趙楓 呂輝照 曹杰 肖飛鵬 李傳玲 張冬福

髖部骨折是老年人常見(jiàn)骨折類(lèi)型，骨折手術(shù)后若護(hù)理失當(dāng)，容易引起壓瘡的發(fā)生，而骶尾部壓瘡占所有壓瘡的70～80%。目前預(yù)防骶尾部壓瘡方法有防壓瘡貼的應(yīng)用、定時(shí)翻身、骶尾部理療等方法，但是患者多因不同程度的疼痛限制肢體活動(dòng)和翻身，壓瘡的預(yù)防不容樂(lè)觀。筆者研究老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛控制對(duì)骶尾部壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年10月至2014年10月解放軍第一八○醫(yī)院骨科收治的214例老年髖部骨折患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲。(2)骨折類(lèi)型為股骨粗隆骨折或股骨頸骨折。(3)骶尾部皮膚完整。(4)意識(shí)正常，能完全配合醫(yī)療活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅱ度及以上營(yíng)養(yǎng)不良者。(2)合并糖尿病或其他消耗性疾病。(3)合并神經(jīng)、精神疾病。(4)存在溝通障礙，無(wú)法配合醫(yī)療活動(dòng)。本研究經(jīng)解放軍第180醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)為院20110821120)，所有患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。

按隨機(jī)表將患者分為治療組(121例)和對(duì)照組(93例)。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)治療方法，未行規(guī)律性疼痛治療；治療組除標(biāo)準(zhǔn)治療方法外，分別采用靜脈泵鎮(zhèn)痛、規(guī)律肌肉注射鎮(zhèn)痛藥、口服中樞鎮(zhèn)痛藥和非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥4種方法進(jìn)行疼痛控制，并根據(jù)隨機(jī)表將治療組分為靜脈泵鎮(zhèn)痛治療組(30例)、肌肉注射鎮(zhèn)痛藥治療組(24例)、口服中樞鎮(zhèn)痛藥治療組(33例)和口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥治療組(34例)。

二、各組患者一般情況比較

所有患者均為單側(cè)骨折，男性84例，女性130例；年齡61～90歲，平均(69.7±7.2)歲，患者受傷至接受手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均(5.2±2.7)d。其中左髖部骨折155例，右髖部骨折59例；股骨頸骨折101例，股骨粗隆骨折113例。手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33例，股骨頭置換術(shù)71例，股骨頸空心釘內(nèi)固定術(shù)17例，股骨粗隆鋼板內(nèi)固定術(shù)93例。

治療組和對(duì)照組在年齡、性別、患側(cè)、受傷至手術(shù)的時(shí)間、骨折類(lèi)型、手術(shù)方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。(表1)。

三、標(biāo)準(zhǔn)治療方法

患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，術(shù)中均采用椎管內(nèi)麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉+蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)，術(shù)后均進(jìn)行抗生素治療3 d，口服利伐沙班片抗凝治療2周。術(shù)前指導(dǎo)患者行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)下肢功能鍛煉方案指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。圍手術(shù)期采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[3]，定時(shí)翻身、睡氣墊床、骶尾部皮膚使用防壓瘡敷巾并定時(shí)按摩受壓皮膚。治療過(guò)程中根據(jù)患者需要，必要時(shí)給予口服止痛治療。

四、疼痛控制方法

鎮(zhèn)痛治療組患者入院后即開(kāi)始疼痛控制直至出院。

表1 對(duì)照組和疼痛控制治療組髖部骨折患者的一般資料比較(例)

注：FNF為股骨頸骨折，F(xiàn)FH為股骨粗隆骨折，THA為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，F(xiàn)HR為股骨頭置換術(shù)，HFI為股骨頸空心釘內(nèi)固定術(shù)，PIF為股骨粗隆鋼板內(nèi)固定術(shù)

