李樹平 黃淵旭 楊勇 鄭大偉 彭巍 羅鳳奇 尹輝明 楊番 楊春勝 張?jiān)谄?/p>

懷化市院前急救模式屬于依托型，以市急救中心為樞紐統(tǒng)一調(diào)度，市內(nèi)其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)點(diǎn)，形成覆蓋全市的院前急救醫(yī)療體系。懷化市急救中心直接受理各網(wǎng)點(diǎn)的急救呼叫及出車。為全面了解懷化市院前急救的流行病學(xué)情況，筆者對(duì)懷化市急救中心的院前急救患者資料的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

湖南醫(yī)藥學(xué)院和懷化市第一人民醫(yī)院與懷化市急救中心合作，從懷化市急救中心系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中將2013年9月21日至2016年9月20日所有院前急救患者數(shù)據(jù)導(dǎo)出，將其有完整記錄的資料(排除性別、年齡記錄不全的)進(jìn)行匯總，由專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。共納入記錄完整的院前急救患者12 744例，排除記錄有缺失者198例。納入患者男性7 033例，女性5711例，年齡為 1個(gè)月～94歲，平均年齡(51.8±22.6)歲。

二、分類方法

1.疾病分類：參照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，根據(jù)所記錄的主訴、現(xiàn)病史、既往史和初步診斷等信息，將疾病分為循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、中毒、小兒科疾病、婦產(chǎn)科疾病、五官科疾病和其他共11類。

2.心臟性猝死納入標(biāo)準(zhǔn)：所有死亡患者根據(jù)系統(tǒng)原始記錄初步明確死因，將死于循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者作為重點(diǎn)分析對(duì)象，由心血管?？漆t(yī)師回訪死者家屬或目擊者以明確是否屬于心臟性猝死。對(duì)失訪者，則主要根據(jù)既往史、現(xiàn)病史以及癥狀開始到意識(shí)喪失的時(shí)間進(jìn)行綜合判斷。心臟性猝死納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：由于心臟原因引起的無法預(yù)料的急性癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)的自然死亡，以前可有或無心臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已有其他明確死因證據(jù)者，如創(chuàng)傷、自殺、暴力、腦血管意外等；(2)患有已知終末疾病，如晚期癌癥、尿毒癥或其他特定疾病等。

3.年齡分層和性別分組：患者根據(jù)年齡分為0～14歲、15～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲和71歲以上8個(gè)年齡段，每年齡段再按性別分為兩組，年齡、性別不能確定的歸為其他類。為避免分類重疊，將14歲以下非創(chuàng)傷、中毒患者統(tǒng)一歸為小兒科類。

4.分組方法：將從呼救“120”至送往醫(yī)院期間有完整記錄的全部患者歸集為“院前急救組”，其中非死亡患者為“院前非死亡組”，死亡患者為“院前死亡組”。在“院前死亡組”中，將死于非心臟性猝死的患者歸為“院前非心臟性猝死組”，死于心臟性猝死的患者為“院前心臟性猝死組”。

三、觀察指標(biāo)

1.院前急救時(shí)間及急救半徑。包括院前急救的調(diào)度時(shí)間、到達(dá)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返回時(shí)間、出車總時(shí)間和急救半徑。

2.院前急救患者的一般情況。包括院前急救患者的性別、院前非死亡及死亡情況。

3.院前急救發(fā)生的季度性分布。包括5組患者在每月的病例數(shù)分析。

4.院前急救患者的疾病類型與年齡分布。包括院前急救疾病類型分布、患者整體年齡分布、不同疾病類型與年齡分布、院前急救死亡患者的疾病類型與年齡分布、院前心臟性猝死患者的疾病類型與年齡分布。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、院前急救時(shí)間及急救半徑

分析12 744例接受院前急救患者中，死亡657例[5.16%(657/12 744)]，其中141例死于心臟性猝死[21.46%(141/657)]。院前死亡組的到達(dá)時(shí)間、返回時(shí)間、急救半徑明顯小于院前非死亡組；院前死亡組的現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、出車總時(shí)間均長(zhǎng)于院前非死亡組(P<0.01或P<0.05)；與院前非心臟性猝死組相比，院前心臟性猝死組的到達(dá)時(shí)間、返回時(shí)間和出車總時(shí)間更長(zhǎng)，急救半徑更大且現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間更短(P<0.01或P<0.05)，但兩組間調(diào)度時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、院前急救患者一般情況

