論著

踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO置入LCP內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析

黃遠(yuǎn)源黃仕光黃東永

作者單位： 516002廣東省惠州市第三人民醫(yī)院骨一科

【摘要】目的探討脛骨Pilon骨折患者采用踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)接骨術(shù)(MIPO)并置入鎖定加壓鋼板(LCP)治療的臨床效果。方法回顧性分析骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為觀察組(26例)和對照組(22例)，觀察組采用踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO并置入LCP治療，對照組采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療，比較2組患者術(shù)中術(shù)后情況、骨折愈合情況及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間[(98.4±18.6) min]顯著長于對照組[(88.7±14.2) min](P<0.05)，觀察組骨折愈合時(shí)間[(13.6±2.2)周]顯著短于對照組[(15.1±2.4)周](P<0.05)。觀察組患者術(shù)后第3個(gè)月、術(shù)后第6個(gè)月、術(shù)后末次隨訪的Hawkins評分分別為(9.4±0.9)分、(12.8±1.8)分、(13.6±0.8)分，均顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后末次隨訪的Mazur評價(jià)優(yōu)良率(88.46%)顯著高于對照組的(63.64%)(P<0.05)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.031，P=0.861)。結(jié)論脛骨Pilon骨折患者采用踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)接骨術(shù)并置入LCP治療具有確切的療效，同時(shí)較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療能加快患者恢復(fù)，提高骨折愈合后踝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】脛骨Pilon骨折；有限切開復(fù)位；微創(chuàng)接骨術(shù)；鎖定加壓鋼板

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.015

【中圖分類號】R 683.423

收稿日期：(2015-03-07)

Pilon骨折是指在脛骨遠(yuǎn)端三分之一處并波及脛距關(guān)節(jié)面骨折，多數(shù)為高能量造成的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面發(fā)生嚴(yán)重粉碎、骨缺損與遠(yuǎn)端松質(zhì)骨出現(xiàn)壓縮，大部分患者合并腓骨下段骨折，屬于骨科中較為常見且預(yù)后很差的類型之一[1]?；颊叩氖滓委煼椒槭中g(shù)，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)是臨床治療脛骨Pilon骨折患者的常規(guī)術(shù)式，可在短期內(nèi)緩解臨床病癥，但遠(yuǎn)期療效有限。踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)接骨術(shù)(minimally invasive plate osteoynthesis,MIPO)并置入鎖定加壓鋼板術(shù)(locking compression plate,LCP)是一種新型的聯(lián)合術(shù)式，在手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與提高后踝關(guān)節(jié)功能均具有顯著療效，但在脛骨Pilon骨折中的報(bào)道較少[2]。本研究對我院收治的48例Pilon骨折患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO并置入LCP治療，并分析其臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料以本院骨科2010年2月至2013年5月收治的48例Pilon患者為研究對象，根據(jù)治療方式分為觀察組和對照組。觀察組26例，其中男19例，女7例；年齡21～62歲，平均年齡(37.26±11.64)歲；根據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型9例；其中閉合性骨折24例，開放性骨折2例；合并腓骨近端或遠(yuǎn)端骨折19例，手術(shù)時(shí)間為傷后(2.5±1.6)d。對照組22例，男17例，女5例；年齡19～60歲，平均年齡(35.28±12.09)歲；根據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例；其中閉合性骨折21例，開放性骨折1例；合并腓骨近端或遠(yuǎn)端骨折16例，手術(shù)時(shí)間為傷后(2.8±1.9)d。2組患者年齡、性別比等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均接受X線、CT等檢查及臨床檢查確診為Pilon骨折患者；(2)年齡18～70歲；(3)所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病的患者；合并其他部位創(chuàng)傷的患者：如重型顱腦損傷、多器官功能衰竭等；CT檢查顯示關(guān)節(jié)面粉碎性骨折的患者；術(shù)后未能接受隨訪觀察的患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1觀察組：采用踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO并置入LCP治療?；颊弑３盅雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，使用止血帶。選擇腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)入路，于小腿外側(cè)腓骨處切開，充分暴露出腓側(cè)，并對其復(fù)位，且使用1/3管型鋼板或解剖型LCP(美國Zimmer公司)對其固定。行脛骨前側(cè)弧形切口，充分暴露脛骨遠(yuǎn)側(cè)骨折位置，在此處，應(yīng)注意保護(hù)脛前肌腱鞘，適當(dāng)剝離顯露出踝關(guān)節(jié)面，對其移位的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，并使用克氏針進(jìn)行固定。選擇自體髂骨或異體骨植骨填補(bǔ)關(guān)節(jié)面塌陷骨缺損，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與力學(xué)結(jié)構(gòu)。將脛骨遠(yuǎn)側(cè)骨折位置進(jìn)行顯露，復(fù)位移位的骨折塊，且采用克氏針加以固定。取自體髂骨或者同種異體骨植骨處理關(guān)節(jié)面塌陷骨缺損，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整以及力學(xué)結(jié)構(gòu)。使用C型臂X線機(jī)確定骨折復(fù)位滿意后，置引流管，縫合切口。

