姚元章

一、急救的效果與時(shí)間關(guān)系

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡存在“三個(gè)高峰”，使“創(chuàng)傷是時(shí)間依賴性疾病”這一理念被大家所接受[4-5]。在災(zāi)害重傷員救治時(shí)，必須認(rèn)清急救效果與時(shí)間的關(guān)系。理想的時(shí)間與效果關(guān)系體現(xiàn)在災(zāi)害多發(fā)傷急救的某一“時(shí)間窗”內(nèi)，通過采取相應(yīng)措施，達(dá)到最佳效果[6]。可用公式表示，“E”即“Effect”，代表多發(fā)傷急救的效果；“M”即“Measure”，表示所采取的救治措施；“T”即“Time”，表示救治時(shí)間。從公式中可以看出，在災(zāi)害多發(fā)傷救治中，單位時(shí)間內(nèi)采取的措施(M)越多，急救時(shí)間(T)越短，救治效果(M)會(huì)更好，反之則較差。當(dāng)然，前提是采取的救治措施(M)是正確和準(zhǔn)確的。無論是平時(shí)創(chuàng)傷救治還是災(zāi)害救援，我們的最終目標(biāo)是提高救治效果，縮短創(chuàng)傷救治鏈中各環(huán)節(jié)的處置或停留時(shí)間，加快嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理速度。我院創(chuàng)傷中心從10年前開始，對包括平時(shí)多發(fā)傷在內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷院前、院內(nèi)急救，進(jìn)行各環(huán)節(jié)指標(biāo)考評及質(zhì)量管理，將多發(fā)傷急救的時(shí)效性，納入相關(guān)科室的質(zhì)量考核的重要指標(biāo)[1,7]。

二、急救“時(shí)間窗”的定量標(biāo)準(zhǔn)

災(zāi)害多發(fā)傷急救的“時(shí)間窗”尚無統(tǒng)一的定量標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)各救治單位具體情況，從空間與時(shí)間上加以界定。但急救的時(shí)間應(yīng)由越快越好的定性過程向精準(zhǔn)的定量過程發(fā)展。發(fā)達(dá)國家從受傷呼叫急救車到急救人員趕到現(xiàn)場，需要5～10 min，而在我國，城市在10 min以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)更長，在院內(nèi)通過的時(shí)間≥30 min，這對多發(fā)傷患者的急救極為不利，在災(zāi)害救援時(shí)這個(gè)時(shí)間會(huì)更長[8]。盡管如此，災(zāi)害多發(fā)傷的急救是與時(shí)間賽跑，一些救治的時(shí)間要求理念已逐漸被人們接受，如創(chuàng)傷急救“黃金1 h”、“黃金30 min”、“白金10 min”、“零通過時(shí)間”等等。

1.“黃金1 h” ：“黃金1 h”指受傷后開始，呼喚“120”急救車、急救車趕至現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)患者、院內(nèi)急診室急救、最后到手術(shù)室進(jìn)行確定性治療這段時(shí)間[9]。他是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)，針對嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的第二個(gè)高峰，是提高平時(shí)和災(zāi)害救援時(shí)救治成功率和降低死亡率的最佳時(shí)間窗。即使用基本急救技術(shù)對患者進(jìn)行現(xiàn)場急救和緊急救治。筆者前瞻性研究了2012年至2016年204例進(jìn)入“嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道”的嚴(yán)重創(chuàng)傷(包括多發(fā)傷)患者，結(jié)果顯示，受傷至入院時(shí)間平均在1 h以上。雖然我們設(shè)定了多項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)，使各環(huán)節(jié)通過時(shí)間逐年有較大幅度的縮短，但從入院至確定性治療的時(shí)間仍徘徊在60 min左右，在主、客觀上難以保證患者在傷后“黃金1 h”內(nèi)得到確定性治療[3]。目前，國內(nèi)尚無關(guān)于多發(fā)傷患者在傷后1 h內(nèi)得到確定性治療的大宗文獻(xiàn)報(bào)道。因此，我國整體的創(chuàng)傷救治水平與發(fā)達(dá)國家相比還有差距，需努力縮短各環(huán)節(jié)的時(shí)間。