1.靜脈泵鎮(zhèn)痛治療組： 采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈給藥，藥物為地左辛注射液(1 mL∶5 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)、高烏甲素注射液(2 mL∶4 mg，遂成藥業(yè)股份有限公司)、枸椽酸舒芬太尼注射液(2 mL∶100 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，根據(jù)患者年齡和體重制定個(gè)性化給藥量(高烏甲素注射液16 mg+地左辛1 mg/kg+枸椽酸舒芬太尼注射液100 μg，加0.9%等滲鹽水至100 mL，2 mL/h靜脈泵入)；

2.肌肉注射鎮(zhèn)痛藥治療組：雙氯芬酸鈉利多卡因注射液2 mL，間隔12 h肌注給藥；

3.口服中樞鎮(zhèn)痛藥治療組：氨酚羥考酮片5 mg，間隔8 h口服給藥；

4.口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥治療組：雙氯芬酸鈉緩釋片 75 mg，間隔24 h給藥。

五、壓瘡嚴(yán)重程度評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估和不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后1周對(duì)各組患者進(jìn)行壓瘡嚴(yán)重程度的評(píng)估。觀察患者骶尾部皮膚情況，記錄各組出現(xiàn)壓瘡的病例數(shù)和不同壓瘡嚴(yán)重程度分級(jí)的病例數(shù)。根據(jù)壓瘡的病變程度及累及范圍，將壓瘡分為4級(jí)[1]。Ⅰ級(jí)：皮膚受到擠壓而發(fā)紅，或表皮發(fā)生糜爛，有少許液體滲出；Ⅱ級(jí)：皮膚出現(xiàn)破潰，但尚未波及皮下組織；Ⅲ級(jí)：皮膚破潰波及皮下組織，筋膜甚至肌肉，但未累及深層骨和關(guān)節(jié)等組織；Ⅳ級(jí)：皮膚破潰進(jìn)一步深入至骨和關(guān)節(jié)等組織，并伴有骨及關(guān)節(jié)的壞死或感染。

分別于入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后1周，采用Braden壓瘡評(píng)分表[2]從感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取、摩擦力和剪切力6個(gè)方面，對(duì)各治療組和對(duì)照組患者壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，記錄各組Braden壓瘡評(píng)分。評(píng)估表總分為6～23分；15～18分為輕度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤ 9分為極度危險(xiǎn)。

觀察并記錄各疼痛控制治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)的具體癥狀、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、轉(zhuǎn)歸情況及相應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、治療組和對(duì)照組壓瘡評(píng)分比較

兩組髖部骨折患者入院時(shí)和術(shù)前的Braden壓瘡評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；而進(jìn)行疼痛控制的治療組患者在術(shù)后1周的Braden壓瘡評(píng)分為(12.6±3.3)分，低于對(duì)照組的(14.8±3.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。而各疼痛控制治療亞組在入院時(shí)、術(shù)前和術(shù)后1周時(shí)Braden壓瘡評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)。

表2 對(duì)照組和疼痛控制治療組髖部骨折患者的Braden壓瘡評(píng)分比較

表3 各疼痛控制治療亞組髖部骨折患者的Braden壓瘡評(píng)分比較

二、治療組和對(duì)照組壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重程度分級(jí)比較

對(duì)照組患者總壓瘡發(fā)生率高于疼痛控制治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.408，P<0.05)；治療組和對(duì)照組的壓瘡嚴(yán)重級(jí)別比較，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=62.000,P<0.01)。見(jiàn)表4。各疼痛控制亞組壓瘡發(fā)生率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各疼痛控制亞組壓瘡嚴(yán)重級(jí)別比較，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.333,P>0.05)。見(jiàn)表5。