1.3.2對照組：采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療，合并腓骨骨折患者將腓骨固定，選擇適當(dāng)小切口保持跟骨牽引，根據(jù)骨折和術(shù)中牽開情況經(jīng)皮或者小切口用克氏針撬撥復(fù)位壓縮脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，粉碎壓縮性骨折取自體或者異體骨進(jìn)行移植，增加骨折穩(wěn)定性；在X線引導(dǎo)下使用外固定支架置入距骨螺釘，進(jìn)針點(diǎn)在距骨頸內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端，螺釘同距骨頂部平行，和足縱軸垂直，以距骨螺釘作為標(biāo)志，安裝跟骨和脛骨螺釘并裝外固定架，將患者肢體在功能位鎖緊外固定架并連接好關(guān)節(jié)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓引流48～72 h，使用常規(guī)抗生素與止血藥1 d，術(shù)后麻醉清醒后即鼓勵(lì)患者開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。且使用CPM機(jī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者骨折類型制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。按照骨折損傷程度與X線片復(fù)查結(jié)果，術(shù)后2～3個(gè)月可除保護(hù)支具，扶拐行走，逐漸增加負(fù)重。

1.5隨訪及療效評價(jià)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥等指標(biāo)差異。

1.5.1末次隨訪的踝關(guān)節(jié)功能評分采用Mazur評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)評分>92分為優(yōu)；患者踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4，關(guān)節(jié)評分87～92分為良；患者活動(dòng)時(shí)感到關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度僅為正常度的1/2、步態(tài)正常、需要服用抗炎藥物，關(guān)節(jié)評分65～86分為可；行走或靜息感到疼痛、活動(dòng)度僅為正常度的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹，<65分為差。

1.5.2術(shù)后第3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪的Hawkins評分：①疼痛：無痛，6分；疲勞痛，3分；走路痛，0分。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度：完全正常，3分；部分正常，2分；關(guān)節(jié)融合，1分；畸形愈合，0分。此項(xiàng)為踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)分別評分，共6分。③跛行：無，3分；存在跛行，0分，三項(xiàng)滿分為15分，得分越高，效果越好。

1.5.3隨訪:隨訪方式采用電話、登門隨訪等方式，每隔1個(gè)月患者主動(dòng)到本院門診進(jìn)行1次隨診，并接受相關(guān)檢查。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況2組患者隨訪時(shí)間分別為觀察組(12.6±2.5)個(gè)月，對照組(13.1±2.7)個(gè)月，2組患者隨訪時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)中出血量，住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，觀察組骨折愈合時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較　 ±s

2.22組患者術(shù)后不同時(shí)間踝關(guān)節(jié)Hawkins評分情況觀察組患者術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月、術(shù)后末次隨訪的Hawkins評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　術(shù)后不同時(shí)間Hawkins評分變化情況　分， ±s

2.3術(shù)后末次隨訪2組患者踝關(guān)節(jié)Mazur療效評價(jià)觀察組患者術(shù)后末次隨訪的Mazur評價(jià)優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者末次隨訪Mazur評價(jià)結(jié)果　例

2.42組患者術(shù)后并發(fā)癥情況觀察組出現(xiàn)皮膚感染1例，無患者出現(xiàn)骨折愈合延遲，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，對照組出現(xiàn)皮膚感染2例，無骨折愈合延遲，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.031，P=0.861)。

2.5典型病例圖1為某男性患者44歲手術(shù)前后的X線片，該患者采用踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO并置入LCP治療。圖1 a為該患者術(shù)前X片，顯示脛骨遠(yuǎn)端骨折，波及關(guān)節(jié)面；b為術(shù)前CT三維重建觀察患者的傷情；c為術(shù)后患者的正側(cè)位X片及CT掃描關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位情況；d為術(shù)后3個(gè)月該患者的X片顯示骨折線模糊，取出克氏針后，患者可完全負(fù)重緩慢行走；e為術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X片檢查，顯示骨折完全愈合。

