中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會

數(shù)不清的狹窄空間意外造成了非常慘痛的人員傷亡，其根本的原因就在于相關(guān)人員未能清楚地認識到狹窄空間內(nèi)部或鄰近區(qū)域存在或潛伏的危險[1]，或者狹窄空間本身并無重大危害，但未考慮到在狹窄空間內(nèi)作業(yè)可能引起環(huán)境變化或引入與作業(yè)相關(guān)的新危害，使得狹窄空間成為一個又一個“安靜的殺手”[2]。狹窄空間的危險因素十分復雜[3]，常見的危險包含缺氧[4]、富氧、有毒污染物[5]、可燃性污染物、吞沒、陷入或窒息、缺少安全裝置的機械或暴露的帶電導體等。狹窄空間醫(yī)學(confined space medicine，CSM)的特點有：醫(yī)療活動環(huán)境惡劣且受限、傷病需救助者的多樣性等。災后的狹窄空間有很多潛在的危險因素，為防止繼發(fā)性損傷，在進行醫(yī)療救援時要有完善的準備及活動指導。CSM活動包括進入前準備、進入、醫(yī)療活動、處置完成至救出、救出完成至搬送等，共5個階段[6]。

目前普及CSM的知識和救援技能非常重要[7]。近年來各類自然或人為性災害呈現(xiàn)出多樣性和復雜化的特點，尤其是工礦企業(yè)的無序擴展和開采[8]，建筑業(yè)的過度擴張和發(fā)展，一些質(zhì)量問題不斷暴露，加上頻發(fā)的自然災害，使得災害救援難度越來越大。特別是災害發(fā)生后，部分受災人員被困于相對狹窄的空間，使得救援時間延長，增加了救援的難度。如何救治被圍困于相對密閉、狹窄空間內(nèi)或廢墟下的受害者并提高他們的生存率，成為災害醫(yī)學研究的一個重要課題。在2008年山東膠州鐵路事故和四川汶川大地震的醫(yī)療救援過程中，此問題尤為突出。例如，有部分幸存者在廢墟下被掩埋數(shù)十小時后獲救，卻在轉(zhuǎn)運途中或院內(nèi)死亡。引起死亡的主要原因多為擠壓綜合征，因此該疾病在災后救援中引起了急診醫(yī)學人士更多的關(guān)注，而這一疾病恰是CSM中的一個重要并發(fā)癥。災難醫(yī)學是一門很重要的前沿醫(yī)學科學，需要培養(yǎng)更多有經(jīng)驗的專業(yè)救治隊伍，能在災難發(fā)生時就地早期開始進行合理醫(yī)學救治，即在狹窄空間內(nèi)進行有組織、有效率的醫(yī)學救援，尤其是治療災后短期內(nèi)無法立即獲救者，以減輕被困于狹窄空間內(nèi)傷員的傷情并挽救其生命。

CSM主要是針對特殊情況下個體受害者的救治，不僅體現(xiàn)了災害中提前醫(yī)療干預的重要性，也體現(xiàn)了一個國家的綜合救援能力。

一、狹窄空間的概念[9]

美國國家標準學會(American National Standards Institute，ANSI)對于狹窄空間的定義原文如下：

An enclosed area that is large enough and so configured that an employee can bodily enter and has the following characteristics:

-its primary function is something other than human occupancy;

-has restricted entry and exit;

-may contain potential or known hazards.

(狹窄空間指一個封閉的，其形體大小和構(gòu)造足夠使人員身體進入其間并具有以下特征：主要用途并非供人員使用；進入及離開受限；存在潛在或已知的危害。)

另外，我國《密閉空間作業(yè)職業(yè)病危害防護規(guī)范》[10]對狹窄空間的定義：狹窄空間是指與外界相對隔離，進出口受限，自然通風不良，僅夠容納一人進入并從事非常規(guī)、非連續(xù)作業(yè)的有限空間。

“Confined Space”直譯為密閉空間，也有人譯為有限空間，最初假想為煤礦塌陷事故的受災現(xiàn)場，遠離地面所形成的密閉空間；在地震等引起建筑物坍塌后所形成的空間也被稱為“Confined Space”。而翻譯為密閉空間，極容易讓人聯(lián)想到單純的宇宙飛船。而CSM是指在相對受限制的空間內(nèi)進行的醫(yī)療活動。CSM要救助的傷病員與普通外傷患者不同。在CSM中最引人注目的病理生理改變是呼吸道疾病與擠壓綜合征。因此，對其治療不能僅僅局限于開放呼吸道、呼吸與循環(huán)維持等常規(guī)處理，還應注重減輕患者疼痛；對出現(xiàn)擠壓綜合征的特殊需救助者在救出前進行大量輸液、碳酸氫鈉堿化血液等治療，防止急性循環(huán)血容量銳減引起休克以及高鉀血癥誘發(fā)心律失常、心跳驟停；還應通過聲音支援或肢體接觸等方式對傷病需救助者進行心理幫助。

二、狹窄空間的類型[9]

