系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者甲襞微循環(huán)與臨床表現(xiàn)及臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

周小強(qiáng)，趙小玲，黃聯(lián)繼，郭樹清，陳崗梅

作者單位： 512026廣東省韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科

【摘要】目的探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者的甲襞微循環(huán)與臨床表現(xiàn)及相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系。方法選取2011年1月—2014年12月診治的SLE患者53例為觀察組，選擇同期健康志愿者50例為健康對照組，對所有入選對象進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢查，比較2組甲襞微循環(huán)積分差異；記錄SLE患者的臨床表現(xiàn)，比較伴與不伴肺間質(zhì)病變(ILD)、肺動脈高壓(PAH)、雷諾現(xiàn)象(RP)以及皮疹患者間甲襞微循環(huán)積分差異，分析其與SLE患者甲襞微循環(huán)積分之間的相關(guān)性。結(jié)果與健康對照組比較，觀察組患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均顯著升高(t=12.992、11.410、7.926、12.233，P<0.05)；伴ILD和PAH的SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分與不伴ILD和PAH的SLE患者相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；伴RP的SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分顯著高于不伴RP的SLE患者(t=4.602、3.981、4.244、3.099，P<0.05)；伴皮疹的SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分和總積分顯著高于不伴皮疹的SLE患者(t=3.794、2.865，P<0.05)，流態(tài)積分和袢周積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.413、0.617，P>0.05)；SLE患者甲襞微循環(huán)總積分與年齡呈正相關(guān)(r=0.852，P<0.05)，與C3、C4、CRP、ESR、PLT、WBC、IgG和尿蛋白等均無相關(guān)性。結(jié)論SLE患者存在一定程度的甲襞微循環(huán)異常，伴發(fā)ILD、PAH 、RP和皮疹等可能加重甲襞微循環(huán)異常程度，因此臨床上對SLE患者行甲襞微循環(huán)檢查有助于病情的診斷。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；甲襞微循環(huán)；臨床表現(xiàn)；臨床指標(biāo)

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.015

收稿日期：(2015-04-14)

The correlation between nailfold microcirculation and clinical manifestation in patients with systemic lupus erythematosusZHOUXiaoqiang,ZHAOXiaoling,HUANGLianji,GUOShuqing,CHENGangmei.DepartmentofDermatology,theAffiliatedHospitalofGuangdongShaoguanCollegeMedicalSchool,Shaoguan512026,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the relationship between microcirculation and clinical manifestations in patients with systemic lupus erythematosus (SLE).MethodsFrom January 2011 to December 2014, 53 SLE patients were enrolled as the observation group, 50 cases of healthy volunteers over the same period enrolled as the healthy control group, all selected subjects underwent microcirculation inspection, microcirculation points difference were compared between the two groups; clinical manifestations of SLE patients were recorded, and compared microcirculation Points difference in patients with and without interstitial lung disease (ILD), pulmonary arterial hypertension (PAH), Raynaud's phenomenon (RP) and skin rash; recorded the clinical parameters in patients with SLE, observed correlation between these indexes and nailfold microcirculation.ResultsCompared with the healthy control group, the observation group’s integral nail fold microcirculation morphology, flow pattern points, loop circumference and total score were significantly increased (t=12.992,t=11.410,t=7.926,t=12.233,P<0.05); nailfold microcirculation morphology score, integral flow pattern, loop circumference and total score in ILD and PAH in SLE patients with and without ILD and PAH did not show statistically significant difference (P>0.05); microcirculation morphology score, integral flow pattern, loop circumference and total score in SLE patients with RP was significantly higher than that of SLE patients without RP (t=4.602,t=3.981,t=4.244,t=3.099,P<0.05); SLE patients with rash’s microcirculation morphology and total score was significantly higher than that of SLE patients without rash (t=3.794,t=2.865,P<0.05), flow pattern points and loop points’ difference was not statistically significant (t=1.413,t=0.617,P>0.05); SLE patients’ microcirculation total score was positively correlated with age (r=0.852,P<0.05), and had no correlation with C3, C4, CRP, ESR, PLT, WBC, IgG, and urinary protein.ConclusionIt demonstrated that the SLE patients had a certain degree of microcirculation abnormalities,aggravate the degree of abnormality of micro-circulation associated with ILD, PAH, RP and rash, so the microcirculation examination can help to observe the progression of the disease.