12 942例院前急救患者中，有180例(1.39%)患者性別記錄缺失，性別記錄明確者(12 744例)中男性占55.19%(7 033/12 744)，高于女性的44.81%(5 711/12 744)。接受院前急救者中，男性患者死亡率[6.09%(428/7 033)]高于女性患者[4.01%(229/5 711)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.77，P<0.05)。見表2。死亡者中發(fā)生心臟性猝死者，男性占73.05%(103/141)，女性占26.95%(38/141)。無論是男性患者還是女性患者，院前死亡組的年齡均高于院前非死亡組[男性(59.8±23.3)歲 vs (50.8±21.8)歲，t=30.58，P<0.05；女性(66.9±22.7)歲 vs(52.7±22.3)歲，t=37.48，P<0.05]。

表1 5組接受院前急救患者急救時(shí)間和急救半徑比較

注：調(diào)度時(shí)間為呼叫“120”至出車的時(shí)間，到達(dá)時(shí)間為出車至到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為到達(dá)至開始返回的時(shí)間，返回時(shí)間為現(xiàn)場(chǎng)開始返回至送達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，急救半徑為出車至現(xiàn)場(chǎng)距離；與院前非死亡組相比：aP<0.05，bP<0.01；與院前非心臟性猝死組相比：cP<0.05，dP>0.05

表2 接受院前急救患者不同性別的死亡情況統(tǒng)計(jì)(例)

三、院前急救發(fā)生的季度性分布

院前急救組、院前非死亡組、院前死亡組、院前非心臟性猝死組和院前心臟性猝死組的病例數(shù)均以1～3月(第一季度)最多。見圖1。

圖1 5組患者的月份分布

四、院前急救患者的疾病類型與年齡分布情況

(一)院前急救疾病類型分布

在12 744例接受院前急救患者中，創(chuàng)傷類居首位，占32.99%(4 204/12 744)，余病因按構(gòu)成比由大到小依次為循環(huán)系統(tǒng) 16.08%(2 049 /12 744)、神經(jīng)系統(tǒng)14.94%(1 904/12 744)]、消化系統(tǒng)10.41%(1 327 /12 744)、中毒類8.29%(1 056/12 744)、呼吸系統(tǒng)疾病8.27%(1 054/12 744)、婦產(chǎn)科類4.40%(561/12 744)、其他類1.62%(206/12 744)、泌尿內(nèi)分泌系統(tǒng)類1.55%(198/12 744)、小兒科類0.98%(125/12 744)，五官科類最少，僅占0.47%(60/12 744)，見圖2。其中交通意外傷又是最常見的致創(chuàng)傷原因，占創(chuàng)傷類的44.43%(1 868/4 204 )；而急性酒精中毒則是最常見的中毒類原因，占中毒類的76.52%(808/1 056)。

(二)患者整體的年齡分布

在12 744例接受院前急救患者中，院前急救組、院前非死亡組、院前死亡組均以21～40歲和71歲以上患者為主。院前非心臟性猝死組中以21～40歲的患者最多，占該組總例數(shù)的59.11%(305/516)；院前心臟性猝死組各年齡段中則以71歲以上的患者最多，占心臟性猝死的39.72%(56/141)。

圖2 院前急救患者的疾病類型分布

(三)不同疾病類型與年齡分布

在12 744例接受院前急救患者中，創(chuàng)傷、中毒類年齡以21～50歲為主[分別占該類疾病患者的92.63%(3 894/4 204)； 97.44%(1 029/1 056)]；循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)類均以51歲以上的中老年人最多，分別占該組的76.65%(1 550/2 049)，79.67%(1 517/1 904)，61.34%(814/1 327)，84.54%(891/1 054)；婦產(chǎn)科以21～40歲最多，占該組的95.54%(536/561)；其他類以21～60歲最多，占該組的81.07%(167/206)。