(一)狹窄空間不僅包括密閉空間，還包括受限制的空間

如：儲罐、管道、容器、坑道或隧道、井道和與之類似的結(jié)構(gòu)(污水渠、下水道)、地窖、輪船隔艙、檢修孔、洞穴、礦山及地下通道等黑暗狹窄的空間等。

(二)因災害及突發(fā)事故造成人員被迫處在狹窄空間中，比較常見的有以下幾點

1.地震建筑物坍塌。

2.泥石流及倒塌的建筑物。

3.爆炸造成的狹窄空間。

4.交通事故也包括交通事故后變形的車內(nèi)。

5.煤礦事故狹窄空間等。

(三)特殊狹窄空間工作環(huán)境

1.航天返回艙內(nèi)。

2.潛艇狹窄空間。

3.風洞狹窄空間。

4.狹窄空間中火箭推進劑作業(yè)。

5.礦山狹窄作業(yè)空間等。

三、狹窄空間的危險因素

(一)狹窄空間常見的危險氣體環(huán)境

空氣有害因素包含缺氧、富氧、有毒污染物、可燃性污染物等。氣體危害源于存在于狹窄空間之中的可能導致人員失能、傷害或影響人員自救，或者導致進入人員包括應急救援人員急性的傷害或死亡的任何氣體。狹窄空間常見的危險氣體環(huán)境：(1)易燃性的或爆炸性的氣體、蒸氣或霧，其濃度超過了10%的爆炸下限。(2)易燃粉塵懸浮于空氣中，使可視距離受到影響。(3)空氣中氧氣濃度<19.5%或>23.5%。(4)空氣中任何物質(zhì)的濃度高于其允許暴露濃度，甚至達到立即威脅生命和健康濃度(immediately dangerous to life or health concentration，IDLH)。

(二)缺氧

在外界正常的大氣環(huán)境中，按照體積分數(shù)，平均的氧氣濃度約為20.95%(氮氣約占78.08%)。氧是人體進行新陳代謝的關(guān)鍵物質(zhì)，是人體生命活動的首要需求，缺氧可對人體的健康和安全造成傷害。對于狹窄空間，雖然一般情況下其硬件本身也處在外界大氣環(huán)境之中，但可能因為內(nèi)部的種種原因及其結(jié)構(gòu)特點(如開口較小)，以致通風不暢，最終導致狹窄空間內(nèi)的氧氣濃度偏低或不足，因此，當人員進入到有限空間內(nèi)進行作業(yè)時將面對缺氧危險，或者因為氧氣濃度偏低，人員作業(yè)極易疲勞而影響作業(yè)。

(三)潛在性危險因素

1.可能存在容易導致進入人員被吞沒的物料。

2.其間含有向內(nèi)側(cè)聚合延伸的墻，或者層面向下呈斜坡狀伸入一狹小區(qū)域，可能導致人員陷入或窒息。

3.可能存在其他未確認可致嚴重危及人員安全和健康的危險，如缺少安全裝置的機械或者暴露的帶電導體等。

四、CSM的特點[9]

(一)活動環(huán)境惡劣

被困人員身處黑暗、狹窄、酷熱、寒冷、潮濕、流水、大雪、粉塵的環(huán)境中，還會有銳利的障礙物(玻璃、破碎物品)、有毒氣體、缺氧、漏電等各種危險物存在。這樣的環(huán)境很可能會引起醫(yī)療人員和被困傷員繼發(fā)性損害。比如高溫/低溫、多濕/干燥會引起體溫異常和脫水；黑暗和狹窄會引起被困傷員情緒高度緊張、產(chǎn)生恐怖感，增加精神壓力；在救援活動中，寒冷和過度疲勞等因素易引起醫(yī)務人員體力不支，增加了他們受傷的可能性。此外須注意患者的血液、體液會引起繼發(fā)性感染。

(二)活動受限

空間本身的不足勢必造成各種醫(yī)療活動受限；救助人員因配戴防護服、頭盔、防風鏡、防塵口罩、耳塞、手套、護腕、護膝等保護裝置，也會影響醫(yī)療操作者視野和限制自身活動，妨礙了過細的醫(yī)療操作。

(三)需救助者的個體差異大

需救助者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(背景因素)、致傷機制等方面有較大差異。密閉空間場所的差異導致被困傷員的表現(xiàn)形式多樣，以骨折、皮膚外傷、多發(fā)傷、頭部外傷、低體溫、脫水等常見。處置一些既往有基礎(chǔ)慢性疾病的患者時要格外注意，因CSM處置患者的病理生理特征以進行性惡化為主，尤其對有慢性病史、長期服藥治療的患者，如高血壓、糖尿病，要積極干預、防止惡化。對待外籍人士要考慮到語言交流的困難。

(四)正常急救醫(yī)療與狹窄空間醫(yī)療的區(qū)別[11-12]

CSM是院前急救醫(yī)療的延長。由于災害環(huán)境的復雜性和疾病的特殊性，僅有日常外傷急救的經(jīng)驗是不足以應對的。從事CSM者不僅要具備豐富的院前救治經(jīng)驗和技術(shù)，還要牢記“在救治活動中自身安全第一”的大原則。CSM與日常的外傷急救醫(yī)療相比有很大不同(表1)。