Keywords【】Systemic lupus erythematosus; Nailfold microcirculation; Clinical manifestations; Clinical index

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎性結(jié)締組織病。臨床研究顯示SLE患者體內(nèi)的多種自身抗體均存在過表達(dá)現(xiàn)象，從而引起一系列補(bǔ)體級聯(lián)活化反應(yīng)，造成多種靶器官損傷[1]。SLE患者臨床表現(xiàn)因疾病所處的時期不同而不同，處于穩(wěn)定期和活動期的患者許多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如自身抗體水平、補(bǔ)體水平等，均存在明顯差異，在SLE的診斷和活動性判斷方面具有重要作用[2，3]，但這些指標(biāo)的檢測均較為繁瑣，費(fèi)時費(fèi)力。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲襞微循環(huán)檢查已經(jīng)用于風(fēng)濕性疾病等結(jié)締組織病變的診斷治療，在SLE方面的研究也取得了一些進(jìn)展，但僅僅局限于SLE患者穩(wěn)定期和活動期甲襞微循環(huán)差異的研究[4]。而關(guān)于甲襞微循環(huán)與患者臨床表現(xiàn)和臨床指標(biāo)之間的關(guān)系研究還鮮有報(bào)道?，F(xiàn)對SLE甲襞微循環(huán)與肺間質(zhì)病變(interstitial lung disease，ILD)、肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)、雷諾現(xiàn)象(Raynaud’s phenomenon，RP)以及皮疹和一些臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行觀測，以期為臨床早期診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡提供科學(xué)依據(jù)和參考，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2010年1月—2014年12月收治系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者53例(觀察組)，均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)被檢手指有外傷、潰瘍、壞死等有可能影響檢查結(jié)果者；(2)被檢手指有過手術(shù)史者；(3)伴有嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病以及重癥肝炎和肺結(jié)核疾病者；(4)處于妊娠期或者哺乳期的女性；(5)左利手者；(6)依從性差，不能配合完成檢查者?；颊呔鶠榕裕挲g18～70(42.7±8.8)歲，病程1～13(4.5±0.8)年，所有患者為首次就醫(yī)，未經(jīng)系統(tǒng)治療，無自身免疫病家族史；其中伴ILD者12例，伴PAH者9例，伴RP者23例，伴皮疹者32例。選擇同期在我院進(jìn)行體檢的50例健康女性為健康對照組，年齡18～70(41.4±9.1)歲，無肝、腎疾病史，無自身免疫疾病史及相關(guān)家族史，無嚴(yán)重感染。比較各組年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2觀測方法于每天9∶00～11∶00 在固定檢查場所，保持室內(nèi)溫度、濕度相對恒定；甲襞微循環(huán)檢查前1 h禁食、不洗手、禁止服用對心血管和微循環(huán)有影響的藥物，禁止進(jìn)行劇烈活動，檢查前0.5 h安靜休息；避開月經(jīng)期；受檢者行坐位，放松左上肢，保持左手指末端和心臟處于同一高度，在受檢者左手無名指甲襞皮膚上滴1～2滴香柏油，將手指置于彩色微循環(huán)檢測儀(徐州眾聯(lián)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號 ZL102)的檢測固定槽中；通過檢測儀的顯示器，觀察受檢者左手無名指甲襞真皮乳頭第1排毛細(xì)血管，運(yùn)用彩色微循環(huán)檢測儀自帶軟件圖像處理系統(tǒng)將檢測結(jié)果詳細(xì)記錄并保存，同時對其微循環(huán)形態(tài)、流態(tài)、袢周狀況及總體狀況按照1994年甲襞微循環(huán)綜合判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行積分。

