葛錦英 崔潔瑩

多發(fā)性肋骨骨折是骨外科臨床常見創(chuàng)傷類型之一，多因高能量外傷所致，重者可伴發(fā)血氣胸。多發(fā)性肋骨骨折后血氣胸常表現(xiàn)為胸痛、胸悶及呼吸困難等，如不及時處理可能誘發(fā)急性肺水腫、休克及急性呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。胸腔閉式引流術(shù)(closed thoracic drainag，CTD)是心胸外科臨床治療血氣胸的常用手段，能夠排除胸膜腔內(nèi)氣體，快速恢復(fù)患者的呼吸狀態(tài)，并可評估患者的肺損傷以及胸內(nèi)出血狀況，對血氣胸的臨床治療具有重要價值[2]。但留置胸腔閉式引流管將給患者造成多種生理不適，且術(shù)后疼痛明顯，因此在CTD中開展精心、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)至關(guān)重要。本研究采用回顧性隊列研究分析2014年1月至2015年10月日照市五蓮縣人民醫(yī)院收治的42例多發(fā)肋骨骨折伴發(fā)血氣胸患者CTD治療的臨床護(hù)理資料，總結(jié)其臨床護(hù)理經(jīng)驗。

一、資料與方法

(一)一般資料

收集2014年1月至2015年10月，日照市五蓮縣人民醫(yī)院收治的42例多發(fā)肋骨骨折伴發(fā)血氣胸患者，其中男性27例，女性15例；年齡18～68歲，平均(45.32±5.43)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)據(jù)臨床癥狀、胸部CT檢查或數(shù)字X線攝片(digital radiography，DR)確診為多發(fā)肋骨骨折伴發(fā)血氣胸。(2)接受CTD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個月內(nèi)胸部外傷。(2)嚴(yán)重胸部畸形(雞胸、漏斗胸等)。(3)多發(fā)肋骨骨折合并進(jìn)行性血氣胸需急診開胸檢查。致傷原因：銳器刺傷4例，高處墜落傷10例，交通傷28例。伴發(fā)傷：(1)內(nèi)部臟器破裂6例。(2)脊柱骨折8例。(3)四肢骨折24例。骨折類型：閉合性骨折22例，開放性骨折20例。合并血氣胸情況：合并血胸17例，合并氣胸15例，合并血胸伴氣胸10例。術(shù)式選擇：單純胸腔閉式引流5例，胸腔鏡小切口術(shù)后實施胸腔閉式引流37例。

(二)護(hù)理干預(yù)方法

1.心理護(hù)理：(1)熱情接待患者及其家屬，主動與其溝通交流；以通俗易懂的語言向患者及其家屬介紹肋骨骨折以及血氣胸相關(guān)知識(疾病的性質(zhì)、臨床治療方案及預(yù)后等)；耐心解答其疑問，消除其疑慮及負(fù)性情緒。(2)主動介紹病區(qū)環(huán)境、住院相關(guān)制度、責(zé)任護(hù)士及管床醫(yī)師等，消除其陌生感。(3)對患者的經(jīng)歷與傷痛表示理解和同情，講解CTD的必要性、安全性和有效性，增強其信心。(4)強調(diào)各項檢查措施的必要性，提高患者的配合度。(5)密切觀察患者體溫、血壓和呼吸的變化，告知患者術(shù)后72 h內(nèi)存在輕度體溫升高屬于正常現(xiàn)象，為無菌性炎癥反應(yīng)，通常無需特殊處理即可自行緩解。