表4 對(duì)照組和疼痛控制治療組髖部骨折患者術(shù)后1周的壓瘡發(fā)生情況

注：與對(duì)照組相比：aP<0.05

三、疼痛控制治療不良反應(yīng)情況分析

靜脈泵鎮(zhèn)痛組出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐6例、嗜睡2例、躁動(dòng)1例，經(jīng)減少藥物泵入量后癥狀消失；肌肉注射鎮(zhèn)痛藥組出現(xiàn)上腹痛2例，經(jīng)制酸、保護(hù)胃粘膜治療后癥狀緩解；口服中樞鎮(zhèn)痛藥組出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈嘔吐2例、嚴(yán)重乏力1例，癥狀均在1～3 d內(nèi)自行消失；口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥組出現(xiàn)上腹痛3例，經(jīng)保護(hù)胃粘膜治療后癥狀消失。

表5 各疼痛控制治療亞組髖部骨折患者術(shù)后1周壓瘡發(fā)生情況(例)

注：(1)與靜脈泵鎮(zhèn)痛組比較：χ2=1.200，aP>0.05；χ2=1.556，bP>0.05；χ2=1.200，cP>0.05；(2)與肌肉注射鎮(zhèn)痛藥組比較：χ2=1.333，dP>0.05；χ2=1.600，eP>0.05；(3)與口服中樞鎮(zhèn)痛藥組比較：χ2=1.200，fP>0.05。

討 論

壓瘡是老年髖部骨折患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Vanderwee等[4]對(duì)5個(gè)歐洲國(guó)家的25家醫(yī)院共5 947例髖部骨折患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)病率為18.1%，而骶尾部壓瘡發(fā)病率高達(dá)10.5%。我國(guó)住院老年患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)25.0%，高于國(guó)際平均水平。由于老年患者生理機(jī)能逐漸減退，一旦發(fā)生壓瘡則皮膚愈合困難，若無(wú)規(guī)范化治療和預(yù)防感染措施，將導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大加深、營(yíng)養(yǎng)成分大量丟失，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量、增加治療費(fèi)用，甚至繼發(fā)感染，危及生命。所以有效預(yù)防壓瘡，降低壓瘡發(fā)生率，仍是老年骨科研究方面的難題。

大量的壓瘡病因?qū)W研究表明[5]，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要原因有垂直壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。針對(duì)上述4個(gè)致病因素，美國(guó)壓力潰瘍小組指南提出，當(dāng)患者存在下列情況時(shí)，應(yīng)警惕壓瘡的發(fā)生并及時(shí)做好預(yù)防措施[6]：(1)活動(dòng)和移動(dòng)：臥床不起或久坐不起的患者應(yīng)該考慮到壓瘡的危險(xiǎn)性。(2)皮膚條件：患者任何皮膚完整性的破壞需考慮到發(fā)生壓瘡發(fā)生的可能。(3)不良身體條件(營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白、血清白蛋白水平和體重)，存在影響灌注和氧合的疾病(如糖尿病、心血管疾病、低血壓、低氧血癥)，大小便失禁、皮膚浸漬，高齡，剪切力和摩擦力增加。具體應(yīng)用到臨床的措施：(1)重視體位變換，每1～2 h翻身1次。(2)平臥時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過(guò)30°，以減少骶尾部的剪切力。(3)應(yīng)用氣墊床等動(dòng)態(tài)和靜態(tài)減壓設(shè)施。(4)使用皮膚保護(hù)液或敷粘。(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理膳食等。但國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有關(guān)疼痛對(duì)壓瘡發(fā)生率的影響和疼痛與壓瘡嚴(yán)重程度相關(guān)性分析的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究針對(duì)這一問(wèn)題，首次提出疼痛可增加壓瘡發(fā)生并加重其嚴(yán)重程度，合適的疼痛控制可顯著降低壓瘡的發(fā)生率并減輕病變程度。