圖1　某患者術(shù)前術(shù)后X線及CT檢查片

3討論

脛骨Pilon骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)病機(jī)制為軸向高能量損傷，常伴有內(nèi)、外或者后踝的骨折，其中以開放性骨折最為常見，多數(shù)合并腓骨下段骨折以及嚴(yán)重的軟組織挫裂傷[4]。由于脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋比較薄弱，血供較差，且Pilon骨折多為高能量損傷，軟組織缺損嚴(yán)重，故此，手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素為如何保護(hù)局部脆弱軟組織。臨床中對脛骨Pilon骨折的治療過程包括為保護(hù)骨與軟組織活力、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，有效保障下肢力學(xué)軸線的恢復(fù)與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5]。臨床上實(shí)施有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療方案，可以復(fù)位骨折塊，但愈合時(shí)間較長，術(shù)后極易引發(fā)皮膚感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效有限[6]。故此，本研究選擇新型綜合手術(shù)治療方案即踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO置入LCP內(nèi)固定術(shù)。

踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO置入LCP內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，傷口愈合速度快，住院時(shí)間短，且有利于患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。該術(shù)式在切口設(shè)計(jì)與手術(shù)操作上，均降低了軟組織剝離率，有利于維持鎖定鋼板內(nèi)支架的穩(wěn)定性，減少了鋼板與骨的摩擦力，有效保護(hù)局部脆弱的軟組織血供。LCP鋼板的可塑性效果好，可以根據(jù)患者跟骨形態(tài)進(jìn)行塑形，保障鋼板緊緊附在跟骨上，有效維持復(fù)位后脛骨形態(tài)[8]。該手術(shù)對醫(yī)生的手術(shù)技巧要求較高，需要具備大量開放復(fù)位內(nèi)固定的經(jīng)驗(yàn)，且在經(jīng)皮下隧道置入前外側(cè)解剖型LCP時(shí)，避免損傷脛前血管神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束后，患者仍需積極進(jìn)行早期活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)及關(guān)節(jié)液循環(huán)，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后早期活動(dòng)還可降低關(guān)節(jié)僵硬粘連情況[9]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組，且骨折愈合時(shí)間短于對照組(P<0.05)。這說明有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO利于踝關(guān)節(jié)面的解剖恢復(fù)，使用LCP可加強(qiáng)對關(guān)節(jié)面的固定，使得骨折獲得穩(wěn)定固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)間隙，提高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后Hawkins評分高于對照組患者，術(shù)后Mazur評價(jià)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。但2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明脛骨Pilon骨折患者選擇踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO并置入LCP治療的臨床療效顯著優(yōu)越于有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)，具有滿意的解剖復(fù)位踝關(guān)節(jié)面、安全可靠的內(nèi)固定特征，可減少局部軟組織的剝離，保護(hù)患者骨質(zhì)血液循環(huán)。。

綜上所述，脛骨Pilon骨折患者采用踝關(guān)節(jié)面有限切開復(fù)位結(jié)合MIPO并置入LCP治療具有確切的療效，同時(shí)較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療能加快患者恢復(fù)、提高骨折愈合后踝關(guān)節(jié)功能。

參考文獻(xiàn)

1黃寶良,孔祥錄,劉建全,等.關(guān)節(jié)鏡結(jié)合LCP內(nèi)固定治療低能量脛骨平臺(tái)骨折回顧性臨床研究.首都醫(yī)藥,2014,21:12-14.

2王國利,張建華,張旭坤,等.LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折過程中微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用.山東醫(yī)藥,2014,54:79-81.

3陳軍,王冶,余貴華,等.LCP聯(lián)合VSD急診修復(fù)脛骨粉碎骨折伴皮膚缺損的臨床研究.生物骨科材料與臨床研究,2014,11:44-45.

4周星衡,王永清,董黎敏,等.帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓接骨板固定脛骨近端骨折的有限元分析.實(shí)用骨科雜志,2014,20:995-998.

5肖志林,周明昌,馮經(jīng)旺,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板與切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16:91-92.

6李德春,陳強(qiáng).兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的臨床療效對比分析.現(xiàn)代診斷與治療,2014,25:1551-1552.

7牟勇,黃東,胡春蘭,等.兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的療效分析.廣東醫(yī)學(xué),2011,32:3228-3230.

8胡玉平,張亮,周建偉,等.加壓鎖定接骨板在治療小腿中下1/3骨折中的應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)外科,2011,4:205-208.

9魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折.中華創(chuàng)傷雜志,2013,29:49-52.