2.呼吸道管理：(1)維持室內(nèi)空氣流通，每天開窗通風(fēng)2次，每天進(jìn)行1次室內(nèi)空氣紫外線消毒。(2)維持室內(nèi)適宜溫濕度(濕度控制在60%～70%，溫度20℃～25℃)。(3)協(xié)助患者取半臥位，應(yīng)用床頭量角器將床頭抬高30°，以利于體位引流。(4)持續(xù)低流量吸氧(2 L/min)，并酌情調(diào)整吸氧濃度，維持經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)>95%。(5)每日協(xié)助患者翻身、叩背以促進(jìn)排痰(4次/d)，并予以超聲霧化吸入稀釋痰液(2次/d)；指導(dǎo)患者掌握正確的深呼吸以及咳嗽排痰方法，以便盡早將胸腔內(nèi)積氣以及肺內(nèi)痰液排出，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。(6)對于咳嗽反應(yīng)劇烈者，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)咳劑；對因擔(dān)心疼痛不敢咳嗽者，強調(diào)咳嗽排痰的重要性，鼓勵其以手掌適度按壓傷口緩解疼痛，同時護(hù)理人員以中指按壓在患者胸骨上窩，以刺激誘發(fā)咳嗽反射，促進(jìn)咳嗽排痰和肺復(fù)張。(7)對經(jīng)上述主動或輔助排痰失敗者，可予負(fù)壓吸痰處理，吸痰時間控制在15 s/次左右，完成吸痰后立即予以高流量吸氧，并定時翻身叩背，促進(jìn)排痰。

3.引流管護(hù)理：(1)妥善固定胸腔引流管，確保引流管通暢無阻，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、折疊或凝血塊堵塞等。密切觀察水封管內(nèi)水柱高度的變化(術(shù)后初期，水封管內(nèi)水柱高度變化范圍4～6 cm。隨著引流時間的延長，胸膜腔內(nèi)的氣體逐漸排出，故后期變化范圍將逐漸縮小)以及引流瓶內(nèi)有無氣體排出(引流管長度維持在引流瓶液面下2～3 cm，避免引流管過長而影響氣體排出)，以評價引流管的通暢度。如觀察到水柱高度穩(wěn)定，應(yīng)結(jié)合患者的病情及癥狀、體征變化，同時配合胸部CT或DR檢查結(jié)果，了解是否存在引流管堵塞、扭曲或受壓現(xiàn)象，以便及時報告醫(yī)師進(jìn)行針對性處理。引流期間，定時進(jìn)行引流管擠壓以免導(dǎo)管堵塞，擠壓部位為距離插管部位10～15 cm，避免擠壓部位過近導(dǎo)致引流管牽拉而增加患者的同感，或過遠(yuǎn)而導(dǎo)致擠壓效果不理想。(2)密切觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，及時、準(zhǔn)確地記錄患者的24 h引流量，一旦觀察到引流液呈鮮紅色且持續(xù)3 h以上引流量>100 mL/h，需警惕活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)師并采取針對性處理措施。(3)指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確的保護(hù)引流瓶方法。引流瓶位置維持在胸部水平下方60 cm部位；囑患者及其家屬在翻身時注意保護(hù)引流管，避免導(dǎo)管扭曲或松脫；仔細(xì)檢查引流管與引流瓶之間的連接緊密性，注意觀察各接口部位有無松動現(xiàn)象，以免發(fā)生漏氣而誘發(fā)皮下氣腫；術(shù)后下床活動期間，囑患者正確攜帶引流瓶，確保其始終處于直立狀態(tài)，且位置低于胸腔；如不慎踢倒引流瓶，應(yīng)立即將其扶正，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深長呼吸2次，以便擠壓出胸腔內(nèi)氣體。

4.拔管護(hù)理：觀察到患者的呼吸狀態(tài)改善、病情明顯好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)、經(jīng)胸部影像學(xué)檢查顯示肺部擴張良好時，嘗試性將引流管夾閉24 h，如未見氣泡溢出，觀察引流管內(nèi)的水柱無明顯波動，經(jīng)肺部聽診顯示呼吸音清晰，則可考慮拔管。(1)操作前向患者解釋拔管注意事項。(2)囑其先深吸氣以后再屏氣，有利于減少拔管時尖端移動損傷肺部組織或誘發(fā)刺激性疼痛，護(hù)理人員迅速將導(dǎo)管拔除，并立即采用凡士林紗布覆蓋穿刺點，干燥膠布固定，避免氣體經(jīng)穿刺點進(jìn)入胸腔內(nèi)。(3)密切觀察患者有無局部滲液、皮下氣腫、胸悶氣促和呼吸困難等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師進(jìn)行針對性處理。(4)拔管后，囑患者避免用力咳嗽、提拉重物和劇烈運動等，以免導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)；在拔管期間注意防寒保暖。