表1 外傷急救醫(yī)療與狹窄空間醫(yī)療的區(qū)別

注：CSM為狹窄空間醫(yī)學

五、受困于狹窄空間與傷病

在狹窄空間內(nèi)，由于環(huán)境因素影響，會導致需救助者出現(xiàn)不同的病情。除日常急救常見疾病外，還有屬于狹窄空間內(nèi)所特有的疾病。

(一)一般疾病

1.外傷：對狹窄空間中的外傷患者與日常外傷診療相同，如骨折、皮膚裂傷、頭部外傷[13]、多發(fā)傷、血氣胸等疾病。接觸到患者后首先要排除即刻導致死亡的危險情況，如呼吸停止、嚴重發(fā)紺；呼吸心跳停止、雙側(cè)瞳孔散大；血壓測不到、心搏微弱；口鼻腔鮮血涌出、血凝塊、嘔吐物填塞上呼吸道等。急救人員對可以接觸到的創(chuàng)傷在進行簡單的止血、包扎處置后，應使用夾板固定患肢；保護頭頸部使用頸部固定器以及對脊柱進行固定、對緊張性氣胸行胸腔穿刺等處理。對以上的處理一定要考慮到是在狹窄空間內(nèi)進行。

2.脫水：被困傷員因長時間不能經(jīng)口攝取，再加上高溫環(huán)境、外傷引起局部體液的轉(zhuǎn)移以及嘔吐和梗阻都會加重脫水。這是狹窄空間災害發(fā)生時應特別注意的病理生理狀態(tài)。在救出被困傷員前，急救人員要對其脫水程度要進行評估，采用經(jīng)口或輸液的方法積極補充水分，防止被困傷員在救出后瞬間陷入休克狀態(tài)。應警惕經(jīng)口給予時有因嘔吐引起誤吸或窒息的危險，但常常因空間有限，只能選擇該方法。

3.低體溫：在狹窄空間內(nèi)90%的患者都會發(fā)生低體溫現(xiàn)象。低體溫因體力消耗、出血增加而加重，發(fā)生機制包括自然放射、與空氣的對流、接觸物體的傳導，尤其身體與混凝土或鋼鐵等直接接觸后，體溫丟失嚴重。此外狹窄空間內(nèi)常較寒冷，患者短時間內(nèi)即可出現(xiàn)低體溫。急救人員應首先脫去被困傷員的潮濕衣物，并力求進行保溫和加溫。保溫應使用塑料、毛毯或鋁制薄膜等包裹需救助者，如身邊沒有也可就地取材使用報紙等物品，也可使用鼓風機向狹窄空間內(nèi)吹熱風。加溫應采用溫暖液體進行輸注等。實際上，急救人員在狹窄空間內(nèi)操作受到很大限制，實施時很不容易，所以急救人員應該就地取材，靈活應對。

(二)特殊疾病

1.呼吸道疾病：粉塵對人的鼻腔、眼睛、上呼吸道、肺器官等都有害，往往比一般污染氣體更有危害性。其吸附了很多有害物質(zhì)(細菌等)，且飄在空中久久不散，直徑<2.5 μm的細小灰塵，可以直接進入人體肺泡，把細菌帶入體內(nèi)，嚴重時可引起窒息。石棉粉塵可誘發(fā)癌癥發(fā)生，混凝土粉塵吸入可導致氣管內(nèi)結(jié)石形成，對既往有過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等疾病的人極易再次復發(fā)。環(huán)境中還可能存在有毒有害氣體(氮氧化物[14-15]等)，由于空間的限制而易于蓄積，持續(xù)大量吸入將對呼吸系統(tǒng)甚至人體全身造成嚴重危害[16-18]。因此在狹窄空間內(nèi)救助患者時，不僅對患者還要對施救者自身做好防護工作，對出現(xiàn)癥狀的患者要及時給予治療，防止病情惡化。

2.擠壓綜合征：是狹窄空間醫(yī)學中最重要的一個疾病，是擠壓傷典型的并發(fā)癥。擠壓綜合征可發(fā)生在傷處解除擠壓后，是以肌紅蛋白尿、高血鉀、高血磷、酸中毒及氮質(zhì)血癥等為特點的急性腎功能衰竭為主的癥候群。患者在獲救前及獲救后短時間內(nèi)常常癥狀并不嚴重，但在救出數(shù)小時后，癥狀突然出現(xiàn)急劇惡化，嚴重時可致呼吸心跳停止。因此，在狹窄空間內(nèi)就應給患者開放靜脈通路，采用擠壓傷雞尾酒療法(crush injury cocktail)，大量輸液、堿化尿液，防止高鉀血癥出現(xiàn)。使用包括止血帶、截肢等手段將患者及時救出后，局部采用減張切開，并進行呼吸循環(huán)的全身管理以及血液濾過等方法救治患者。

3.危險物污染：在狹窄空間內(nèi)危險物包括兩大類——能夠看得見的危險物和看不見的危險物。玻璃、破碎物品等銳利的障礙物常?？梢员荛_，但對一些如一氧化碳、低氧、揮發(fā)性物質(zhì)等危險物無法預料，要注意防護。在脫離開狹窄空間后要對預想的暴露危險物質(zhì)進行去污處理。

