潘杏玲，馮周蓮，馮惠嬌

·科研論著·

信息-動機-行為技巧模型在創(chuàng)傷下肢截肢病人延續(xù)性護理中的應(yīng)用

潘杏玲，馮周蓮，馮惠嬌

摘要:[目的]建立以信息-動機-行為技巧模型(IMB)為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷下肢截肢病人隨訪管理模式,改善截肢術(shù)后病人的生存狀態(tài)。[方法]將62例因創(chuàng)傷導(dǎo)致的下肢截肢病人隨機分為觀察組和對照組各31例,對照組采用常規(guī)出院管理模式,觀察組采用以IMB為基礎(chǔ)的出院病人管理模式。比較兩組病人進行康復(fù)鍛煉的依從性、干預(yù)前后健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)得分及跌倒效能量表(mFES)得分。[結(jié)果]觀察組病人進行康復(fù)鍛煉依從性明顯高于對照組(P<0.01)。干預(yù)后觀察組病人的SF-36總分、軀體健康相關(guān)生活質(zhì)量、心理健康相關(guān)生活質(zhì)量及mFES總分、室內(nèi)跌倒效能評分、室外跌倒效能評分均明顯高于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]基于IMB模型提供的信息、動機和行為干預(yù),能夠明顯提升下肢截肢病人進行康復(fù)鍛煉的依從性,改善病人的生存質(zhì)量,促進病人康復(fù)。

關(guān)鍵詞:下肢截肢;信息-動機-行為技巧模型;生存質(zhì)量;隨訪

AbstractObjective:To establish follow-up management mode of patients with traumatic lower limb amputation based on the information-motivation - behavior skills model(IMB),so as to improve the survival state of the patients with amputation surgery.Methods:A total of 62 cases patients with lower limb amputation caused by trauma were randomly divided into observation group and control group(n=31),the patients in control group used normal hospital management mode,the observation group patients using discharged hospital management mode on the basis of the IMB.Compare the adherence of rehabilitation exercise in two groups,the score of health questionnaire(SF-36) before and after intervention and the score of fall efficiency rating scale(mFES).Results:Adherence of rehabilitation exercise in observation group was obviously higher than the control group (P<0.01).Quality of life related to body health,quality of life related mental health,indoor fall down efficiency score and outdoor performance score in the observation group patients after the intervention all were significantly higher than that of control group(P<0.05).Conclusion:It can significantly improve rehabilitation exercise adherence of patients with lower limb amputation,improve quality of patients’life,promote patients recover based on the information motivation and behavior intervention provided by the IMB model.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.006

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4111-04

基金項目廣東省中醫(yī)藥局課題項目,編號:2012061。

作者簡介潘杏玲,主管護師,本科,單位:528000,廣東省佛山市中醫(yī)院;馮周蓮、馮惠嬌單位:528000,廣東省佛山市中醫(yī)院。

收稿日期:(2014-10-10;修回日期:2015-08-29)

Application of information-motivation-behavior skills model in continuity of care of patients with traumatic lower limb amputation

Pan Xingling,Feng Zhoulian,Feng Huijiao(Foshan Hospital of TCM,Guangdong Province,Guangdong 528000 China)

Key wordslower limb amputation;information -motivation -behavior skills model;quality of life;follow-up

下肢截肢不僅造成了病人身體的殘缺,并且給病人的生理、心理和社會功能方面都造成了重大的影響,尤其在創(chuàng)傷導(dǎo)致的下肢截肢病人中的表現(xiàn)尤為顯著[1]。出院后的康復(fù)鍛煉和假肢的合理使用對促進病人順利恢復(fù)獨立的生活方式有重要意義,有利于提升病人的生存質(zhì)量[2]。然而由于軀體功能能力的降低,截肢病人的對跌倒的恐懼心理較老年人更為嚴重,這影響病人進行自主康復(fù)功能鍛煉[3]。信息-動機-行為技巧模型(IMB),是通過提供有利的信息,改變病人的態(tài)度,從而促進建立特定的行為模式[4],該模式已經(jīng)在艾滋病、糖尿病及心血管疾病中取得良好的效果[5,6]。本研究將IMB模型應(yīng)用于下肢截肢病人的隨訪管理中,評價該模式對改善下肢截肢病人的假肢功能及病人生存質(zhì)量的影響。