2.“黃金30 min” ：針對多發(fā)傷患者休克發(fā)生率高達(dá)50%以上的特點(diǎn)，有人提出應(yīng)在傷后“黃金30 min”內(nèi)進(jìn)行快速休克復(fù)蘇，在30 min內(nèi)使組織液回輸，維持重要臟器的基本灌注[10]。這一理念強(qiáng)調(diào)多發(fā)傷急救時(shí)要進(jìn)行及時(shí)、正確的液體復(fù)蘇，以保證隨后進(jìn)行確定性救命手術(shù)的安全。近年來，隨著休克合理復(fù)蘇理念和策略的進(jìn)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，多發(fā)傷患者非控制性出血時(shí)，早期大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，引起代謝性酸中毒，引起血栓易位[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果表明限制/低壓復(fù)蘇非控制性出血休克的效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇[11]。筆者[12]建議若無顱腦損傷，收縮壓可控制在≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，若有顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌流，收縮壓應(yīng)控制在100 mmHg以上。以腹部傷為主的多發(fā)傷患者休克復(fù)蘇實(shí)踐中，筆者觀察了41例休克復(fù)蘇患者，在患者得到確定性手術(shù)止血前的半小時(shí)內(nèi)，復(fù)蘇液體量的選擇以患者血壓為參考，將患者的收縮壓控制在70～90 mmHg是安全的。

3.“白金10 min” ：嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的40%發(fā)生在現(xiàn)場或傷后30 min內(nèi)，如能在傷后10 min內(nèi)得到初步的處置，傷員的預(yù)后可能會(huì)更好，基于這個(gè)時(shí)間理念，提出急救“白金10 min”概念，急救“白金10 min”是指傷后即刻至傷后10 min內(nèi)，采取一切有效的措施進(jìn)行必要的急救[13]。這是患者自己或普通市民參與的、以自救互救為目標(biāo)，提出的群體普及的時(shí)間概念[14]。目前，在國家急救醫(yī)療服務(wù)體系(Emergency medical service system，EMSS)中，越來越重視災(zāi)害多發(fā)傷的的現(xiàn)場公眾急救，即“第一目擊者”急救。有證據(jù)表明，訓(xùn)練有素的“第一目擊者”在現(xiàn)場實(shí)施基本的生命支持措施，可以顯著改善患者的預(yù)后[15]。目前，我國已將“第一目擊”急救者的培訓(xùn)常態(tài)化，并成為創(chuàng)傷醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分[16]。

4.“零通過時(shí)間” ：平時(shí)多發(fā)傷的急救，要想在 “黃金1 h”、“黃金30 min”、“白金10 min”內(nèi)進(jìn)行是非常困難的。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，急救“時(shí)間窗”的概念是能夠改變的。有學(xué)者基于具體傷病的搶救時(shí)效，提出了創(chuàng)傷救治的“零通過時(shí)間”概念[3,17]。即嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救沒有具體明確的時(shí)間段，僅僅是指當(dāng)個(gè)體傷員在院前或院內(nèi)急救過程中，在各個(gè)救治環(huán)節(jié)內(nèi)采取一切措施，在最短的時(shí)間內(nèi)通過急救、傷情評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查等，并沒有進(jìn)行徒勞的檢查與處置，在各環(huán)節(jié)救治人員可以接受的時(shí)間內(nèi)得到確定性治療。通過早期及時(shí)、正確的處置，救治“時(shí)間窗”可能被適當(dāng)延長，不會(huì)影響多發(fā)傷救治的成功率。

三、個(gè)體與群體傷員救治的時(shí)效性

1.個(gè)體急救時(shí)效性：多發(fā)傷急救的個(gè)體時(shí)效性是指對單個(gè)傷員救治時(shí)，在最短的時(shí)間內(nèi)，經(jīng)過采取相應(yīng)有效的急救措施，讓患者獲得最佳的救治效果[18]。在具體患者救治時(shí)，不同部位、不同的傷情，有不同的急救時(shí)間窗，要求醫(yī)務(wù)人員在最短時(shí)間內(nèi)，采取最佳的處置方案和措施，達(dá)到最佳的治療效果。個(gè)體急救的時(shí)效性對規(guī)范現(xiàn)代創(chuàng)傷救治具有重要意義，是多發(fā)傷個(gè)體患者急救的基本要求，盡管存在個(gè)體傷情及創(chuàng)傷反應(yīng)的差異化、醫(yī)療資源和水平等因素的影響，但是也必須在有限的時(shí)間內(nèi)采取一切可能的措施，達(dá)到最好的急救效果。