(三)原有基礎(chǔ)疾病加重與發(fā)作

由于在狹窄空間內(nèi)環(huán)境因素影響與心理影響等，會導致被困傷員出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病加重與發(fā)作：如糖尿病、高血壓、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、神經(jīng)衰弱、代謝異常性疾病、精神異常性疾病等等。

六、狹窄空間事故衛(wèi)生應急救援處置原則[6,19]

災難后的狹窄空間有很多潛在的危險因素，為防止繼發(fā)性損傷，在進行醫(yī)療救援時要有完善的救援前準備及救援活動指導，以確保CSM活動進入前準備、進入、醫(yī)療活動、處置完成至救出、救出完成-搬送的5個階段均能有序進行。

(一)進入前準備

1.原則：(1)遵守和聽從負責人的指揮，相互進行有效溝通。(2)確認現(xiàn)場狀況和危險程度。(3)確認傷病需救助者的位置及狀況。(4)與消防共同制定救出計劃，估測救出所需時間。(5)使用的器材全部在外部準備。(6)再次確認自身的安全裝備和著裝，要時刻銘記其關(guān)乎自身的生命安全。

2.內(nèi)容：醫(yī)療小組到達災難現(xiàn)場后，首先應該向現(xiàn)場指揮總部報告，確認指揮命令系統(tǒng)。因在現(xiàn)場醫(yī)療小組需要和消防人員共同活動，相互之間需充分交流以構(gòu)筑信任關(guān)系?，F(xiàn)場指揮部承擔救助活動的全部責任，醫(yī)療小組必須在其指揮下進行行動。自由行動只會給救助活動帶來障礙，有時還會引起多人危險。

3.收集現(xiàn)場資料：CSM醫(yī)療小組的活動80%在狹窄空間外，內(nèi)部活動僅占20%，活動成敗取決于進入前的準備和計劃。因此，在進入前要通過消防組織盡可能收集現(xiàn)場資料(包括現(xiàn)場安全、狹窄空間內(nèi)部狀況、危險程度、被困傷員的情況、緊急狀況下的應對以及天氣、濕度、溫度等)。

4.與消防合作制定營救計劃：計劃包括醫(yī)療處置的范圍、狹窄空間內(nèi)活動的程序、醫(yī)療處置與救出之間的平衡關(guān)系，為此需準備好人手、醫(yī)療器械、物品等。

5.配備必要物品：(1)個人安全防護用品配備時要牢記安全的“123原則”：自身(self)、現(xiàn)場(scene)和生存者(survivor)。在現(xiàn)場救護中救護人員對掩埋在廢墟下的傷員進行及早的醫(yī)療干預，至少要攜帶和穿著安全七件套：①帶有燈光的安全帽。②防風鏡。③防塵口罩(盡量使用帶有吸附管的N95)。④皮手套。⑤安全靴。⑥護肘、護膝。⑦通信器械、口哨。(2)必要的醫(yī)療器材與藥品。

6.確保轉(zhuǎn)運工具，與接收醫(yī)院進行提前溝通：對出現(xiàn)擠壓綜合征的患者，轉(zhuǎn)運時要考慮當?shù)丶本人?，如有必要可選擇急救直升機遠距離轉(zhuǎn)運，并在轉(zhuǎn)運前進行良好的溝通。

7.記錄：在混亂的災害現(xiàn)場，為確保救助者和被救助者的安全，有關(guān)對活動的記錄非常必要，記錄內(nèi)容應包括個人情況、現(xiàn)場危險程度、傷病員的疾病狀態(tài)和活動的時間與詳細內(nèi)容。

(二)進入

1.原則：(1)原則上只允許l名人員進入、需特殊處理時可考慮2名人員進入。無超過2人進入救援的必要，且過多人員進入可導致繼發(fā)性損害的風險增加。(2)狹窄空間內(nèi)的活動必須有外界的支援，狹窄空間外的人員需提前了解必要事項。(3)即使在進入前做了周全的準備和計劃，進入內(nèi)部后其狀況、事態(tài)的變化隨時會發(fā)生，要隨機應變。(4)活動中要經(jīng)常和需救助者進行聯(lián)系，在處理傷情時要耐心說明。

2.內(nèi)容：(1)進入人員盡量選擇1名隊員進入，人員增多會導致危險增大，關(guān)于由誰進入，一般由指揮者以外的人員擔當。(2)再次確認個人裝備：在進入前再次確認所攜帶的器械與個人裝備，不僅自己確認，還要包括其他人的重新確認(尤其有經(jīng)驗者)。(3)進入：在進入狹窄空間后，要牢記退路(標記符號)。提前同被困傷員進行語言交流，給予精神支持。根據(jù)其應答大致了解被困傷員狀態(tài)、年齡、性別以及受傷人數(shù)等。

3.到達被困傷員身邊：從保護頸椎的角度來看，能夠安裝頸托最為妥當。無法安裝頸托時，要告知需救助者不要活動頭部。

4.評估被困傷員全身狀況和決定救出計劃：在狹窄空間內(nèi)對被困傷員進行全身觀察幾乎不可能，必須通過對能夠看到的、觸摸到的部分或聽到的聲音進行全身狀態(tài)的評估。評估不僅包括氣道、呼吸、循環(huán)、意識、體溫，還應該預測有無發(fā)生擠壓綜合征的可能。根據(jù)以上判斷，制訂救出計劃。

