尹志科，蔡衛(wèi)新，李　靖，梁建姝，賈金秀，張　穎

神經(jīng)科管路滑脫危險因素評估量表的研制

尹志科，蔡衛(wèi)新，李靖，梁建姝，賈金秀，張穎

摘要：[目的]初步研制神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表。[方法]在閱讀大量文獻資料和回顧我院管路滑脫病人病例的基礎(chǔ)上，組織專家組會議擬定量表條目池，通過2輪Delphi專家函詢法形成預(yù)測量表，選擇396名神經(jīng)科病人進行調(diào)查，篩選預(yù)測量表條目并檢驗其信度、效度。[結(jié)果]該量表由性別、年齡、意識、配合程度、情緒、肢體活動、制動、溝通、不舒適感和其他10個條目組成，量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0．780，重測信度Pearson系數(shù)為0．896，評定者間信度為0．924，內(nèi)容效度為0．902。[結(jié)論]該量表具有良好的信度與效度，為正式量表的形成奠定了基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)科；管路滑脫；危險因素；評估量表

AbstractObjective： To develop the pipe slippage risk factors assessment scale in patients in neurological department preliminarily．Methods： On the basis of reading a lot of literatures and reviewing the cases of patients with pipe slippage in our hospital，organized an expert group meeting to protocol item pool of the scale.The predictive scale was formed through two rounds of Delphi expert inquiry method．A total of 396 patients in neurological department were investigated，and then to screen the items of predictive scale and test their reliability and validity．Results： This scale was consist of gender，age，consciousness，degree of coordination，emotion，limb activity，braking，communication，discomfort and other，totally 10 items．The Cronbach’s α coefficient of internal consistency of scale was 0．780，the Pearson coefficient of retest reliability was 0．896，the reliability among the raters was 0．924 and the content validity was 0．902．Conclusion：This scale had good reliability and validity，which has laid a foundation for the formation of the formal scale．

中圖分類號：R472

文獻標識碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．011

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4131-05

作者簡介尹志科，護師，碩士研究生，單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院；蔡衛(wèi)新、李靖、梁建姝、賈金秀、張穎單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。

收稿日期：(2014-12-21；修回日期：2015-10-20)

Development of pipe slippage risk factors assessment scale in department of neurology

Yin Zhike，Cai Weixin，Li Jing，et al(Affiliated Beijing Tiantan Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053 China)

Key wordsdepartment of neurology；pipe slippage；risk factor；assessment scale

管路滑脫是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護理不良事件，約占55．22%[1]。病人住院期間管路滑脫的發(fā)生會延誤治療，增加病人痛苦與經(jīng)濟負擔[2]，防范意外脫管成為臨床護理工作關(guān)注的重點。神經(jīng)科作為整個醫(yī)療體系中潛在醫(yī)療風險最大的科室之一，較其他科室更容易發(fā)生各種護理問題?？茖W(xué)地對神經(jīng)科病人進行管路滑脫危險因素評估并采取有效的干預(yù)措施，對確保病人置管安全具有重要意義。本研究擬根據(jù)神經(jīng)科病人的特點，初步研制神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表。

1對象與方法

1．1對象采用方便抽樣方法，選擇2014年4月—2014年5月在我院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU住院的神經(jīng)系統(tǒng)疾病帶管病人396例作為調(diào)查對象，評估研究對象的管路滑脫風險。其中男217例，女179例；年齡1歲～90歲(41．23歲±1．06歲)；顱內(nèi)腫瘤255例，椎管及脊髓腫瘤11例，顱腦損傷39例，腦血管病77例，腦疝5例，癲癇4例，帕金森病4例，重癥肌無力1例。留置管路類型：尿管373例，深靜脈導(dǎo)管172例，氣管插管75例，胃管54例，腦室引流管30例，瘤腔引流管18例，皮下引流管15例，硬膜下引流管9例，硬膜外引流管6例，氣切套管6例，顱內(nèi)壓監(jiān)測管6例，腰穿引流管5例，動脈置管2例，鼻咽通氣道2例，鼻腸管1例。納入標準：病人確診為神經(jīng)科疾??；在住院期間留置有管路，包括氣切套管、氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、動脈置管、導(dǎo)尿管、胃管、胃腸減壓管、顱壓監(jiān)測管、腦室引流管、瘤腔引流管、腰穿引流管、皮下引流管等各種引流管及專科手術(shù)置管等。排除標準：僅帶有外周靜脈輸液管及吸氧管的病人。

