兩種深靜脈置管術(shù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用及護(hù)理

阮育鳳甘建輝史金麟

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：ZD20140108)

作者單位： 063000河北省唐山市第二醫(yī)院手術(shù)室(阮育鳳)；河北省唐山市人民醫(yī)院(甘建輝、史金麟)

E-mail:gjh71@163.com

【摘要】目的比較經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)和完全植入式靜脈輸液港(TIVAP)在乳腺癌患者化療中的應(yīng)用效果。方法選取住院治療的乳腺癌患者100例，按照患者中心靜脈置管的方式將其分為PICC組(n=50)和TIVAP組(n=50)。比較2組患者的置管成功率、平均帶管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及帶管期間的生活質(zhì)量情況。結(jié)果TIVAP組患者一次性置管的成功率較PICC組患者低(P<0.05)，TIVAP組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于PICC組(P<0.05)，同PICC組患者比較，TIVAP組患者的術(shù)后帶管時(shí)間以及生活質(zhì)量顯著提高(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于需要行乳腺癌化療的患者，雖然TIVAP操作較為復(fù)雜，價(jià)格較高，但是其具有使用時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥少以及對(duì)患者生活影響小等特點(diǎn)，具有在乳腺癌化療患者中推廣的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理；乳腺癌；植入式靜脈輸液港；中心靜脈置管；化學(xué)療法

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.057

通訊作者：甘建輝，063000河北省唐山市人民醫(yī)院；

【中圖分類號(hào)】R 473.73

收稿日期：(2015-04-03)

臨床上乳腺癌患者的化療過(guò)程中的主要給藥途徑是靜脈輸液。根據(jù)患者不同的病理類型和組織學(xué)分級(jí)，主流的化療方案一般需要6～8個(gè)療程，治療周期持續(xù)數(shù)月之久。如采用傳統(tǒng)的外周靜脈給藥方式，輸液針頭將反復(fù)刺入患者皮膚，化療藥物注射不當(dāng)還會(huì)損傷患者周圍皮膚組織，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)還增加了護(hù)理工作的難度與工作量[1]。采用中心靜脈輸液途徑可有效解決上述弊端。目前臨床上常用的兩種中心靜脈輸液途徑是完全植入式靜脈輸液港(TIVAP)和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，但兩者在乳腺癌患者中的優(yōu)勢(shì)尚需要進(jìn)一步了解。記錄100例乳腺癌患者兩種不同途徑中心靜脈置管的應(yīng)用以及護(hù)理過(guò)程，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取唐山市人民醫(yī)院2012年6月至2013年6月住院治療的乳腺癌患者100例,2組患者均為女性，平均年齡(49±12)歲，體重(59±10)kg，按照患者中心靜脈置管的方式將患者分成2組：PICC組(n=50)和TIVAP組(n=50)。2組患者年齡、體重等一般情況上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)置管部位存在皮膚組織感染、手術(shù)史或者其他治療史；既往有血栓病史。所有患者無(wú)心、肝、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、代謝等方面的功能嚴(yán)重紊亂者和精神疾病。在患者化療前由醫(yī)務(wù)人員向患者及其家屬介紹兩種深靜脈置管方式的利弊，并根據(jù)患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況選擇置管方式，并簽署知情同意書(shū)。

1.3PICC所有患者PICC操作均由同一高年資護(hù)士完成。操作步驟包括：(1)患者上肢外展后選擇靜脈穿刺部位，并計(jì)算進(jìn)管長(zhǎng)度；(2)使用專用針頭穿刺，固定牢固；(3)放置導(dǎo)管，同時(shí)告知患者適當(dāng)配合；(4)退出針頭并沖洗導(dǎo)管后，在預(yù)留長(zhǎng)度處剪斷導(dǎo)管，彈力繃帶包扎穿刺區(qū)域24 h；(5)在向?qū)Ч茏⑸涓嗡佧}水后，將其正壓封閉，并通過(guò)X線確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.4TIVAP所有患者TIVAP操作均由同一高年資醫(yī)師完成。操作步驟包括：(1)穿刺健側(cè)乳腺頸內(nèi)靜脈，通過(guò)導(dǎo)絲置入靜脈留置導(dǎo)管；(2)在適當(dāng)位置分離皮下組織，以備包埋靜脈港；(3)使用隧道針將導(dǎo)管引至皮下組織分離處；(4)X線下確定導(dǎo)管位置，并逐一縫合切口；(5)操作完成后壓迫輸液港埋入出4～6 h；(6)每次使用TIVAP后，用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液20 ml 脈沖式封管。