(三)醫(yī)療活動

1.原則：(1)為確保需救助者的安全，救助者要迅速進行最低限度的醫(yī)療處置。(2)準確判斷實施醫(yī)療行為的可能性，不要浪費時間。

2.內(nèi)容：(1)穩(wěn)定生命體征：通過確保氣道開放[20]、管理呼吸[21]、維持循環(huán)[22]、防止擠壓綜合征的發(fā)生[23]、除顫以及保溫等措施穩(wěn)定生命體征。(2)對骨折部位和脊柱進行保護和固定：狹窄空間內(nèi)對患者必須進行的一個醫(yī)療處置就是對骨折和脊柱進行固定保護。對骨折部位進行固定不僅可以緩解患者的疼痛，也能使救出時移動需救助者身體或變換體位變得容易。(3)切斷四肢：在狹窄空間內(nèi)救助需要較長時間時，對其中一部分傷患而言，四肢切斷是唯一的救命手段。四肢切斷尚未建立統(tǒng)一的標準，但不能簡單草率地去判斷。實際上在狹窄空間內(nèi)進行四肢切斷的操作并不容易，一般認為是當被困傷員出現(xiàn)生命危機或?qū)嵤┢渌木瘸鍪侄螣o效，且有足夠的準備情況下，急救人員確定的最終選擇方法。(4)鎮(zhèn)痛：無論從人道，還是從預防疼痛防治疾病惡化的角度行來看，現(xiàn)場使用鎮(zhèn)痛藥是必要的。在美國，現(xiàn)場常使用嗎啡和氧化亞氮等。(5)精神支持：黑暗和狹窄會使被困傷員高度緊張、充滿恐懼，將要經(jīng)歷的長時間痛苦、飲食和排泄等生理上的困難進一步增加了其不安和無助感。利用聲音和肢體接觸與被困傷員建立良好的信任關(guān)系，緩解被困傷員的不安并給予精神上的支持。支持和鼓勵在治療上是非常有效的手段。

(四)處置完成-救出

1.原則：(1)處置完成后盡快離開狹窄空間。(2)從被困傷員身體上方去除壓迫物體時，要注意其病情變化并積極應對。(3)在救出或轉(zhuǎn)移患者時，要對其生命體征進行完整的再評估。

2.內(nèi)容：(1)判斷擠壓時間：一般認為擠壓骨骼肌大約30% (一側(cè)上肢占15%，一側(cè)下肢占30%)2 h以上就有可能引起擠壓綜合征。擠壓綜合征容易導致心跳驟停，要準備各種搶救藥物以及除顫儀。(2)去除壓迫時的醫(yī)療處置：止血帶結(jié)扎。其有效性在臨床的證據(jù)并不充足，但因擠壓綜合征的急劇惡化常發(fā)生在解除擠壓后，因此為防止急性循環(huán)惡化，使用止血帶結(jié)扎可能有效。但結(jié)扎止血應該在解除擠壓前的最短時間內(nèi)使用，然后轉(zhuǎn)運至醫(yī)療機構(gòu)進行處理。在出現(xiàn)室顫時要及時除顫。

(五)救出完成-搬送

1.原則：(1)病情的再次評估與處置；與醫(yī)院充分溝通后，決定轉(zhuǎn)運方法。(2)各部門的協(xié)調(diào)配合是成功的關(guān)鍵。

2.內(nèi)容：(1)對救出后的患者決不可麻痹大意，要再次觀察和評估。如有必要應進行追加處置、確保安全地將其轉(zhuǎn)運到醫(yī)院。(2)狹窄空間內(nèi)外的協(xié)調(diào)、醫(yī)療和消防密切合作、醫(yī)務人員與需救助者配合、以上三個合作是成功的關(guān)鍵。

七、狹窄空間事故衛(wèi)生應急處置新技術(shù)新裝備新療法應用[24]

鑒于狹窄空間事故有很多潛在的危險因素，為防止繼發(fā)性損傷，在進行醫(yī)療救援時要有完善的準備及活動指導，特別要采用實用有效便攜安全的新技術(shù)新裝備新療法[25]。

1.“流動便攜式ICU急救車”[26]：迅速組織強有力的搶救組乘“流動便攜式ICU急救車”趕赴事故現(xiàn)場，車上具備自動心肺復蘇功能及救命性手術(shù)功能等，被救出者立即上“流動便攜式ICU急救車” 要對其生命體征進行完整的再評估，同時進行搶救、加強治療和護理。

2.便攜式急救包或急救箱：為防止繼發(fā)性損傷，必須與消防共同制定救出計劃，盡可能使用實用有效的便攜安全救援器材，攜帶便攜式急救包或急救箱[4]，這些全部需在外部準備，再次確認自身的安全裝備和著裝。