1對象與方法

1.1對象選擇2011年1月—2013年12月在我科接受下肢截肢病人62例。納入標準:①由嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致病人接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)以下部位的截肢術(shù);②年齡≥18歲;③自愿參與本項目研究;④病人安置假肢后無疼痛及其他不適癥狀,且能夠步行完成5 m的步行距離。排除標準:①病人接受的是雙下肢截肢或膝關(guān)節(jié)以上部位截肢或由于糖尿病、癌癥轉(zhuǎn)移等非創(chuàng)傷原因?qū)е碌慕刂g(shù);②病人未安裝假肢或安裝假肢后出現(xiàn)疼痛或其他不適癥狀;③病人存在其他部位的骨骼或肌肉創(chuàng)傷;④存在認知功能障礙。將病人隨機分為觀察組和對照組各31例。對照組:男21例,女10例;年齡25歲～56歲(39.63歲±12.31歲);右側(cè)截肢20例,左側(cè)截肢11例。觀察組:男23例,女8例;年齡27歲～60歲(40.13歲±11.59歲);右側(cè)截肢22例,左側(cè)截肢9例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)肢體方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組采用常規(guī)護理方案,在出院前3 d對病人及家屬發(fā)放《截肢病人出院健康管理手冊》,并按照手冊的內(nèi)容對病人及家屬進行系統(tǒng)的健康教育,包括殘端皮膚的護理、假肢的使用、疼痛的護理及康復(fù)鍛煉的方法,并告知病人科室隨訪人員的聯(lián)系方式,如有難以解決的問題可與隨訪管理人員聯(lián)系。出院時發(fā)放截肢病人出院自我康復(fù)鍛煉記錄表,要求病人對每周的康復(fù)鍛煉情況進行記錄,對每周完成的項目進行勾選“√”。

1.2.2觀察組觀察組病人在常規(guī)方案的基礎(chǔ)上,接受IMB干預(yù),本研究IMB團隊由1名副主任醫(yī)師、1名康復(fù)師及3名護士組成,所有成員均通過IMB知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。①信息干預(yù):信息的來源是由IMB護士與病人和家屬(未納入研究)進行深度訪談,收集病人在出院后存在的護理問題,包括殘端的皮膚保護、殘端繃帶的包扎方法、假肢的使用、假性疼痛的護理、心理調(diào)節(jié)、康復(fù)鍛煉的方法、跌倒的預(yù)防等18個護理問題，被納入下肢截肢出院病人護理問題;在信息干預(yù)中以這18個問題為依據(jù),在病人出院前3 d進行干預(yù),通過交談與示范的方式進行,每日解決6個護理問題,連續(xù)3 d,每次時間控制在30 min～45 min,在信息干預(yù)過程中及時解決病人提出的其他健康相關(guān)問題。②動機干預(yù):包括調(diào)動病人自身動機及社會支持動機兩個層面。在自身動機方面,針對病人在短時間內(nèi)難以接受截肢的現(xiàn)實,表現(xiàn)為悲觀、焦慮的心態(tài),對鍛煉的依從性低,提升病人正性情緒是臨床護理重點[7]。首先,通過與病人、家屬進行集體交談,引導(dǎo)病人接受現(xiàn)實,鼓勵病人說出自己的想法和康復(fù)的目標;其次,通過案例引導(dǎo)法,向病人展示截肢后能夠進行正常生活且取得突出成績的優(yōu)秀案例,并引導(dǎo)病人樹立正性情緒。在調(diào)動社會支持動機方面,通過調(diào)動病人家屬和社會力量,建立以家庭為中心的有效監(jiān)督管理機制。③行為技巧干預(yù):圍繞信息干預(yù)中存在的18個護理問題,拍攝操作視頻或圖片供病人出院后學(xué)習(xí),指導(dǎo)病人本人或在家屬的協(xié)助下進行上述操作;另外邀請病人加入IMB延續(xù)護理QQ群和微信群,每個月對病人進行回訪,通過語音、圖片或視頻的形式收集病人術(shù)側(cè)肢體殘端的恢復(fù)、假肢的使用等情況。并要求病人填寫截肢病人出院自我康復(fù)鍛煉記錄表,隨訪至出院后3個月。