1.3觀察指標(biāo)(1)甲襞微循環(huán)：形態(tài)指標(biāo)包括管袢數(shù)、交叉管袢數(shù)、畸形管袢數(shù)、清晰度、管袢長度、管徑，歸納為形態(tài)積分；流態(tài)指標(biāo)包括血管運(yùn)動性、流速、白細(xì)胞數(shù)、白微栓、血色、紅細(xì)胞聚集，歸納為流態(tài)積分；袢周指標(biāo)包括血管周圍滲出、管袢出血、乳頭、乳頭下靜脈叢、汗腺導(dǎo)管等，歸納為袢周積分。最后記錄總積分；積分計(jì)算采用計(jì)算機(jī)自帶圖像處理系統(tǒng)進(jìn)行，分值越低表明微循環(huán)障礙越嚴(yán)重。(2)臨床指標(biāo)：所有患者入組后次日清晨空腹取靜脈血，部分血液用于測定ESR、PLT和WBC，一部分離心后于6 h內(nèi)檢測補(bǔ)體、CRP、IgG和尿蛋白水平，其中補(bǔ)體采用免疫比濁法進(jìn)行測定，CRP和IgG采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定，白蛋白采用溴甲酚綠法進(jìn)行測定，所有試劑盒均由上海生工生物工程有限公司提供。

2結(jié)果

2.1甲襞微循環(huán)積分比較與健康對照組比較，觀察組患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均顯著升高(P<0.05)。見表1。

2.2伴發(fā)疾病患者甲襞微循環(huán)積分比較

2.2.1伴與不伴ILD的SLE患者甲襞微循環(huán)積分比較： 伴ILD的SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分與不伴ILD的SLE患者甲襞微循環(huán)積分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組甲襞微循環(huán)積分比較　 ±s，分)

表2　伴與不伴ILD的SLE患者甲襞

2.2.2伴PAH與不伴PAH的SLE患者甲襞微循環(huán)積分比較： 伴PAH的SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分與不伴PAH的SLE患者甲襞微循環(huán)積分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3伴與不伴PAH的SLE患者甲襞微

循環(huán)積分比較　 ±s，分)

2.2.3伴RP與不伴RP的SLE患者甲襞微循環(huán)積分比較： 與不伴RP的SLE患者相比，伴RP的SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均明顯增高(P<0.05)。見表4。

表4　伴與不伴RP的SLE患者甲襞微

2.2.4伴皮疹與不伴皮疹的SLE患者甲襞微循環(huán)積分比較： 伴皮疹SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分和總積分顯著高于不伴皮疹的SLE患者(P<0.05)，流態(tài)積分和袢周積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5伴與不伴皮疹的SLE患者甲襞微

循環(huán)積分比較　 ±s，分)

2.6相關(guān)性分析SLE患者甲襞微循環(huán)總積分與年齡呈正相關(guān)(r=0.825，P<0.05)，與補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CRP、ESR、PLT、WBC、IgG和尿蛋白等均無相關(guān)性(P>0.05)。見表6。

表6　SLE患者臨床指標(biāo)與甲襞微循環(huán)總積分之間的相關(guān)性

3討論

SLE是一種多器官受累的慢性異質(zhì)性自身免疫性疾病，多發(fā)于女性人群。SLE患者B細(xì)胞功能被異常激活，能夠產(chǎn)生多種自身抗體，血管異常和炎性反應(yīng)是SLE的2種常見病理基礎(chǔ)[7]。目前，臨床上對SLE的診斷和活動性判斷主要依據(jù)患者體內(nèi)的補(bǔ)體水平、血液系統(tǒng)和臟器受累情況、臨床表現(xiàn)等。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，新的疾病診療手段逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。甲襞微循環(huán)檢查以其無創(chuàng)傷、操作簡單易行、重復(fù)性高、檢查結(jié)果客觀以及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床上受到極大重視，也成為臨床上一種診斷疾病的重要手段。