3.現(xiàn)場采用生命探測儀探測有關(guān)生命跡象：盡快到達遇難者的身邊是實施CSM救援的第一步，救援人員應該充分利用各種工具和設(shè)施，現(xiàn)場采用生命探測儀探測有關(guān)生命跡象，以便及早發(fā)現(xiàn)處在狹窄空間的被救助者，并與之建立有效的聯(lián)系。

4.有條件時可應用無人機對狹窄空間事故傷員實施衛(wèi)生應急救援：無人機具有智能、可視、立體、搜索、安全、便攜、可控等優(yōu)點，可以空投救援急需的藥品、急救器材，可以搜索定位事故傷員位置等等。

5.應用AutopulseTM MODEL 100型自動心肺復蘇系統(tǒng)[27-28]、腹部提壓心肺復蘇儀[29-31]、便攜式心臟按壓器[32-33]等搶救心跳呼吸驟?；颊撸苋〉昧己眯Ч?。

6.應用便攜式“瞬鋒急救切割器”能在幾秒鐘內(nèi)完成對傷員衣物進行快速切割的操作，為傷員的檢傷驗傷爭取到寶貴時間，減少傷員并發(fā)癥的發(fā)生率[34-35]。

7.在狹窄空間事故現(xiàn)場應用維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸 (豐諾安)的新療法[36-37]：具體處方如下： 0.9% NS 250 mL+維生素B63.0 g[38]+維生素C 2.0 g，靜滴，1次/d；20AA復方氨基酸500 mL，靜滴，1次/d；連續(xù)使用直致病情控制[39]。豐諾安及維生素B6都是人體生命活動不可缺少物質(zhì)，二者合用有促進機體酶代謝、止血[40]、利尿、解毒、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善肝功能、提高機體凝血功能[41-42]及機體營養(yǎng)狀況[43]的功效，對狹窄空間事故傷員的支持治療十分有益。

8.應用柴黃參祛毒固本沖劑：具有表里雙解、氣血同治、清熱解毒、扶正固本、通經(jīng)活脈的臨床治則。對于早期防治膿毒癥[44]、化學性肺損傷[45]、扭轉(zhuǎn)截斷病情發(fā)展有著獨特確切的效果，對嚴重化學性肺損傷后可能發(fā)生的遠期效應具有一定的預防作用。柴黃參祛毒固本沖劑方義及方解：君：柴胡為少陽專藥，氣味輕清，善于宣透，能疏解少陽郁滯，助少陽之氣外達，為君藥。臣：黃芩苦寒，善清少陽相火，為臣配合柴胡，一散一清，共解少陽之邪。大黃苦峻走下，既能蕩滌氣分邪熱，又能蕩滌血分邪熱，使氣血雙清，在柴胡外引下，使血中之熱清，絡中之滯通，亦為臣藥。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，與黃芩、大黃相配即為三黃瀉心湯，苦寒瀉火，清泄三焦；連翹、雙花為瘡家圣藥，善于清熱解毒，散結(jié)消腫，亦共為臣藥使積聚熱毒消散。佐：人參大補元氣、固脫生津、益損安神；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，加玄參涼血滋陰，瀉火解毒，以治療熱病汗后耗氣傷陰劫液，復加活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消腫、功同四物的丹參共為佐藥以使祛邪不傷正，清下仍存津，氣血不淤滯，并能培補耗損之元氣，穩(wěn)定內(nèi)熱擾動之元神，以保攻伐之后不傷身。使：甘草補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥，合宣散外引之防風共為使藥，更助柴胡宣散半表半里之邪毒。諸藥合用：通過有寒有熱，有清有補，有消有散，有行有緩的調(diào)節(jié)途徑，實現(xiàn)祛邪不傷正，補虛不留邪的雙向調(diào)節(jié)作用。本方劑通過多靶點，多途徑發(fā)揮藥理作用。具有較強的抗菌、抗病毒等病原微生物作用，還具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，同時本方劑組成中有較好的臟器保護作用，能夠通過促進機體維護自穩(wěn)功能來發(fā)揮對膿毒癥、化學性肺損傷的治療作用。用法：以200 mL開水沖泡、攪勻，于餐后2 h慢慢分次服用，每次100 mL，2次/d，再次服用前適當加溫。

八、CSM的培訓與練習

CSM是狹窄空間救助(Confined Space Rescue CSR)中的一個重要活動，必須與救助團隊緊密合作，否則難以取得成功。CSM為在實踐中取得成功，防止二次損害的發(fā)生，定期進行培訓和練習是必不可少的。

在CSM發(fā)達的國家，如美國、英國等，制訂關(guān)于CSM的教育訓練計劃。CSM教育對象主要為有豐富經(jīng)驗的院前急救人員、院內(nèi)急診醫(yī)護人員，教育基地提供相關(guān)導師以及訓練場地，每1～2年對他們進行1次特殊的訓練和教育。教育的內(nèi)容包括狹窄空間內(nèi)團隊的合作、CSM醫(yī)學的特殊處理事項以及救助活動的全部內(nèi)容。

對醫(yī)護人員進行特殊訓練：因密閉空間進行救助時與日常急救活動不同，必需進行充分的訓練達才能掌握卓越的技術(shù)。應對醫(yī)療組全體人員同其他救助人員進行同等的、最低限度(如繩索的使用法、密閉空間的進入和脫出法、破壞建筑以及坑道的救助法、危險物取掉方法等)的培訓，全體醫(yī)務人員必須達到全員掌握。