1．2方法

1．2．1條目池的形成通過文獻查閱和我院歷年發(fā)生管路滑脫的病人資料，歸納總結(jié)神經(jīng)科病人在住院期間發(fā)生的管路滑脫事件以及導(dǎo)致這些管路滑脫事件發(fā)生的影響因素。邀請5位臨床護理專家組織專家組會議，在會議上，各專家以自身工作經(jīng)驗為基礎(chǔ)，針對臨床中管路滑脫不良事件發(fā)生的原因及影響因素展開討論，并對相關(guān)因素的風險分級進行探討。歸納總結(jié)出13項導(dǎo)致管路滑脫事件發(fā)生的主要危險因素，每項危險因素分為2個或3個危險等級。

1．2．2條目篩選將13項管路滑脫危險因素及其危險分級編制成專家審閱問卷，運用2輪Delphi專家函詢法請我院20名臨床護理專家對這些條目的選擇、分級、分值及準確性、代表性、可閱讀性等進行詳細的分析和評價。專家納入標準：①從事神經(jīng)科臨床護理及護理管理工作，`有豐富的工作經(jīng)驗；②在臨床護理或護理管理領(lǐng)域工作15年及以上；③具有中級及以上技術(shù)職稱；④具有本科及以上學(xué)歷；⑤進行過臨床護理不良事件討論及整改工作；⑥愿意參與配合本研究。問卷發(fā)放前，研究者采用電話或面談的形式跟專家進行溝通，向?qū)＜液喴榻B本課題的研究背景及目的。專家函詢問卷的內(nèi)容包括卷首語、問卷主體和評價意見。在卷首語中，對研究中的相關(guān)概念、研究對象范疇、評價要求及填寫注意事項進行統(tǒng)一的說明。要求各位函詢專家刪除那些不能恰當反映管路滑脫風險及其影響因素的條目；對那些表述模棱兩可的條目，提出自己的看法和修改意見；將問卷中沒有，但自己認為能夠很好地測量管路滑脫風險及其影響因素的條目補充上去；對各條目的危險分級是否合理進行評價。根據(jù)專家的意見修改風險評估表的項目，并調(diào)整分值，刪除部分重要性得分低的條目，并增加個別條目，最終確定對11項危險因素進行評估。

1．2．3預(yù)實驗經(jīng)我院護理部研究討論，對條目的分級、順序及語言表達進一步調(diào)整規(guī)范后，由我院30名臨床護士在工作中對管路滑脫危險因素評估表中條目的可閱讀性、可理解性、清晰性、簡單性進行檢驗和修訂。①由護士根據(jù)所護理帶管病人的具體情況填寫管路滑脫風險評估表，并標出不理解、有歧義和重復(fù)的危險因素及其分級項目；②在完成評估表后，對參加預(yù)實驗的護士進行評估性訪談，確定被試者對各危險因素及分級的理解、回答與量表測驗的特質(zhì)是否一致。最終形成“管路滑脫危險因素評估量表”的初稿。該初稿最終由以下3部分組成：①卷首語，解釋本次調(diào)查的目的、調(diào)查對象范疇、調(diào)查內(nèi)容和注意事項；②病人一般情況資料，包括性別、年齡、科室、入院日期、診斷、留置管路及留置日期；③主體部分，由11個條目組成，每個條目下有相應(yīng)的危險等級指標并進行3級賦分。調(diào)查者可根據(jù)被調(diào)查對象的具體情況進行評分。

1．2．4調(diào)查方法統(tǒng)一培訓(xùn)后由各科室責任護士根據(jù)研究對象的具體情況進行調(diào)查問卷的填寫，并由護理部進行數(shù)據(jù)匯總、審查及分析。

1．2．5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析。研究對象的一般情況采用描述性統(tǒng)計方法，條目分析采用相關(guān)分析法和極端組法，信度采用內(nèi)部一致性信度、重測信度與評定者間信度評價，效度采用內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度進行評價。

2結(jié)果

2．1項目分析

2．1．1相關(guān)分析法采用Pearson相關(guān)公式計算，當相關(guān)系數(shù)P<0．05水平時，被認為該條目有較好的相關(guān)性。結(jié)果顯示評估量表中，除“主要照顧者”外，其他各項條目得分與總得分均相關(guān)(見表1)。因此，研究組討論決定將量表中“主要照顧者”條目刪除。

