]。雷公藤多甙提取于中藥雷公藤植物，環(huán)氧二萜內(nèi)酯化合物是其主要成分，常用于治療慢性腎炎。它可以直接抑制heymann腎炎大鼠足細(xì)胞融合和抑制足細(xì)胞損傷，能促進(jìn)nephrin等裂孔膜關(guān)鍵分子的正常表達(dá)。 而nephrin等裂孔膜蛋白分子的表達(dá)水平與尿蛋白程度呈負(fù)相關(guān)[7]。

本研究顯示，小劑量的SPI與雷公藤多甙聯(lián)合治療合并亞甲減的早期糖尿病腎病，可明顯降低患者的尿蛋白水平，其臨床療效優(yōu)于單用雷公藤多甙，但兩組患者均出現(xiàn)1~2例低血糖反應(yīng)，可能與甲減患者甲狀腺激素水平降低、胰島素降解減慢、敏感性增強(qiáng)、腸道葡萄糖吸收減慢、血糖及糖耐量曲線減低有關(guān)[8]。

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