2.群體急救時(shí)效性：群體時(shí)效性是指在災(zāi)害救援中批量患者救治時(shí)，采取高效、正確的分類進(jìn)行快速傷情評估，在最短時(shí)間內(nèi)，給予最佳治療措施，達(dá)到最佳治療效果[19]。在對批量患者具體實(shí)施時(shí)效救治時(shí)，先要找出最危重患者，分清多個(gè)危重患者處理的優(yōu)先順序和轉(zhuǎn)送次序，針對不同患者在最佳搶救時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行的救治，避免和減少時(shí)間延遲和漏誤診率。只有在最佳時(shí)間窗內(nèi)以群體時(shí)效性為前提，個(gè)體救治達(dá)到最佳化，才能真正提高救治效率，做到醫(yī)療與患者同在。

四、急救時(shí)效性的保證

多發(fā)傷急救的最佳目標(biāo)是在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的救治效果。具體而言，可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通暢等應(yīng)該在急救“白金10 min”內(nèi)完成；創(chuàng)傷性失血性休克應(yīng)該在傷后30 min內(nèi)得到合理復(fù)蘇；胸、腹、盆腔的內(nèi)臟損傷出血、嚴(yán)重顱腦傷應(yīng)該在“黃金1 h”內(nèi)行確定性救命手術(shù)。要達(dá)到這一理想的目標(biāo)，必須從質(zhì)量管理和技術(shù)層面上，做好多發(fā)傷的急救工作，前者主要是要優(yōu)化急救流程，后者體現(xiàn)的是救治技術(shù)。

1.管理要求：多發(fā)傷的急救是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及各個(gè)救治環(huán)節(jié)和多學(xué)科多專業(yè)人員，需要進(jìn)行必要的指揮、協(xié)調(diào)、溝通。目前，國內(nèi)尚無成熟和統(tǒng)一的創(chuàng)傷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，我們經(jīng)過不斷的探索和創(chuàng)新，結(jié)合自身特點(diǎn)，初步形成了創(chuàng)傷質(zhì)量評估體系[20]。具體內(nèi)容：(1)建立創(chuàng)傷急救平臺：在專門收治創(chuàng)傷患者的急救單元(創(chuàng)傷科)基礎(chǔ)上，成立由急診科、創(chuàng)傷科、ICU、康復(fù)科等為核心組成的救治機(jī)構(gòu)(創(chuàng)傷醫(yī)院)，影像診斷科、檢驗(yàn)科、輸血科、麻醉科手術(shù)室有限參與，并在醫(yī)療行政部門的協(xié)調(diào)下，制定相關(guān)科室的制度和規(guī)范。(2)建立總協(xié)調(diào)人制度：具有豐富的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)和組織、指揮、協(xié)調(diào)能力。(3)優(yōu)化急救流程：從管理上規(guī)范創(chuàng)傷救治鏈上各環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容，明確規(guī)定時(shí)限要求、能做什么和不能做什么，提出最長通過時(shí)間限定要求。(4)建立創(chuàng)傷急救通訊聯(lián)系：通過電話、建立創(chuàng)傷急救微信群等方式，將危重、疑難多發(fā)傷患者的病歷資料、相關(guān)檢查的結(jié)果及影像資料，在第一時(shí)間內(nèi)電話通知相關(guān)人員，并在微信群中公布，大家可以在微信群內(nèi)發(fā)表看法、處理意見，總結(jié)分析。(5)定期總結(jié)評價(jià)：創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)部每季度，全院范圍內(nèi)每年舉行嚴(yán)重創(chuàng)傷救治質(zhì)量分析會(huì)，對特殊病例特別是死亡病例進(jìn)行回顧總結(jié)，擬定下一階段的目標(biāo)或計(jì)劃。

