頸動(dòng)脈超聲在頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入治療效果評(píng)價(jià)中的作用

劉敏，趙奕文，畢志鴻，湯衛(wèi)忠

作者單位： 201400上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院醫(yī)學(xué)超聲科

通信作者： 湯衛(wèi)忠，E-mail:35452414@qq.com

【摘要】目的觀察頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)治療頸動(dòng)脈狹窄前后頸動(dòng)脈超聲變化及臨床療效。方法2010年1月—2013年12月收治頸動(dòng)脈狹窄患者62例，均予CAS治療，采用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)CAS前后狹窄處管徑及血流參數(shù)變化，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果62例CAS中，2例手術(shù)失敗改行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)，其余60例均獲成功，共置入支架60個(gè)。頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄處術(shù)后收縮期峰值流速(PSV)、舒張期最低血流速度(EDV)明顯降低，血管內(nèi)徑(R)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)和前向血流明顯增大(P<0.05)，術(shù)后1周時(shí)與對(duì)側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年復(fù)查，與術(shù)后1周比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1年后隨訪，經(jīng)頸動(dòng)脈超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)再狹窄1例(3.3%)。結(jié)論CAS是治療頸動(dòng)脈狹窄的一種安全可靠手段，而頸動(dòng)脈超聲檢查可在CAS前后對(duì)狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行有效的評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈超聲；頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.022

收稿日期：(2015-03-20)

Efficacy of carotid artery ultrasound on evaluation of carotid artery stenosis after stent implantationLIUMin,ZHAOYiwen,BIZhihong,TANGWeizhong.DepartmentofUltrasound,ShanghaiJiaotongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospital,Shanghai201400,China

Correspondingauthor:TANGWeizhong,E-mail:35452414@qq.com

Abstract【】ObjectiveTo observe the application of carotid artery ultrasound in assessing the clinical effect of carotid artery stenting (CAS) in carotid stenosis.MethodsFrom January 2010 to December 2013, 62 cases of carotid artery stenosis patients were enrolled. All patients were treated with the CAS, the carotid artery ultrasound was used to detect stenosis diameter and blood flow parameters change before and after CAS, and comparison analysis were performed.ResultsIn 62 cases of CAS, 2 cases diverted to carotid endarterectomy (CEA) operation due to surgical failure, the remaining 60 cases were received successful CAS, a total of 60 stents were placed. The carotid artery ultrasound found that, after operation, at carotid artery stenosis lesion site, the peak systolic velocity (PSV), end diastolic flow velocity (EDV) decreased significantly, vascular diameter (R), pulsatility index (PI) and blood flow increased significantly (P<0.05), and postoperative 1 week showed no statistical significance difference with contralateral artery (P>0.05). 1 years after surgery, there were no significant differences with 1 weeks after operation (P>0.05). After 1 year follow-up, 1 case (3.3%) of restenosis was found by carotid ultrasound.ConclusionCAS is a safe and reliable means for treatment of carotid artery stenosis, and carotid ultrasound examination can be used to assess CAS and the degree of stenosis and blood flow dynamics.

Keywords【】 Carotid artery ultrasound; Carotid artery stenosis; Carotid artery stenting