表1　條目與總分的相關(guān)分析結(jié)果

2．1．2極端組法本研究采取決斷值進行評價。將396份管路滑脫危險因素評估量表的總分由高到低進行排序，將評分前27%(調(diào)查對象得分≥10分)的調(diào)查對象歸為高分組，將評分后27%(調(diào)查對象得分≤4分)的調(diào)查對象歸為低分組。對高分組和低分組進行t檢驗，比較兩組數(shù)據(jù)中各條目的差異。結(jié)果表明高分組與低分組各項條目的95%置信區(qū)間均不包含0，兩組各條目比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。見表2。

表2　預(yù)測量表各條目極端值法檢驗結(jié)果　分

2．2效度

2．2．1內(nèi)容效度在閱讀大量和我院管路滑脫病人病歷資料的基礎(chǔ)上組織專家組會議，擬定量表條目池，采用專家函詢法，請專家對各條目的內(nèi)容與分級順序進行分析，評價條目是否反映了管路滑脫的危險性。根據(jù)Davis提出的內(nèi)容效度(CVI)計算公式[3]得出量表的內(nèi)容效度為0．902，可認為該量表內(nèi)容效度較好。

2．2．2結(jié)構(gòu)效度管路滑脫危險因素評估量表的結(jié)構(gòu)效度利用因素分析法進行檢驗。結(jié)果表明，KMO值為0．745，Bartlett球型檢驗值為1 573．892，自由度為45，達到明顯性水平(P=0．000)，適合做因子分析。采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)主成分分析法，以特征根>1為標準，抽取4個公因子，累積方差貢獻率為73．071%。評估量表中各條目的因子負荷均>0．4，見表3。

表3　經(jīng)旋轉(zhuǎn)后因子負荷矩陣

2．3信度采用Cronbach’s α系數(shù)評定該量表內(nèi)部一致性，結(jié)果表明，量表內(nèi)部一致性較好，量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0．780。在研究對象中隨機選擇30例病人在第1次測量2 d后進行一次重復(fù)測量，采用Pearson相關(guān)系數(shù)評定量表的重測信度，結(jié)果表明，該量表重測信度Pearson相關(guān)系數(shù)為0．896，具有較好的重測信度。在研究對象中隨機選擇30例病人由兩名護士分別根據(jù)病人的情況單獨進行測評，計算測評結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)測量評定者間信度，結(jié)果表明，該量表的評定者間信度為0．924。

2．4量表條目的確定利用相關(guān)分析法、極端組法和因子分析法對管路滑脫危險因素評估量表內(nèi)各條目進行分析，刪除條目“主要照顧者”后，最終確定該量表由性別、年齡、意識、配合程度、情緒、肢體活動、制動、溝通、不舒適感和其他10個條目組成。對量表進行信效度檢測后，表明神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表均有良好的信效度。

3討論

3．1神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表結(jié)構(gòu)合理經(jīng)過條目篩選與信效度檢驗后，最終確定神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表由性別、年齡、意識、配合程度、情緒、肢體活動、制動、溝通、不舒適感和其他10個條目組成。量表中對每個條目給出了不同的等級賦值，量表總得分為各條目得分之和。本量表包括了神經(jīng)科病人管路滑脫的主要影響因素，可較為全面的評估病人管路滑脫問題的危險性，評價方便，適合臨床應(yīng)用。

3．2神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表具有良好的信度信度和效度是用來反映研究工具質(zhì)量高低的兩個指標。信度是指使用某研究工具所獲得結(jié)果的一致程度或準確程度。穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性和等同性是信度的3個主要特征[4]。本研究使用重測信度、Cronbach’s α系數(shù)和評定者間信度分別評價量表的穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性和等同性。一般認為相關(guān)系數(shù)達到0．7以上時工具的信度才可以接受[5，6]。本量表的Cronbach’s α系數(shù)為0．780，說明該量表內(nèi)部一致性就好。考慮到病人病情變化的影響，本研究在首次測量2 d后，選擇無較大病情變化的病人再次測量，計算重測信度為0．896，說明該量表具有較好的跨時間穩(wěn)定性。不同評定者使用相同工具測量相同對象時，需計算評定者間一致程度[4]。通過計算不同護士對相同病人管路滑脫危險因素測評結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)得出，本量表的評定者間信度為0．924，說明量表的等同性很好。