1.5導(dǎo)管的維護(hù)以及取出PICC組患者每周護(hù)理1次，常規(guī)消毒后20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管，之后肝素鹽水2～3 ml正壓封管，PICC體外部分需要無(wú)菌固定；TIVAP組患者在確定導(dǎo)管通暢情況后，方可用于輸液，輸液結(jié)束后適量0.9%氯化鈉溶液沖管并使充滿港腔，如果TIVAP間隔1個(gè)月以上未使用，每月需用肝素鹽水沖洗封管。在患者化療結(jié)束后需要取出導(dǎo)管時(shí)，PICC組患者需注意觀察導(dǎo)管是否存在斷裂、導(dǎo)管是否有血栓形成，取管時(shí)操作緩慢輕柔，TIVAP組患者去管需在局麻手術(shù)下進(jìn)行。

1.6觀察指標(biāo)記錄并比較2組患者的置管成功率、平均帶管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及帶管期間的生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量評(píng)分表(QOL)參考我國(guó)1900年所制定的生活質(zhì)量評(píng)分表，其目前適用的腫瘤患者生活質(zhì)量分級(jí)為：滿分為60分，生活質(zhì)量極差≤30分，差31～40分，較好41～50分，良好51～60分。

2結(jié)果

2.12組置管成功率比較2組患者均置管成功。TIVAP組患者一次穿刺成功率低于PICC組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組乳腺癌患者深靜脈置管術(shù)成功率比較　n=50，例(%)

注：與PICC組比較，*P<0.05

2.22組平均帶管時(shí)間以及并發(fā)癥的比較與PICC組患者比較，TIVAP組患者在導(dǎo)管的留置時(shí)間上顯著延長(zhǎng)。在2組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間內(nèi)，TIVAP組患者發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥3例，PICC組患者出現(xiàn)9例，2組患者總并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者平均帶管時(shí)間以及并發(fā)癥比較　n=50

注：與PICC組比較，*P<0.05

2.32組患者帶管期間生活質(zhì)量情況TIVAP組患者：良好46例，較好4例，一般及以下0例。PICC組患者，良好32例，較好11例，較差6例，極差 1例。TIVAP組患者帶管期間的生活質(zhì)量情況顯著優(yōu)于PICC組患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者帶管期間的生活質(zhì)量情況　n=50,例(%)

注：與PICC組比較，*P<0.05

3討論

PICC和TIVAP都是臨床上常用的深靜脈輸液方式，同傳統(tǒng)的靜脈穿刺輸液化療方式相比較具有顯著的優(yōu)勢(shì)。乳腺癌患者根據(jù)不同的病理學(xué)分期與分型，大都需要輔助化療，而目前的主流化療方案常常需要6～8個(gè)周期，時(shí)間多達(dá)數(shù)月之久，這就需要能夠長(zhǎng)時(shí)間留置于患者身體內(nèi)的靜脈通路。PICC和TIVAP這兩種導(dǎo)管的材質(zhì)優(yōu)良，導(dǎo)管柔軟，刺激小，對(duì)患者血管內(nèi)膜損傷小，能夠減少血栓和靜脈炎的形成[2]，是乳腺癌化療患者的理想選擇。