近年來，腦血管病的發(fā)病率明顯上升，且病死率也在30年內(nèi)增加了35%，已成為我國(guó)居民的首位死亡原因[1，2]。大量研究已證實(shí)，缺血性腦血管疾病與動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄及程度密切相關(guān)，后者是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要因素之一[3]。目前，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)是臨床治療顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄最有效的方法，可大大降低患者缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，而明確狹窄病變部位、監(jiān)測(cè)手術(shù)前后頸動(dòng)脈血流是評(píng)估CAS療效的關(guān)鍵。頸動(dòng)脈超聲檢查以其安全、無創(chuàng)、可重復(fù)等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷及術(shù)后隨訪[4~6]。本研究采用頸動(dòng)脈超聲對(duì)CAS術(shù)前術(shù)后進(jìn)行檢測(cè)并評(píng)估療效，旨在探討其在頸動(dòng)脈狹窄患者CAS療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2013年12月我院收治并擬行CAS治療的頸動(dòng)脈狹窄患者62例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸動(dòng)脈超聲檢查顯示存在動(dòng)脈硬化斑塊，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診，且均為單側(cè)狹窄；(2)無癥狀，但頸動(dòng)脈狹窄>70%者，或有癥狀(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)，頸動(dòng)脈狹窄≥50%者；(3)排除近3個(gè)月有顱內(nèi)出血、腦梗死形成，無法控制的高血壓及嚴(yán)重的心肝腎疾病患者。其中男35例，女27例；年齡43～78(57.5±4.8)歲；合并高血壓11例，糖尿病4例，高血脂7例。

1.2頸動(dòng)脈支架置入局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈，頸動(dòng)脈支架為8F導(dǎo)管，完全肝素化，防止血栓形成。采用5F造影導(dǎo)管行病變側(cè)頸動(dòng)脈造影，確認(rèn)狹窄的位置、長(zhǎng)度和程度，并以此為依據(jù)選擇適宜的血管支架。利用交換導(dǎo)絲將8F導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈，將自膨式支架跨過頸動(dòng)脈血管狹窄段，1/3位于狹窄以上，2/3在狹窄近端，然后緩慢釋放。有條件或必須使用腦保護(hù)傘者應(yīng)先將保護(hù)傘在狹窄部位的遠(yuǎn)端釋放，并用保護(hù)傘的導(dǎo)絲作為導(dǎo)引導(dǎo)絲。當(dāng)支架完全釋放后行DSA，若殘存血管狹窄依然明顯，再次進(jìn)行血管擴(kuò)張與整復(fù)，若發(fā)生異常則結(jié)束手術(shù)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，皮下注射低分子肝素鈣，共3 d；口服氯吡格雷75 mg/d，腸溶阿司匹林100 mg/d，至少3個(gè)月。

1.3觀測(cè)內(nèi)容頸動(dòng)脈超聲檢查：采用Philips IU22高頻超聲儀檢測(cè)，探頭頻率5 MHz，患者取平臥位，頭后仰暴露頸部，沿頸動(dòng)脈由下向上縱向及橫向掃查，檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)，記錄內(nèi)膜厚度、斑塊情況(大小、數(shù)目、回聲及形態(tài)) 和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)估其狹窄程度。頸動(dòng)脈超聲圖像分析由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師共同完成。所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1年行頸動(dòng)脈超聲檢查。根據(jù)血流分布的形態(tài)分為4級(jí)：I級(jí)：同一層面僅可見星點(diǎn)狀血流；II級(jí)：同一層面最多可見2條以下彩色血流；III級(jí)：同一層面最多可見3~5條彩色血流；IV級(jí)：同一層面最多可見6條以上彩色血流。觀察頸動(dòng)脈支架置入的安全性，置入支架處管腔的血流動(dòng)力學(xué)改變情況，包括收縮期峰值流速(PSV)、舒張期最低血流速度(EDV)、血管內(nèi)徑(R)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。對(duì)患者隨訪1年，觀察患者的手術(shù)遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況62例CAS中，2例手術(shù)失敗改行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)，其余60例均獲成功，共置入支架60個(gè)。術(shù)后狹窄段頸動(dòng)脈直徑得到良好擴(kuò)張，血流明顯加快(圖1～6見封3)。術(shù)中5例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率<70次/min)、低血壓等癥狀，給予阿托品靜脈推注后緩解。