(一)培訓過程與內(nèi)容

1.搜索和定位：到達事發(fā)現(xiàn)場后，首先評估和確認基本活動，即確認被困傷員在狹窄空間內(nèi)的位置、封鎖事故場所的面積大小、特定的工作任務。此后詢問近鄰居民以確認事故原因、受傷人員情況，通過被困傷員的聲音、對現(xiàn)場進行觀察、使用探查生命裝置和設(shè)備(電磁波、音響、熱、紅外線、光纖、CCD紅外攝像頭等各種方式)以及搜救犬等進行搜索活動并鎖定事發(fā)現(xiàn)場有生命跡象的地點。此階段如果能正確、詳細地確定特定位置，可明顯縮短救出患者的時間。在本探索過程中相對應的訓練項目是掌握生命探測裝置和設(shè)備以及搜救犬的使用。

2.確保入路安全，排除危險活動：搜索和定位后要確保救助者進入狹窄空間內(nèi)部的入路，即為接近目標采取移動、清除、切斷和破壞障礙物的過程。此階段不僅是切斷和破壞，還要防止二次損害的發(fā)生。本訓練主要包括確保入路(破壞障礙物)和排除危險活動的訓練。前者涉及到對障礙物材料的加固、移動、去除、切斷和破壞，常需使用高度設(shè)備和專門的技術(shù)，故活動定為困難。

3.進入狹窄空間內(nèi)部以及活動：在進入尚不穩(wěn)定的狹窄空間內(nèi)部后移動和接近被困傷員。此時，在狹窄環(huán)境中的工作者全身穿著防護服、頭盔、風鏡、防塵口罩、耳塞、護腕、護膝以及手套等個人防護裝備(Personal Protective Equipment PPE)，影響操作者的視野和身體活動，而且在入路途中多數(shù)情況下存在障礙物，需配備進行移動、切斷、破壞等活動所必要的器械，因此給操作者帶來巨大的困難。此過程的訓練項目在個人技能方面，主要是救援人員訓練在密閉場所或黑暗環(huán)境下器械的使用技術(shù)和移動身體的方法；在團隊活動方面，主要訓練如何確保在狹窄空間內(nèi)，急救人員的安全和出入管理、避難途徑規(guī)劃以及狹窄空間內(nèi)外情報的流暢傳遞。

4.救出：對直接擠壓或圍困傷病患者的障礙物、采取擴大間隙、移動、去除或切斷等方法救出的過程。此階段必要的訓練項目與上述相同，此過程在密閉場所和黑暗環(huán)境下進行，目的是在確保傷病患者安全基礎(chǔ)上使用救助設(shè)備，訓練時建議使用模擬人。

5.搬出：將患者固定在擔架上，從狹窄、黑暗、不穩(wěn)定的通路上轉(zhuǎn)運至安全區(qū)域的過程。進入和搬出途徑不一定是同一途徑，搬出主要要求安全和快捷。此過程的訓練主要要求救援人員掌握在密閉場所將患者搬上擔架進行固定以及在該特殊環(huán)境下的移動技術(shù)或擔架折疊、取回等要領(lǐng)。此外，還有安全管理、指揮訓練等項目。

(二)針對醫(yī)務人員必要的醫(yī)療訓練項目

1.病情觀察與管理：狹窄空間內(nèi)的醫(yī)療是急救前線的延伸，在給患者安裝對病情觀察使用的監(jiān)護儀、醫(yī)療處置用的器械和設(shè)備后將其救出、搬出。在美國聯(lián)邦應急管理局(Federal Emergency Management Agency,FEMA)訓練的內(nèi)容：由1名急救人員在狹窄空間內(nèi)對患者進行監(jiān)護、處理，在完成后使用毛毯等給予患者保溫，再使用擔架固定后搬出。

2.基于醫(yī)學知識進行保護和固定：對擠壓綜合征以及低體溫的知識進行普及，訓練急救醫(yī)師在狹窄空間內(nèi)判斷患者病情的能力?？紤]到在狹窄、復雜的空間內(nèi)操作困難，需進行反復訓練。對懷疑有頭部或脊柱損傷的患者，要進行頭頸部保護、脊柱固定或維持脊柱軸狀態(tài)。在對患者進行保護、固定、軸位保持或移動時，要時刻注意其意識狀態(tài)。

3.不穩(wěn)定體位、密閉場所、黑暗環(huán)境下的醫(yī)療處置：狹窄、復雜的空間內(nèi)，在PPE影響視野、活動受限、限制使用懷疑存在可燃性氣體的照明器具等不利因素情況下，對體位不穩(wěn)定的患者進行醫(yī)療處置，若不經(jīng)過特殊的訓練則操作難度極大。在美國FEMA基礎(chǔ)訓練中就包括了對醫(yī)療操作者進行在患者處于異常體位、密閉場所以及黑暗環(huán)境等異常狀態(tài)下完成靜脈通路的開放和氣管插管等實踐技能的訓練。