(四)院前急救死亡患者的疾病類型與年齡分布

在657例院前急救死亡病例中，按構(gòu)成比由高到低依次為創(chuàng)傷、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中毒類、消化系統(tǒng)、其他類、泌尿內(nèi)分泌、婦產(chǎn)科、小兒科、五官科類。創(chuàng)傷與中毒類患者均以21～50歲青壯年最多[分別占該類疾病死亡的86.57%(187/216)； 94.00%(47/50)]；循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)類疾病院前急救患者發(fā)生死亡者則以51歲以上的中老年人為主，分別占該組的71.98%(149/207)，78.57%(77/98)，66.67%(36/54)，68.42%(13/19)；其他類院前急救患者發(fā)生死亡者以21～60歲最多，占該組的66.67%(6/9)；泌尿內(nèi)分泌類院前急救患者發(fā)生死亡者2例均在61歲以上；婦產(chǎn)科院前急救患者發(fā)生死亡者1例在21～30歲。見圖3～4。

圖3 院前死亡組各疾病的類型分布

圖4 院前死亡組疾病類型與年齡分布

(五)院前心臟性猝死組的疾病類型與年齡分布

在141例院前心臟性猝死病例中，以循環(huán)系統(tǒng)類疾病所占比例最高，為29.79%(42/141)，余疾病類型按構(gòu)成比由大到小依次為創(chuàng)傷類、神經(jīng)系統(tǒng)類、呼吸系統(tǒng)類、中毒類、其他類、泌尿內(nèi)分泌系統(tǒng)類。創(chuàng)傷與中毒類疾病院前急救患者發(fā)生心臟性猝死以21～50歲多見[分別占該類疾病死亡的86.11%(31/36)； 90.91%(10/11)]，而循環(huán)系統(tǒng)類、神經(jīng)系統(tǒng)類、呼吸系統(tǒng)類疾病院前急救患者發(fā)生心臟性猝死均見于51歲以上的中老年人，其他類、泌尿內(nèi)分泌系統(tǒng)類院前急救發(fā)生心臟性猝死的分別為2例、1例，均為61歲以上的中老年人。見圖 5～6。

圖5 院前心臟性猝死的疾病類型分布

討 論

院前急救是急診醫(yī)療體系的首要環(huán)節(jié)和院內(nèi)治療的重要基礎(chǔ)，及時(shí)有效的院前急救，對(duì)于維持患者生命、防止二次損傷、減輕患者痛苦等都具有非常重要的意義[2]。掌握院前急救的流行病學(xué)特征，可以幫助確定院前急救工作的重點(diǎn)，以便采取針對(duì)性措施，不斷改善院前急救醫(yī)療服務(wù)體系，針對(duì)性普及心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)，可以抓住挽救生命最有效、最寶貴的“白金10 min”[3-4]。

圖6 院前心臟性猝死的疾病類型與年齡分布

一、院前急救時(shí)間及急救半徑分析

本研究中，院前死亡組的到達(dá)時(shí)間、返回時(shí)間、急救半徑均明顯小于院前非死亡組，兩組的調(diào)度時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明懷化市總體院前急救速度是較快的，盡管與發(fā)達(dá)國(guó)家尚有差距[5-6]；院前死亡組的現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、出車總時(shí)間均明顯大于后組，這是由于在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施心肺復(fù)蘇等急救措施所需的急救時(shí)間延長(zhǎng)所致，這與張?jiān)谄涞葓?bào)道[7-8]類似。院前心臟性猝死組的調(diào)度時(shí)間與院前非心臟性猝死組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但院前死亡的到達(dá)時(shí)間、返回時(shí)間、出車總時(shí)間、急救半徑均明顯大于后組，而心臟性猝死組患者的現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間又明顯小于非心臟性猝死組，這是由于心臟性猝死患者的病情發(fā)展快，多數(shù)患者等不到醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)已瀕臨死亡。由此說明，應(yīng)加強(qiáng)急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、合理安排急救調(diào)度點(diǎn)，以盡可能縮短急救半徑和醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間，及時(shí)施救， 降低院前急救患者的死亡率；對(duì)于存在心臟性猝死證據(jù)或危險(xiǎn)因素的需急救患者須提高警惕，最大程度縮短急救半徑和路途耗時(shí)，同時(shí)加強(qiáng)院前急救的群眾化普及，使目擊者參與院前心肺復(fù)蘇，可提高心肺復(fù)蘇成功率，降低其致死、致殘率。