研究表明[7]，創(chuàng)傷性疼痛包括炎性疼痛和神經(jīng)性疼痛，兩者都是通過(guò)中樞和外周敏感化對(duì)疼痛刺激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而影響全身各器官功能。外周敏感化主要通過(guò)以下幾方面起作用[8]：(1)組織損傷引起的炎癥介質(zhì)(包括緩激肽、組胺、前列腺素、白三烯等)作用于痛覺(jué)感受器，產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏。(2)創(chuàng)傷局部神經(jīng)損傷后自發(fā)的異位放電。(3)受損初級(jí)神經(jīng)末梢出芽，神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)興奮，易化傳入神經(jīng)元，引起或加重疼痛。(4)第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2 +等相關(guān)離子通道改變，引起病理性疼痛。中樞敏感化包括以下幾方面[5]：(1)外周神經(jīng)沖動(dòng)傳入脊髓，使后角神經(jīng)元的 N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體活化，Ca2 +內(nèi)流，脊髓后角神經(jīng)元興奮性增高。(2)后角傳入通路抑制性中間神經(jīng)元的抑制作用減低。(3)后角的調(diào)控中樞下行性抑制作用的減弱和下行性興奮作用的增強(qiáng)。(4)炎癥和免疫系統(tǒng)參與，膠質(zhì)細(xì)胞激活，絲裂原活化蛋白激酶和P2X4受體過(guò)度表達(dá)。超前鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)就是干預(yù)外周和中樞敏感化[9]。這些體液因素和神經(jīng)因素改變可引起組織器官血液循環(huán)減少，皮膚血循環(huán)減少尤其明顯，降低了皮膚對(duì)急性和慢性損傷因素的耐受能力。

本研究采用靜脈泵鎮(zhèn)痛、肌肉注射鎮(zhèn)痛藥、口服中樞鎮(zhèn)痛藥和非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行疼痛控制，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1周時(shí)骶尾部Braden壓瘡評(píng)分、壓瘡發(fā)生率和壓瘡嚴(yán)重程度3個(gè)方面，均優(yōu)于對(duì)照組患者。研究結(jié)果提示，疼痛控制可能是預(yù)防和治療壓瘡的另一重要方法。分析可能與以下幾個(gè)原因有關(guān)：(1)超前鎮(zhèn)痛提高患者的疼痛閾值，減少機(jī)體對(duì)疼痛信號(hào)的體液性和神經(jīng)性反應(yīng)，改善皮膚的血液循環(huán)，提高皮膚對(duì)垂直壓力、剪切力、摩擦力等壓瘡致病因素的耐受性，并且增加皮膚自身修復(fù)能力。(2)疼痛得到控制后可減少臥床患者對(duì)翻身和肢體活動(dòng)等動(dòng)作的抵觸，積極配合護(hù)理人員施行預(yù)防壓瘡的措施，從而減少骶尾部皮膚受壓和局部潮濕，減少壓瘡的發(fā)生。(3)疼痛控制增加患者住院舒適性，增加進(jìn)食和肢體活動(dòng)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

在鎮(zhèn)痛方法方面，筆者采用4種不同疼痛控制方法對(duì)患者Braden壓瘡評(píng)分、壓瘡發(fā)生率和壓瘡病變程度的影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但通過(guò)長(zhǎng)期靜脈和口服中樞鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較明顯，肌肉注射和口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥則對(duì)胃腸道造成相應(yīng)不良反應(yīng)；但胃腸不良反應(yīng)可通過(guò)制酸和保護(hù)胃粘膜等治療緩解和消除癥狀，使用方便，耐受性好。臨床上可根據(jù)患者年齡、身體狀況，選擇合適、簡(jiǎn)便的給藥途徑和鎮(zhèn)痛藥物，在預(yù)防壓瘡的同時(shí)盡量減輕藥物不良反應(yīng)對(duì)患者造成的影響。

綜上所述，疼痛機(jī)制可能是導(dǎo)致和加重皮膚壓瘡的重要原因之一，合理的疼痛控制治療可降低老年髖部骨折圍術(shù)期的壓瘡發(fā)生率。在鎮(zhèn)痛方法的選擇上，肌注和口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥使用方便、耐受性好、效果確切，但應(yīng)注意預(yù)防胃腸道反應(yīng)。但對(duì)疼痛與壓瘡的相關(guān)性及其機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

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