4.密閉空間災害特有增加現(xiàn)場急救困難狀態(tài)下的搬出訓練: 密閉空間災害特有的病理生理改變，如粉塵對氣道的影響，患者呼叫時可加重氣道損害，以及鋼筋混凝土與身體直接接觸吸收體熱而降低體溫等，可使傷病患者病情急劇惡化。因此，需要對以上密閉空間環(huán)境中患者出現(xiàn)的各種病理生理改變進行正確理解，而在訓練中通過自身感覺進行理解是非常有效的。在美國FEMA訓練中通過設(shè)定包括漏水(從上使用軟管漏水)、噪音(音響)、粉塵(從上噴灑粉塵/使用吹風機)等惡劣條件下的環(huán)境，訓練醫(yī)護人員對患者病理生理變化的觀察以及將患者保護性搬出狹窄空間。同時在訓練過程中對裝備、器材的使用方便性和抗耐磨性等進行檢驗。CSR/CSM過程以及相對應的必要訓練項目見表2。

表2 CSR/CSM過程以及相對應的必要訓練項目

注：CSR/CSM為狹窄空間救助/醫(yī)學

九、小結(jié)

CSM是指在密閉、受限制的空間等困難狀況下進行的醫(yī)療活動。是一門新興而又十分重要的特種醫(yī)學。由于在狹窄空間中，要救助的傷病患者與普通外傷患者不同，需要特殊的技術(shù)、規(guī)范以及新技術(shù)、新裝備、新療法的應用，才能達到較好的救治效果。實際上，我國是狹窄空間事故的多發(fā)地，但還未引起廣大民眾、專家、學者以及政府有關(guān)部門的足夠重視。因此，CSM的相關(guān)基礎(chǔ)知識普及，以及切實可行的狹窄空間作業(yè)有關(guān)職業(yè)防護規(guī)范及衛(wèi)生應急救援規(guī)則的制訂，已迫在眉睫。

本專家共識的制訂是基于目前對“狹窄空間事故現(xiàn)場急救與衛(wèi)生應急處置”的理解并參考與現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)及國內(nèi)外有關(guān)文獻完成的。而狹窄空間事故傷員的臨床治療也比較復雜，遵循專家共識能夠改善狹窄空間事故傷員的救治效果。但需要注意的是，本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治，根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行診斷和治療。

審閱專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序)：

白俊清,卞曉星,崔 彥,曹 佳,曹廣文,常李榮,陳 東,陳 力,陳建榮,陳 彥,陳浩波,陳昕昳,楚 鷹,初向全,都定元,董謝平,董茂龍,董善京,竇清理,付 研,付守芝,馮常森,顧建文,關(guān)永東,關(guān) 晶,高一凡,高志仁,何春來,何 梅,何 東,何忠杰,黃 毅,黃彤舸,黃琴梅,黃文杰,黃子通,黃煜民,黃國梁,胡培陽,胡志兵,何清源,赫蘭學,花海明,姜成華,姜 駿,菅向東,景懷琦,賈群林,賈學軍,蔣龍元,蔣崇慧,劉明華,劉 寧,劉保池,劉國棟,劉 斌,劉志禮,劉瑞華,劉曉輝,劉云濤,劉安成,劉璐慶,劉 峰,劉 青,劉 青,李奇林,李 靜,李 瑛,李國民,李小兵,李銀平,李春明,李文升,李湘民,李健球,李興杰,林紹彬,林涌超,廖皓磊,路小光,梁華平,梁秀婧,黎清成,黎清香,梁詩頌,賴漢樂,喇建康,靳晨亭,藺佩鴻,藺際,勵 國,梅 冰,米玉紅,馬青變,莫清波,潘東峰,秦國良,芮慶林,史 紅,申 捷,孫志輝,司少艷,宋永欣,孫永濤,涂艷陽,譚杜勛,涂文斌,武巧元,衛(wèi)俊才,文 丹,王立祥,王 彬,王祉武,王濟緯,王大偉,王慎會,王延海,王旭東,王志翊,王福利,王 醒,王 勇,王桂峰,王東曉,王大東,王建強,魏友平,吳 暉,吳 強,汪宇揚,許 鐵,徐春生,徐燕杰,徐彥立,徐亦男,夏錫儀,肖烈輝,謝 炎,席延琴,夏 飛,岳茂興,陰赪宏,尹志勇,楊曉峰,楊曉蘭,楊長春,楊智華,楊學兵,楊 毅,易石堅,姚元章,岳 健,燕重遠,袁躍彬,葉自力,周培根,周飛虎,張海濤,張 謙,張成崗,張文武,張 紅,張 泓,張超先,張 軍,張勁松,張福林,張思森,張在其,張奕威,張富強,張國富,趙朝陽,趙 楓,趙自更,趙容順,趙 剛,趙 偉,周飛虎,周 寧,周啟棣,鄒小明,鄭道新,鄭良孝,祝振忠,朱曉霞,朱曉瓞

執(zhí)筆人：岳茂興(100101 北京，解放軍第三○六醫(yī)院特種醫(yī)學中心)；王立祥(100039 北京，武警總醫(yī)院急診科)；張海濤(570208 海南，中國急救網(wǎng))

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