炎性反應(yīng)和血管異常是SLE患者的主要病理改變。SLE患者自身免疫功能紊亂導(dǎo)致免疫細(xì)胞活化，血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下產(chǎn)生內(nèi)皮黏附因子，從而使血管壁的通透性改變，血液循環(huán)發(fā)生變化[8]。SLE所致血管異常可以發(fā)生于患者身體內(nèi)的任一種血管，易于觀察并測量的部分包括：甲襞、足趾、眼結(jié)膜、耳廓、舌尖及乳頭。國內(nèi)外學(xué)者常用部位還是甲襞，主要是由于甲襞微循環(huán)構(gòu)造簡單，容易測量且重復(fù)性好[9，10]。Lambova等[8]對SLE患者進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者均表現(xiàn)出管袢長度、直徑等異常變化。在本研究中，觀察組的甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均顯著高于健康對照組(P<0.05)。提示SLE患者確實(shí)存在甲襞微循環(huán)異常，臨床上對SLE患者行甲襞微循環(huán)檢查可能對SLE的正確診斷及臨床治療是有明顯幫助的。

RP和顏面皮疹是SLE患者典型的臨床表現(xiàn)。伴有雷諾現(xiàn)象的SLE患者甲襞微循環(huán)普遍存在著管袢形態(tài)和長度異常、紅細(xì)胞集聚等現(xiàn)象，這與SLE疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11~15]。部分國外學(xué)者[16]研究表明，當(dāng)SLE累及甲襞微循環(huán)時，會不同程度導(dǎo)致甲襞微循環(huán)管壁僵硬，血管管腔狹窄，甲襞血管袢密度減少，血管遠(yuǎn)端分支稀少，進(jìn)而導(dǎo)致甲襞微循環(huán)自我調(diào)節(jié)功能異常，雷諾現(xiàn)象的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，RP陽性的SLE患者的甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分以及總積分均顯著高于RP陰性的SLE患者，提示RP的發(fā)生與微循環(huán)的血管形態(tài)、血流不良和管袢狀態(tài)有關(guān)。甲襞微循環(huán)檢查有助于發(fā)現(xiàn)可能會發(fā)展成結(jié)締組織病的潛在患者。本研究結(jié)果亦顯示伴皮疹的SLE患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分較不伴皮疹的SLE患者更重，其可能原因是由于甲襞微循環(huán)所致皮膚損傷，因此臨床上應(yīng)更加注意此類患者的治療。

ILD和PAH是SLE患者常見的肺部損傷[17~19]。研究發(fā)現(xiàn)，組織纖維化和血管異常是肺間質(zhì)纖維化過程中引起肺組織結(jié)構(gòu)破壞的主要因素[20]。這種纖維化和血管異常是系統(tǒng)性的，并不局限性于肺部。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，甲襞微循環(huán)的血管袢數(shù)目減少與ILD的發(fā)生有一定的相關(guān)性[21]。而SLE發(fā)生PAH的相關(guān)機(jī)制，目前臨床上一般認(rèn)為是肺部微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而導(dǎo)致的血管重塑，這種微血管重塑主要病理變化的結(jié)果是微血管的管壁僵硬及管腔狹窄，當(dāng)肺內(nèi)彌漫性微血管病變時，PAH是不可避免的。一項(xiàng)針對系統(tǒng)性硬化癥患者肺動脈高壓和甲襞微循環(huán)之間關(guān)系的研究顯示，肺動脈高壓患者的甲襞微循環(huán)積分與無肺動脈高壓的患者并無顯著差異[22，23]。本研究結(jié)果亦顯示，伴有ILD或PAH的SLE患者其甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均無顯著差異。這可能與本研究入選樣本量過小有關(guān)，因此仍需要進(jìn)一步的大樣本臨床驗(yàn)證。

相關(guān)性研究顯示，SLE患者甲襞微循環(huán)與年齡呈正相關(guān)，而與補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CRP、ESR、PLT、WBC、IgG和尿蛋白等均無相關(guān)性。這可能是由于隨著年齡的增加，微血管對缺氧的代償能力下降，自由基清除率減退，微循環(huán)障礙亦隨之加重。因此臨床上對年紀(jì)較大的SLE患者定期進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢查對降低患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有一定幫助。

參考文獻(xiàn)

1Stohl W,Hiepe F,Latinis KM,et al.Belimumab reduces autoantibodies,normalizes low complement levels,and reduces select B cell populations in patients with systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum,2012,64(7):2328-2337.