1.3評價方法

1.3.1康復(fù)鍛煉的依從性在出院后3個月收集兩組截肢出院自我康復(fù)鍛煉記錄表,其中按照進度完成所有項目的為完全完成,未按照進度進行鍛煉的為未完全完成,收集兩組病人的完全完成率。

1.3.2健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)采用國際常用SF-36中文版,包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度和36個問題,各維度評分為0分～100分,分數(shù)越低表明生存質(zhì)量越差。其中前4個維度的總分反應(yīng)病人軀體健康相關(guān)生活質(zhì)量(PCS),后4個維度的總分反應(yīng)心理健康相關(guān)生活質(zhì)量(MCS)[8]。

1.3.3修正版跌倒效能量表(mFES)mFES用于評估病人獨立行走而避免跌倒的能力,包含14個條目,每項計0分～10分,評分越低表明病人越擔(dān)心步行時會發(fā)生跌倒[9]。郝燕萍等[10]翻譯該量表并進行測試,其Cronbach’s α為0.977,各因子內(nèi)容效度為0.637～0.926。其中10個條目反應(yīng)室內(nèi)活動跌倒效能(mFES-Factor 1),4個條目反應(yīng)室外活動跌倒效能(mFES-Factor 2),分別取各條目的平均分計為室內(nèi)跌倒效能、室外跌倒效能和總分。

1.4資料收集方法由經(jīng)過訓(xùn)練的調(diào)查人員分別在醫(yī)院在出院后3個月時進行調(diào)查,在調(diào)查前需向病人說明本研究的目的和問卷填寫的方法,在病人填寫完成后由調(diào)查人員檢查問卷的完整性,針對填寫不清晰或遺漏的地方由調(diào)查人員需及時與病人本人進行確認并補充完整。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法將收集到的資料錄入SPSS 20.0進行分析,計數(shù)資料采取χ2檢驗進行分析,計量資料符合正態(tài)分布的情況下采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人康復(fù)鍛煉完全完成率比較觀察組完全完成康復(fù)鍛煉19例(61.29%),對照組完全完成4例(12.90%)。觀察組進行康復(fù)鍛煉完全完成率明顯高于對照組(χ2=15.55,P<0.01)。

2.2兩組病人干預(yù)前后SF-36得分比較 (見表1)

表1　兩組病人干預(yù)前后SF-36得分比較　分

2.3兩組病人干預(yù)前后mFES得分比較(見表2)