2.2血液流速及管徑變化與健側(cè)頸動(dòng)脈比較，術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄處PSV、EDV明顯增快，R、PI明顯縮小(t=17.07、20.59、13.16、9.21，P<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1周、術(shù)后1年頸動(dòng)脈狹窄處PSV、EDV明顯降低，R、PI明顯增大(t=15.04、20.48、12.37、8.84、15.37、18.88、16.63、9.30)，且與對(duì)側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年與術(shù)后1周比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1　CAS術(shù)前和術(shù)后狹窄段流速及管徑變化　 ±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)前對(duì)側(cè)比較，bP<0.05

2.3手術(shù)前后血流變化與術(shù)前比較，術(shù)后1周患者的前向血流明顯改善(U=50.61，P<0.05)。見表2。

表2　患者手術(shù)前后前向血流變化比較　[例(%)]

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

2.4術(shù)后隨訪術(shù)后48 h出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓、失語患者1例，經(jīng)DSA診斷為支架內(nèi)血栓形成，給予動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療再通后恢復(fù)，其余患者均康復(fù)出院。術(shù)后1年隨訪，死于腦卒中2例，心肌梗死3例，經(jīng)頸動(dòng)脈超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)再狹窄1例(3.3%)。

3討論

顱外段頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管病的主要原因之一，其反復(fù)發(fā)作使動(dòng)脈血管愈發(fā)狹窄、閉塞，進(jìn)而引發(fā)腦梗死。研究顯示，腦缺血所致腦梗死約占80%，而其中20%源于頸動(dòng)脈斑塊產(chǎn)生的狹窄[7]。以往CEA一直被視為頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但因其解剖限制，手術(shù)難以處理頸2椎體以上段狹窄，且需全身麻醉，身體狀況較差者無法耐受。近年來，CAS以其微創(chuàng)、局部麻醉、頸部血流阻斷時(shí)間較短、無腦神經(jīng)損傷等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為CEA的替代技術(shù)而廣泛應(yīng)用[8，9]。同時(shí)隨著腦保護(hù)傘的普及，CAS的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率已降至2%以下[10，11]。

盡管如此，CAS手術(shù)本身由于操作難度大，仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)腦過度灌注綜合征、心動(dòng)過緩及低血壓及術(shù)后再狹窄等并發(fā)癥。若處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響手術(shù)的安全性及術(shù)后療效[12，13]。因此，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS術(shù)前診斷與術(shù)后隨訪均具有重要意義。頸動(dòng)脈超聲不僅可探查血管壁結(jié)構(gòu)，檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的斑塊性質(zhì)、大小及殘余管徑，還可顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄血流速度、搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)等情況，故頸動(dòng)脈超聲常應(yīng)用于檢測(cè)和評(píng)估CAS術(shù)前術(shù)后管徑的變化及局部血流動(dòng)力學(xué)的改善[14，15]。本組除2例患者支架投放失敗改行CEA外，其余患者均獲成功，成功率達(dá)96.8%，且術(shù)后狹窄段手術(shù)影像效果滿意。

進(jìn)一步分析顯示，患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄處的血流速度明顯降低，術(shù)后血流明顯改善，基本恢復(fù)至健側(cè)正常水平(P>0.05)，且術(shù)后1年復(fù)查時(shí)仍保持較好的手術(shù)效果(P>0.05)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[10]結(jié)果一致。術(shù)后1年隨訪，僅1例患者經(jīng)頸動(dòng)脈超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)再狹窄。一方面進(jìn)一步證實(shí)了CAS可明顯改善狹窄段管徑及血流灌注，近期療效顯著，另一方面說明頸動(dòng)脈超聲可在CAS的手術(shù)前后對(duì)狹窄及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行有效的評(píng)估。

綜上所述，CAS是治療頸動(dòng)脈狹窄的一種安全可靠手段，而頸動(dòng)脈超聲檢查清晰、直觀，可作為介入治療前的初步篩選，使檢查與治療更具目的性，同時(shí)其具有無創(chuàng)、價(jià)格相對(duì)低廉、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)于支架置入術(shù)后的療效評(píng)估及隨訪具有重要臨床意義。

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