二、院前急救發(fā)生的季節(jié)性及性別狀況分析

本研究中，5組院前急救的病例數(shù)分布均以第一季度最高，這種分布特點(diǎn)可能與冬末春初是心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)季相關(guān)。院前急救患者的性別分布結(jié)果顯示，男性多于女性(比例為1.23∶1)，且男性在院前死亡率及心臟性猝死率也明顯多于女性，這可能與男性生理特點(diǎn)、社交活動(dòng)多、工作壓力大等因素有關(guān)。因此，應(yīng)加大男性健康宣教力度，重視安全防范教育，戒除不良生活習(xí)慣。

三、院前急救患者的疾病類型與年齡狀況分析

1.院前急救患者的疾病類型與年齡特征:本研究在院前急救患者的疾病分布情況中，創(chuàng)傷類疾病位居首位。在全世界范圍內(nèi)，創(chuàng)傷之所以如此頻發(fā)，其主要原因是各國(guó)工業(yè)、交通及建筑事業(yè)高速發(fā)展，隨之而來的工業(yè)意外事故、交通事故、自然災(zāi)害的發(fā)生也隨之大幅度增加[9]。分析本研究中接受院前急救的創(chuàng)傷類疾病患者以2l～50歲青壯年居多，且交通意外傷為造成創(chuàng)傷的主要原因。這與青壯年是從事生產(chǎn)、加工以及危險(xiǎn)性工作的主要人群有關(guān)，因此加強(qiáng)安全生產(chǎn)和交通法規(guī)教育、強(qiáng)化法制意識(shí)，將是降低創(chuàng)傷、防止交通意外傷發(fā)生和致死的有效手段[10-11]。本研究接受院前急救患者中，循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)類疾病患者共占31.02%(3 953/12 744)，這一結(jié)果恰好驗(yàn)證了“除創(chuàng)傷外，心腦血管疾病是危害人類健康、生命的重要因素”[12]的觀點(diǎn)，進(jìn)一步分析循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病患者均以51歲以上的中老年最多，其中71歲以上者分別占該類總例數(shù)的48.17%(987/2 049)、49.37%(940/1 904)、46.68%(492/1 054)、26.38%(350/1 327)。因此，為了降低中老年人的心腦血管、呼吸和消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)鼓勵(lì)老年人多了解該類疾病的預(yù)防知識(shí)，進(jìn)行定期體檢，以不斷提高其生活質(zhì)量。在中毒類院前急救患者中，以21～50歲青壯年最多，而急性酒精中毒占中毒類患者總例數(shù)的76.52%。這一結(jié)果說明急性酒精中毒已成為懷化市急性中毒的主要原因。這與懷化市地處少數(shù)民族聚居地，當(dāng)?shù)鼐用穸嘤虚L(zhǎng)期飲酒的習(xí)慣有關(guān)。接受院前急救的患者中，婦產(chǎn)科類疾病患者以2l～40歲最多，占該類疾病的90.91%，這其中主要見于生育期婦女，以產(chǎn)科患者為多，由此說明，王魏魏等[13]提出的在我國(guó)建立危重癥孕產(chǎn)婦急救體系管理模式很有必要。