5.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者多存在骨折部位及插管部位劇烈疼痛，特別是引流管擠壓部位時疼痛劇烈，可影響患者的呼吸節(jié)律、肺部擴張和術(shù)后康復(fù)。(1)常規(guī)固定胸廓，避免骨折移位，緩解疼痛。(2)協(xié)助患者取舒適體位，囑患者咳嗽時以手掌輕度按壓切口，以緩解疼痛。(3)耐心向患者解釋疼痛的原因和處理方法，以轉(zhuǎn)移其注意力并提高疼痛耐受度。(4)疼痛嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑予以肌注杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。(5)對常規(guī)鎮(zhèn)痛處理無效者，立即聯(lián)系臨床醫(yī)師，以便調(diào)整用藥方案。

6.飲食護(hù)理：告知患者及其家屬飲食宜清淡且易于消化，多食富含維生素及纖維素的食物，忌食辛辣刺激、堅硬食物，可多食新鮮蔬果，適當(dāng)增加飲水量，維持大便通暢，避免發(fā)生便秘。囑患者切勿用力排便，以免腹壓升高而胸膜切口裂開，導(dǎo)致切口愈合延遲。

7.預(yù)防并發(fā)癥：(1)預(yù)防壓瘡。密切觀察局部皮膚受壓情況，可局部墊軟枕、適度按摩，并協(xié)助患者定時翻身。(2)預(yù)防傷口感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，定期對穿刺局部進(jìn)行消毒，傷口定期換藥。(3)全面觀察和詢問患者的全身情況以及精神狀態(tài)，積極預(yù)防其他相關(guān)并發(fā)癥。

(三)觀察指標(biāo)

1.排痰難易程度：觀察和評價干預(yù)前后患者的排痰難易程度，可自行咳痰表示為“容易”，需要輔助排痰為“困難”，需要人工吸痰為“非常困難”。

2.疼痛程度：干預(yù)前后參照視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛程度[3]，得分范圍0～10分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

3.心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評價患者焦慮狀態(tài)，得分越高則焦慮越嚴(yán)重[4]。采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評價抑郁狀態(tài)，得分越高則抑郁越嚴(yán)重[5]。

4.臨床指標(biāo)：統(tǒng)計患者引流管留置時間、CTD術(shù)后并發(fā)癥(包括胸腔感染、皮下氣腫和引流管脫落等)的發(fā)生率。

5.患者對護(hù)理的滿意度。

(四)統(tǒng)計學(xué)分析

排痰難度、疼痛程度及護(hù)理滿意度為等級資料應(yīng)用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

(一)干預(yù)前后排痰難度比較

護(hù)理干預(yù)前后，患者排痰難度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后患者的排痰難度降低。見表1。

表1 多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸患者護(hù)理干預(yù)前后排痰難度的比較[例(%)]

(二)干預(yù)前后疼痛程度比較

干預(yù)后患者的VAS評分低于干預(yù)前[(13.12±0.41)分 vs (8.65±0.64)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=47.152,P<0.05)。疼痛程度分級也較干預(yù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

(三)干預(yù)前后HAMA及HAMD評分比較

干預(yù)后患者的HAMA和HAMD評分較干預(yù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

(四)術(shù)后并發(fā)癥

42例患者的引流管留置時間為(66.78±1.59)h，住院期間均未發(fā)生胸腔感染、皮下氣腫以及引流管脫管等并發(fā)癥。

(五)護(hù)理滿意度

42例患者中，38例(90%)對護(hù)理表示非常滿意，4例(10%)基本滿意，0例(0%)不滿意，總滿意度為100%(42/42)。

三、討論

肋骨骨折由于骨折斷端較為銳利，易刺破胸膜，血液及氣體可經(jīng)胸膜裂孔進(jìn)入到胸膜腔內(nèi)，誘發(fā)血氣胸，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者窒息、休克、呼吸衰竭甚至死亡[6]。由于骨折斷端多于單發(fā)性骨折，多發(fā)性肋骨骨折更易并發(fā)血氣胸，且胸廓前后端支撐結(jié)構(gòu)的破壞，還可能使胸部局部軟化甚至塌陷，嚴(yán)重影響胸廓運動，因此，多發(fā)性肋骨骨折可嚴(yán)重影響患者的呼吸功能[7]。此外，骨折后患者多伴有劇烈疼痛，在呼吸時疼痛感尤為明顯。為緩解疼痛，患者往往下意識地控制呼吸，致有效呼吸容量降低，進(jìn)而影響呼吸功能甚至可誘發(fā)呼吸衰竭，臨床救治護(hù)理難度較大。因此，對于多發(fā)性肋骨骨折伴發(fā)血氣胸患者，在臨床護(hù)理中不僅應(yīng)完善常規(guī)監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員還應(yīng)具備良好的判斷能力、嫻熟的護(hù)理技術(shù)，并配合醫(yī)師及時救治患者，改善患者預(yù)后。

