王耀東　侯森　時(shí)永　崔虎嘯　王昆卉

【摘要】 目的 探討分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及防治方法。方法 463例進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者， 其中出現(xiàn)并發(fā)癥患者18例， 占3.9%， 對該18例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組18例并發(fā)癥患者中， 膽瘺7例， 膽道結(jié)石殘留5例， 膽管損傷3例， 術(shù)后出血2例， 皮下氣腫1例， 經(jīng)過相應(yīng)的處理后， 均治愈， 術(shù)后住院4～18 d。結(jié)論 并發(fā)癥是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見案例， 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證， 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備， 了解常見并發(fā)癥的發(fā)生原因， 可以積極預(yù)防各種并發(fā)癥， 保證治療效果。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.022

微創(chuàng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 被臨床上廣泛應(yīng)用[1]。目前， 絕大多數(shù)的腹腔手術(shù)都是借助腹腔鏡而完成的， 特別是膽囊切除手術(shù)， 具有一定的優(yōu)勢， 如創(chuàng)傷小， 腸胃功能易恢復(fù)， 對腹腔內(nèi)重要臟器影響小， 治療時(shí)間短等， 但是， 其具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率， 嚴(yán)重影響患者的身體健康， 甚至威脅患者生命[2]。所以， 科學(xué)選擇手術(shù)適應(yīng)證， 做好術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理， 才能確保手術(shù)的成功性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2013年1月～2015年4月共進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者463例， 其中出現(xiàn)并發(fā)癥患者18例， 占3.9%， 男8例， 女10例；年齡最小26歲， 最大71歲， 平均年齡（39.2±10.4）歲；合并癥：糖尿病患者5例， 占27.8%， 高血壓患者3例， 占16.7%。

1. 2 手術(shù)方法 取患者仰臥位， 常規(guī)三孔法， 實(shí)施膽囊切除， 本組患者均順利完成膽囊切除， 手術(shù)時(shí)間最短23 min， 最長158 min， 平均時(shí)間（40.2±34.8）min。

1. 3 并發(fā)癥

1. 3. 1 膽瘺 膽瘺是諸多術(shù)后并發(fā)癥中最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一， 和腹腔感染存在著因果關(guān)系。膽漏多是由于手術(shù)過程中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊管過粗、動脈生物夾位置不妥以及副肝管切斷而造成的。膽瘺最主要的表現(xiàn)就是膽汁性腹膜炎， 在手術(shù)后， 如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛， 同時(shí)伴有腹膜刺激表現(xiàn)， 白細(xì)胞增多， 體溫升高， 引流液呈現(xiàn)出膽汁狀態(tài)， 則可以判定為膽瘺。

1. 3. 2 膽道結(jié)石殘留 產(chǎn)生膽總管殘余結(jié)石的主要原因是術(shù)前的檢查不充分詳盡， 導(dǎo)致了漏診。而手術(shù)中的操作也會導(dǎo)致膽總管殘余結(jié)石， 如細(xì)小的殘余結(jié)石因手術(shù)操作者的擠壓機(jī)牽拉掉進(jìn)膽總管等。

1. 3. 3 膽管損傷 膽管損傷也是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后一種常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥， 一般情況下， 多是萎縮性膽囊炎， 水腫粘連， 周圍的纖維結(jié)締組織出現(xiàn)增生， 不易分離， 容易關(guān)閉膽總管而致使損傷；也有可能是因?yàn)殄e(cuò)將膽總管看成膽囊管而夾閉剪斷；或者是十二指腸韌帶出現(xiàn)松弛， 過度牽拉膽囊管， 致使損傷；或者是解剖膽總管時(shí)出現(xiàn)異常狀態(tài)， 膽總管開口比較高， 膽總管和膽囊頸部發(fā)生粘連；也或者是體重超標(biāo)患者的十二指腸韌帶堆積過多的脂肪， 手術(shù)視野不能充分顯露， 手術(shù)操作造成損傷。

1. 3. 4 術(shù)后出血 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔出血是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥， 絕大多數(shù)的患者需要再次進(jìn)行開腔手術(shù)， 對患者造成了極大的傷害。常見出血部位如膽囊床或膽囊動脈的出血等。產(chǎn)生出血的原因主要是使用膽囊動脈鈦夾滑脫或位置不妥， 凝血功能障礙等。另外， 患者既往病史也會引發(fā)腹腔內(nèi)出血， 如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等。

1. 3. 5 皮下氣腫 腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較特有的并發(fā)癥就是皮下氣腫， 多發(fā)生在手術(shù)后的數(shù)小時(shí)內(nèi)， 產(chǎn)生此并發(fā)癥的原因主要是腹腔內(nèi)過高的壓力致使二氧化碳向皮下組織擴(kuò)散， 從而導(dǎo)致氣腫。主要的氣腫部位是胸部及腹部， 產(chǎn)生的原因主要是手術(shù)時(shí)排氣不充分。

2 結(jié)果

本組18例并發(fā)癥患者中， 膽瘺7例， 占38.9%， 膽道結(jié)石殘留5例， 占27.8%， 膽管損傷3例， 占16.7%， 術(shù)后出血2例， 占11.1%， 皮下氣腫1例， 占5.6%。本組患者經(jīng)過相應(yīng)的處理后， 均治愈， 術(shù)后住院4～18 d， 平均住院時(shí)間（7.3±3.4）d。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)， 已經(jīng)在普外各類疾病中廣泛地被應(yīng)用， 是臨床治療膽囊疾病的主要治療方法[3]。雖然是微創(chuàng)手術(shù)， 可是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥也可能是嚴(yán)重的， 如術(shù)后出血、膽瘺、膽總管殘余結(jié)石等都是腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較常見的并發(fā)癥， 并發(fā)癥的發(fā)生原因多是由于手術(shù)醫(yī)生對膽囊解剖變異經(jīng)驗(yàn)不足， 術(shù)前適應(yīng)證的不恰當(dāng)選擇， 二氧化碳?xì)飧挂约靶g(shù)中過度牽拉等因素， 這些并發(fā)癥產(chǎn)生的原因各不相同卻又緊密聯(lián)系[4， 5]。如果能在術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 則患者的病理和心理變化會比較小， 治療效果會越好。

總之， 對于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者， 術(shù)前的準(zhǔn)備工作、術(shù)中操作者的技巧及應(yīng)變能力、術(shù)后積極的護(hù)理干預(yù)都是有限控制并發(fā)癥產(chǎn)生的原因， 護(hù)理人員需加強(qiáng)生命體征和臨床癥狀的觀察， 科學(xué)評估患者所可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 并具有針對性地制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃， 及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 及早處理， 減少患者痛苦， 提高手術(shù)成功率， 提高患者的治愈率， 改善患者的生活質(zhì)量， 促使患者能夠早日出院。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-08-21]