2.院前死亡患者的疾病類型與年齡特征:本研究結(jié)果顯示，院前死亡占院前急救的5.16%(657/12 744)，在院前死亡的各種疾病類型中，以創(chuàng)傷類的死亡最多，位居第一，占總死亡的32.88%，以21～50歲青壯年最多，占本類死亡的86.57%，其中交通意外傷又是最常見的致創(chuàng)傷原因，占創(chuàng)傷類的44.43%，可能與該年齡段的人群外出活動(dòng)頻繁、常暴露于交通高危環(huán)境有關(guān)，也可能反映其更樂于參與高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，如魯莽駕駛/乘坐，超速，酒后駕駛/乘坐，駕駛/乘坐時(shí)不佩戴任何保護(hù)裝備等有關(guān)，同時(shí)也可能與地域的道路交通狀況和一般人群道路安全知識(shí)貧乏等因素有關(guān)[14]，提示有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)車況監(jiān)管和道路的維護(hù)管理，更重要的是深化機(jī)動(dòng)車駕駛員交通法規(guī)教育和普及全民的出行安全宣傳，最大限度減少交通事故傷的發(fā)生。院前死亡位居第二、三、四、六位的分別是循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)類疾病，均以5l歲以上的中老年最多，說明中老年的死亡主要以循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)類疾病所致為主，可能與現(xiàn)代生活導(dǎo)致的中老年好發(fā)此類疾病有關(guān)[15]；位居第五位的是中毒類，以21～50歲以上的青壯年最多，與黃藝儀等[16]報(bào)道的基本一致，可能與該年齡段人群參加社會(huì)活動(dòng)在外用餐次數(shù)較多及平時(shí)不注意飲食衛(wèi)生有關(guān)。

3.院前心臟性猝死患者的疾病類型與年齡特征:本研究結(jié)果顯示，院前心臟性猝死占院前急救的1.11%(141/12 744)，占院前死亡的21.46%(141/ 657)，該結(jié)果高于Hua W等[17]報(bào)道的“我國(guó)心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬，若以13億人口計(jì)算，我國(guó)猝死的人數(shù)約在54.4萬/年”的觀點(diǎn)，更應(yīng)引起全社會(huì)關(guān)注。在院前心臟性猝死的各種疾病類型中，以循環(huán)系統(tǒng)類疾病所占比例最高，可能與中老年人好發(fā)心血管疾病有關(guān)；余疾病類型由多到少依次為創(chuàng)傷類、神經(jīng)系統(tǒng)類、呼吸系統(tǒng)類、中毒類、其他類、泌尿內(nèi)分泌系統(tǒng)類。有關(guān)文獻(xiàn)[18]提示“心臟性猝死患者，在醫(yī)護(hù)人員到達(dá)之前往往已經(jīng)臨床死亡”，若普通群眾目擊者能夠在早期對(duì)患者實(shí)施初級(jí)心肺復(fù)蘇等措施，就可為醫(yī)護(hù)人員搶救贏得寶貴的時(shí)間。然而很遺憾，在這方面目前國(guó)內(nèi)外存在很大差距[19-21]。因此，加強(qiáng)院外急救技能培訓(xùn)，強(qiáng)化廣大群眾的急救意識(shí)，普及基本急救技能，注重心腦血管病和呼吸系統(tǒng)疾病防治，提高群眾對(duì)常見急危重癥的早期識(shí)別能力，對(duì)降低死亡有極其重要的意義。

由于自然條件、生活習(xí)慣、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，不同地區(qū)接受院前急救患者的疾病譜和流行病學(xué)特點(diǎn)也有所差異。掌握本地區(qū)院前急救患者的流行病學(xué)特征，對(duì)于強(qiáng)化該地區(qū)院前急救醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和完善院前應(yīng)對(duì)患者呼叫的戰(zhàn)略有著重要意義[22-24]。盡管本研究資料存在有性別記錄缺失、疾病名稱欠規(guī)范等而導(dǎo)致的偏差，但基本明確了懷化市需院前急救的高發(fā)疾病病種和高死亡率疾病病種。為了做好院前急救工作，除進(jìn)一步加強(qiáng)當(dāng)?shù)卦呵凹本柔t(yī)護(hù)人員的知識(shí)培訓(xùn)與演練外，還應(yīng)對(duì)群眾進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防保健知識(shí)宣傳，向其普及在疾病突發(fā)情況下的心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)，以便在急救醫(yī)護(hù)人員到達(dá)之前采取有效的自救互救措施。此外，政府部門亦可以此為據(jù)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生安全教育，增加安全措施，早期干預(yù)以降低疾病發(fā)生率或減輕疾病的相關(guān)不良后果。

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