2李俊,羅嬌,徐巍,等.多種自身抗體聯(lián)合檢測對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷價(jià)值及意義[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,39(4):390-394.

3陳霞,吳天學(xué),周麗娟,等.尿微量蛋白、免疫球蛋白及補(bǔ)體聯(lián)合檢測對系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期腎損害的臨床意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(4):365-366.

4劉建輝,孫志平,賈敏,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血漿內(nèi)皮微粒和抗β2-糖蛋白Ⅰ抗體的檢測[J].疑難病雜志,2010,9(9):717-718.

5Smith V,Pizzorni C,De Keyser F,et al.Reliability of the qualitative and semiquantitative nailfold videocapillaroscopy assessment in a systemic sclerosis cohort: a two-centre study[J].Ann Rheum Dis,2010,69(6):1092-1096.

6田牛,劉鳳英.甲襞,球結(jié)膜微循環(huán)主要改變的病理生理基礎(chǔ)[M]//田牛.微循環(huán)的臨床與基礎(chǔ).北京：原子能出版社，1996:4-4.

7梁淑慧,朱海龍,李翠,等.4種自身抗體在系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及評價(jià)活動性中的意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(4):248-250.

8Lambova SN,Müller-Ladner U.Capillaroscopic pattern in systemic lupus erythematosus and undifferentiated connective tissue disease: what we still have to learn[J].Rheumatol Int,2013,33(3):689-695.

9劉歡.狼瘡性腎炎的臨床診斷與治療新進(jìn)展[J].疑難病雜志,2013,12(11):898-901.

10王蘭蘭,蔡蓓,馮偉華,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎T細(xì)胞異常調(diào)節(jié)與免疫功能紊亂的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,21(2):95-99.

11高會敏，曹永吉，師愛香，等.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者甲襞微循環(huán)變化特點(diǎn)[J].疑難病雜志，2013，12(7)：505-507.

12莊宇，林灼鋒，譚志明.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者CXCL16水平檢測及其臨床意義[J].疑難病雜志，2013，12(3)：227-228.

13程玉萍，李麗.檢測抗核抗體譜在系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治中的意義[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(1)：63-66.

14楊斌，劉湘茹，董維.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者C反應(yīng)蛋白測定的臨床意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,(11):117-120,128.

15李茜,駱子牛.雷公藤多苷聯(lián)合醋酸潑尼松治療中度活動型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,(13):135-137.

16Furtado RN,Pucinelli ML,Cristo VV,et al.Scleroderma-like nailfold capillaroscopic abnormalities are associated with anti-U1-RNP antibodies and Raynaud's phenomenon in SLE patients[J].Lupus,2002,11(1):35-41.

17陸蘊(yùn)穎,陳婉珺,陸曉曄,等.D-二聚體水平在狼瘡性腸炎診斷中的臨床意義[J].中國醫(yī)藥，2012，7(11)：1404-1406.

18楊顏茹,郭強(qiáng),劉曦,等.C反應(yīng)蛋白及降鈣素原測定在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動與合并感染鑒別診斷中的作用[J].中國醫(yī)藥，2011，6，(9)：1094-1095.

19佘若男.甲基潑尼松龍聯(lián)合長春新堿治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴血小板減少的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,(25):92-93,96.

20高飛,林禾,陳志涵.肺部受累的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者64例臨床分析[J].疑難病雜志,2014,13(2):193-195.

21Ortega-Hernandez OD,Shoenfeld Y.Mixed connective tissue disease: an overview of clinical manifestations,diagnosis and treatment[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2012,26(1):61-72.

22Riccieri V,Vasile M,Iannace N,et al.Systemic sclerosis patients with and without pulmonary arterial hypertension: a nailfold capillaroscopy study[J].Rheumatology (Oxford),2013,52(8):1525-1528.

23Hasegawa M.Dermoscopy findings of nail fold capillaries in connective tissue diseases[J].J Dermatol,2011,38(1):66-70.

論著·臨床