3．3神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表具有良好的效度效度主要評價量表的準確性、有效性和正確性，是指某一研究工具能測量到所欲測量的心理或行為特質(zhì)的程度[7]，反映的是由于測量了與測量目的無關(guān)的變量所引起的系統(tǒng)誤差的大小。本研究應(yīng)用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進行管路滑脫危險因素評估量表的效度考察。內(nèi)容效度是根據(jù)理論基礎(chǔ)及實際經(jīng)驗來對工具是否反映了所要測量的變量、是否包括足夠的項目而且有恰當?shù)膬?nèi)容分配比例所作出的判斷[4]。本研究閱讀、參考相關(guān)文獻資料及臨床管路滑脫病例資料，結(jié)合專家組會議上專家的提議，全面形成量表的條目池。在條目篩選方面，采用了兩輪專家咨詢，對各條目的適切性、代表性及分級進行評定，根據(jù)專家意見反復(fù)審查、修改。預(yù)試量表形成前，在研究對象中進行小樣本預(yù)試，根據(jù)受試者的意見反饋再次對量表條目進行調(diào)整。本量表從條目池形成、條目篩選、專家評價等各方面保證了量表具有較好的內(nèi)容效度(0．902)。結(jié)構(gòu)效度又稱構(gòu)想效度，說明是指能夠測量出某種心理特質(zhì)或概念的程度，主要以因子分析評價。本研究以特征根>1為標準，抽取4個公因子，累積方差貢獻率為73．071%，量表中各條目的因子負荷均在0．4以上，各條目對量表的貢獻較高，該量表條目設(shè)置合理，有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3．4本量表為臨床管路滑脫危險因素評估提供了直接測評工具管路滑脫相關(guān)研究已成為是近些年國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點之一。多項研究表明，管路滑脫一方面與病人年齡、意識不清、疼痛、不良的心理狀態(tài)(如悲觀、絕望)等有關(guān)[2，8-12]，另一方面，醫(yī)護溝通障礙、護理工作中帶管病人約束不到位、操作不當、護理人員缺乏管路滑脫的意識等也會導(dǎo)致留置管路的意外拔出[13，14]。為了識別管路滑脫的高危人群，有針對性的采取措施防止管路滑脫事件的發(fā)生，國內(nèi)外研究者對管路滑脫風險的測評進行了多次嘗試。不少學(xué)者通過運用格拉斯哥昏迷量表、意識模糊評估法和急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)等現(xiàn)有成熟量表對病人意識狀態(tài)、病情程度的評估，間接識別管路滑脫高風險病人。李春英等[8]研究發(fā)現(xiàn)意識障礙病人脫管占所有管道滑脫的68．29%。GCS昏迷指數(shù)越高，病人自我拔管的風險就越高[15]。范河谷等[16]通過意識模糊評估法的應(yīng)用提出譫妄是引起病人自行撥管的重要因素。方靜等[17]通過對本院ICU 10年中發(fā)生拔管病人進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，拔管病人APACHE Ⅱ評分為10分。國內(nèi)不少學(xué)者在研究中自行編制評估表對置管病人的管路滑脫風險進行了評估，如導(dǎo)管評估監(jiān)控表[18]、管道滑脫高危評估表[19]、管路滑脫風險評分表[20]、管路滑脫評估表[21]、高危病人管道滑脫危險因素評估表[22]等。這些評估表的使用為護理人員識別管路滑脫高危人群提供了參考，降低了管路滑脫發(fā)生率。但是，這些評估表均為自行編制，缺乏信效度的檢驗。本研究在回顧文獻資料及我院歷年管路滑脫病歷資料的基礎(chǔ)上，運用專家會議法形成條目池，采用Delphi專家函詢法、小樣本預(yù)實驗及多種統(tǒng)計學(xué)方法進行指標篩選，并進行了信效度檢驗，結(jié)果表明，神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表具有較高的信效度，結(jié)構(gòu)合理，穩(wěn)定性好，能夠較好地評估神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素。

本研究對神經(jīng)科病人管路滑脫危險因素評估量表條目進行了篩選和信效度考察，為形成正式的量表奠定了基礎(chǔ)。下一步將在臨床帶管病人中進行大樣本調(diào)查，確定該量表的臨界值，分析量表的特異性和靈敏度，完成帶管病人的危險度劃分，制定相應(yīng)的護理措施，形成完整的帶管病人管路滑脫危險因素評價體系。

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(本文編輯蘇琳)