表2　兩組病人干預(yù)前后mFES得分比較 　分

3討論

3.1IMB模型能夠提升出院病人進行康復(fù)鍛煉的依從性本研究結(jié)果顯示,IMB模型能夠提升下肢截肢病人出院后進行康復(fù)鍛煉的依從性。分析其原因如下:①以需求為導(dǎo)向的知識傳遞,干預(yù)前通過深度訪談的質(zhì)性研究方案收集下肢截肢病人的護理需求,并進行梳理和歸類,出院后的生理、心理和社會等方面的18個護理問題是病人最為關(guān)心的問題,以此18個護理問題為依據(jù)進行對觀察組病人進行信息干預(yù),可提高病人參與學(xué)習(xí)的積極性。②提升參與康復(fù)鍛煉的動機,由于本研究中的病人均為突發(fā)因素導(dǎo)致截肢,對病人的生理和心理都造成了嚴重的影響,且大部分的病人均是家庭的主要經(jīng)濟支柱,表現(xiàn)出悲觀的心理狀態(tài)[1]。本研究在提供康復(fù)信息的基礎(chǔ)上,首先調(diào)動個人進行康復(fù)鍛煉的動機,同時也發(fā)揮家屬和朋友等社會支持的動機,將有利于長時間保持和提升病人進行康復(fù)鍛煉的動機。③引導(dǎo)病人正確執(zhí)行康復(fù)鍛煉的行為。綜合應(yīng)用文字、圖片及視頻等健康教育形式,幫助病人進行正確的自我護理及康復(fù)鍛煉,能夠給病人形成更為直觀的學(xué)習(xí)方式,并綜合應(yīng)用現(xiàn)代通訊技術(shù)(如QQ、微信等)進行隨訪,可實現(xiàn)病人與醫(yī)務(wù)人員的即時互動,將有利于促進病人正確執(zhí)行康復(fù)鍛煉的行為[11]。

3.2IMB模型能夠提升病人跌倒效能,改善病人的生存狀態(tài)有效的康復(fù)鍛煉和假肢的合理使用是截肢病人出院后的關(guān)注重點[1],假肢的合理使用將有效代償下肢截肢造成的影響,克服病人對跌倒的恐懼是首次使用假肢的關(guān)鍵[2]。IMB模型能夠病人有效鍛煉依從性的提升,促進殘肢定型,提高關(guān)節(jié)活動度,調(diào)動截肢病人生活自理能力的潛力。干預(yù)中注重通過循序漸進的方法提升截肢病人的步行能力,首先能夠獨立完成室內(nèi)的行走,再逐步過渡到室外正常的生活活動,幫助病人克服對跌倒的恐懼感,提升跌倒效能。本研究顯示,IMB管理模式能夠明顯改善出院病人的生存狀態(tài),IMB模型的實施過程從提供全面的信息支持入手,提升病人完成康復(fù)鍛煉的動機,并規(guī)范康復(fù)鍛煉的行為,及時進行合理的功能康復(fù)鍛煉可以改善病人健康狀態(tài)。另外假肢的合理使用將有助于恢復(fù)病人正常的活動能力[12],改善病人軀體健康相關(guān)生存質(zhì)量,降低因肢體殘缺對病人生存質(zhì)量的影響。在心理健康方面,針對截肢對病人造成心理創(chuàng)傷,普遍存在焦慮、抑郁情緒。IMB模型在實施中通過身殘志堅成功案例的引導(dǎo),動員家庭、社會等方面的給予支持與關(guān)心,幫助病人樹立正性情緒。出院后醫(yī)務(wù)人員與病人建立便捷的互動方式,將能夠減輕病人出院后的孤獨感和恐懼感。此外,隨著假肢的有效使用,為病人重塑自我形象[13],回歸社會打下良好基礎(chǔ),有利于提升病人心理相關(guān)的生存質(zhì)量。

4小結(jié)

截肢是以保存病人生命為目的而不得已實施的手術(shù)治療,這種對病人身體造成嚴重破壞性的手術(shù)不僅造成了生理功能上的障礙,同時也給病人造成嚴重的心理陰影,嚴重影響病人的生存質(zhì)量[7]。病人出院后需以不健全的軀體和心理去應(yīng)對生活,IMB模型的實施過程從提供全面的信息支持入手,提升病人完成康復(fù)鍛煉的動機,并規(guī)范康復(fù)鍛煉的行為,及時進行合理的功能康復(fù)鍛煉可以改善病人健康狀態(tài);假肢的合理使用將有效代償下肢截肢造成的影響,降低因肢體殘缺對病人生存質(zhì)量的影響。另外IMB模型在開展遵循的是循序漸進的方法,從提供健康知識到提升鍛煉動機,并規(guī)范相關(guān)行為,能夠保證護理措施的執(zhí)行力。

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(本文編輯蘇琳)