表2 多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸患者護(hù)理干預(yù)前后疼痛程度的比較[例(%)]

表3 多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸患者護(hù)理干預(yù)前后HAMA和HAMD評分比較(分

注：HAMA為漢密爾頓焦慮量表，HAMD為漢密爾頓抑郁量表。

CTD對于多發(fā)性肋骨骨折伴血氣胸患者具有良好的治療效果。能夠利用密閉性和重力作用，促進(jìn)患者胸腔內(nèi)積血、積液和積氣的排出，從而緩解胸腔內(nèi)壓力，有效促進(jìn)肺復(fù)張，進(jìn)而改善或恢復(fù)呼吸循環(huán)功能。但有研究發(fā)現(xiàn)[8]，血氣胸患者單純CTD術(shù)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%左右，且對超過1/3長期漏氣、切口不愈合的患者需最終實施開胸手術(shù)。此外，受骨折后疼痛、并發(fā)癥或合并傷、CTD置管后不適感及疼痛等因素的影響，患者多存在明顯的負(fù)面情緒，這也是降低患者治療護(hù)理配合度，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的主要因素。因此，CTD治療期間的護(hù)理質(zhì)量對于患者的康復(fù)具有重要的輔助意義。

臨床研究表明[9]，在CTD治療期間，配合全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后。葉海瓊等[10]認(rèn)為，根據(jù)患者的臨床特點，開展全方位、個性化護(hù)理服務(wù)，增加患者及其家屬對骨折、血氣胸和CTD的正確認(rèn)識，有利于緩解其負(fù)面情緒。在護(hù)理中充分重視細(xì)節(jié)護(hù)理，能夠提高患者及其家屬的護(hù)理滿意度。劉靜等[11]在多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸患者進(jìn)行CTD治療期間實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者的焦慮及疼痛評分均顯著降低，護(hù)理滿意度達(dá)87.50%。

我院充分遵循“以患者為中心”的護(hù)理理念，對多發(fā)性肋骨骨折伴血氣胸患者進(jìn)行CTD期間，在完善引流管護(hù)理及拔管護(hù)理的基礎(chǔ)上，配合心理護(hù)理、呼吸道管理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理及并發(fā)癥防護(hù)，全程動態(tài)監(jiān)測患者的一般情況及病情變化，及時采取有效護(hù)理干預(yù)措施，提高了護(hù)理工作的針對性、計劃性與規(guī)范性。同時，通過心理護(hù)理與健康指導(dǎo)，增加患者對疾病和CTD的正確認(rèn)識，讓患者主動參與和配合臨床治療與護(hù)理，充分調(diào)動患者的主觀能動性，從而將傳統(tǒng)被動護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，最終提高護(hù)理質(zhì)量。本研究42例多發(fā)肋骨骨折板血氣胸患者在CTD治療期間接受全方位、綜合性護(hù)理服務(wù)后，其排痰難度、疼痛程度及VAS評分均顯著降低，說明積極有效的護(hù)理干預(yù)措施能夠提高排痰效果，有效緩解疼痛。此外，所有患者經(jīng)一系列護(hù)理干預(yù)后，HAMD和HAMA評分均顯著降低，這與解冬梅等[12]的研究結(jié)果相一致，提示科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)有利于改善患者的心理狀態(tài)，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。本研究中，42例患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，護(hù)理滿意度高達(dá)100%，護(hù)理效果較理想。

綜上所述，對進(jìn)行CTD治療的多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸患者實施個性化、全方位、綜合護(hù)理干預(yù)，能夠有效地減輕疼痛、減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者生理和心理的全面康復(fù)。

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