PICC和TIVAP在用于臨床的過(guò)程中會(huì)引起不良反應(yīng)以及并發(fā)癥，例如導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、血栓形成以及導(dǎo)管末段蔽塞等，需要給予一定的溶栓藥物[3]。因此，在乳腺癌患者化療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)PICC和TIVAP的特點(diǎn)，采取不同的護(hù)理方式。PICC的護(hù)理方法：該方法出現(xiàn)時(shí)間較早，技術(shù)相對(duì)較成熟，置管時(shí)一次置入成功率較高，但是由于PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，主要弊端為置管后的高感染率和穿刺部位疼痛。(1)穿刺護(hù)理，護(hù)理人員在穿刺時(shí)需保持穿刺部位皮膚清潔，防止患者術(shù)后感染；穿刺后密切觀察穿刺部位，預(yù)防穿刺處出血。避免選擇穿刺時(shí)間處在患者出現(xiàn)感染時(shí)期以及處于易感染時(shí)期。(2)預(yù)防感染：在行PICC穿刺時(shí)首選貴要靜脈，次選正中靜脈，可有效避免導(dǎo)管移位所引起的感染風(fēng)險(xiǎn)，并且在置管的同時(shí)選擇合適的消毒劑，防止感染的發(fā)生。在置管成功后，需密切觀察患者的情況，檢測(cè)其血常規(guī)與體溫，觀察穿刺部位及其周圍反應(yīng)，若疑似出現(xiàn)感染，立即采取措施治療。(3)健康教育：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)換藥，指導(dǎo)患者對(duì)管道的日常保護(hù)，并及時(shí)處理患者日常中出現(xiàn)的問(wèn)題[4]。

TIVAP的護(hù)理方法：自第1例皮下隧道中心靜脈輸液港于1982年被報(bào)道以來(lái)，TIVAP已廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈化療的腫瘤患者[5]。在TIVAP的使用過(guò)程中，對(duì)感染和深靜脈血栓出現(xiàn)的預(yù)防是護(hù)理人員的主要工作。(1)預(yù)防感染：主要是對(duì)穿刺點(diǎn)的護(hù)理，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料，出現(xiàn)污染時(shí)及時(shí)處理，并適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染；(2)深靜脈血栓的預(yù)防：在TIVAP責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者活動(dòng)置入測(cè)肢體，提高改色血流速度，預(yù)防血栓形成，并注意觀察該側(cè)肢體末梢遠(yuǎn)端循環(huán)情況，若出現(xiàn)皮膚顏色改變、腫大，需立即處理，給予患者溶栓藥物，待靜脈通暢后繼續(xù)輸液治療；(3)輸液護(hù)理：給患者輸液時(shí)需在無(wú)菌條件下進(jìn)行，完成輸液后需及時(shí)沖洗通道，防止高粘性藥物在導(dǎo)管中的殘留。

在乳腺癌患者的化療過(guò)程中，使用PICC和TIVAP維持靜脈通路，減輕化療過(guò)程中的不良反應(yīng)具有重要的意義[6]。PICC和TIVAP可使患者在化療過(guò)程中的生活質(zhì)量顯著提高，同時(shí)又避免了因多次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，得到臨床上的廣泛關(guān)注[7]。

本研究顯示，TIVAP雖然在一次性置管的成功率較PICC低(P<0.05)，但是在超聲引導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)穿刺部位血管的評(píng)估，可將穿刺成功率提升至接近100%[8]。在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后帶管時(shí)間以及生活質(zhì)量等方面，TIVAP均顯著優(yōu)于使用PICC化療的乳腺癌患者(P<0.05)，但是TIVAP價(jià)格較高，操作較復(fù)雜，在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍。PICC和TIVAP作為留置深靜脈的導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)性感染是其較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[9]，嚴(yán)重者甚至可以發(fā)生膿毒癥或者膿毒癥休克[10]，因此，在化療過(guò)程中的無(wú)菌操作就顯得十分必要。

綜上所述，PICC和TIVAP是乳腺癌化療過(guò)程中兩種安全有效的中心靜脈輸液途徑，可根據(jù)患者不同的情況加以推廣。

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