2.技術(shù)保證：從技術(shù)層面上，多發(fā)傷急救需遵循“救命第一、功能第二、損害控制”的原則，損害控制外科(damage control surgery,DCS)策略是多發(fā)傷急救時(shí)效性的最好體現(xiàn)和保證，時(shí)效救治應(yīng)貫穿于多發(fā)傷的院前、院內(nèi)各救治環(huán)節(jié)中。傷情的復(fù)雜性和傷后極端病理生理狀態(tài)如“死亡三角”等，都決定了多發(fā)傷的急救并非經(jīng)過一個(gè)學(xué)科、一個(gè)專業(yè)的努力救治就能完成，而需要多學(xué)科、多專業(yè)人員的通力協(xié)作與配合，甚至需要分階段、分級實(shí)施，那些妄想經(jīng)一次手術(shù)就能解決所有問題的想法是不可取和不可能的[21]。因此，DCS策略體現(xiàn)了多發(fā)傷急救中的緊急救命、生命功能支持和分期手術(shù)內(nèi)涵。在院前急救時(shí)，使用六大救治技術(shù)，快速簡單有效地止血，保持傷員的生命穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)；在急診室，快速評估、快速止血、保持呼吸道通暢等；在手術(shù)中，根據(jù)患者病情，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，靈活進(jìn)行救命性處理，如緊急控制出血與污染，快速關(guān)閉胸、腹腔，快速進(jìn)行骨盆外固定支架等；在ICU，重點(diǎn)維護(hù)重要臟器功能，預(yù)防或處置“危險(xiǎn)三角”，分期分批有計(jì)劃實(shí)施確定性手術(shù)。從院前到院內(nèi)各個(gè)救治單元采取這些治療措施，均是多發(fā)傷急救的時(shí)效性體現(xiàn)。

總之，在災(zāi)害救援中，應(yīng)遵循“快速、準(zhǔn)確、正確、有效”的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)對多發(fā)傷傷員進(jìn)行急救、傷情評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查等，達(dá)到最佳的救治效果；多發(fā)傷急救的時(shí)間理念，已由越快越好的定性過程發(fā)展到精確的定量過程；分清個(gè)體傷員救治的時(shí)效性及批量傷員救治的群體時(shí)效性，對決定多發(fā)傷急救的優(yōu)先順序，意義重大；要保證多發(fā)傷急救的時(shí)效性，必須建立一個(gè)與之相適應(yīng)的制度和流程、處理策略。

1 張連陽.加強(qiáng)嚴(yán)重多發(fā)傷院內(nèi)早期救治的質(zhì)量控制[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2008,2(12):1321-1325.

2 都定元.加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急與急救能力建設(shè)努力發(fā)揮急救先鋒作用[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2015,1(1):12-14.

3 姚元章，孫士錦，譚浩，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救的時(shí)效性探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(2):103-105.

4 Giannakopoulos GF,Kolodzinskyi MN,Christiaans HM,et al.Helicopter Emergency Medical Services save lives:outcome in a cohort of 1073 polytraumatized patients[J].Eur J Emerg Med.2013,20(2):79-85.

5 Murdock D.Trauma:when there’s no time to count[J].AORN J.2008,87(2):322-328.

6 何忠杰.急救白金10分鐘—全國自救互救日的創(chuàng)建及科普實(shí)踐[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2015,1(1):8-11.

7 姚元章，孫士錦，譚浩，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)早期救治策略探討(附284例報(bào)告) [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,33(12):1404-1406.

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì).中國區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的專家建議[J].中華外科雜志,2015,53(8):571-573.

9 Russo A.Negative and positive prognostic factors in polytrauma,especially referring to “golden hour”[J].Ann Ital Chir,2009,80(5):337-349.

10 Wyen H1,Lefering R,Maegele M,et al.The golden hour of shock - how time is running out:prehospital time intervals in Germany--a multivariate analysis of 15,103 patients from the Trauma Register DGU(R) [J].Emerg Med J,2013,30(12):1048-1055.

11 李幼生.急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙研究新進(jìn)展[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2015,1(2):131-134.

12 姚元章.以腹部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷早期診治中的幾個(gè)問題[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008,10(4):381-384.

13 Zarei MR,Yarandi KK,Rasouli MR,et al.Modern concepts of transport in multiple trauma:a narrative review[J].Chin J Traumatol,2013,16(3):169-175.

14 Murad MK,Issa DB,Mustafa FM,et al.Prehospital trauma system reduces mortality in severe trauma:a controlled study of road traffic casualties in Iraq[J].Prehosp Disaster Med,2012,27(1):36-41.

15 韓文斌,寧華,牛江平，等.PDCA循環(huán)下多模式培訓(xùn)對提升第一目擊者急救知識技能的應(yīng)用研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2015,10(1):94-96.

16 周燕玲.第一目擊者院外急救培訓(xùn)的現(xiàn)實(shí)意義[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(3):265.

17 尹剛,李容飛,劉海恩,等.嚴(yán)重創(chuàng)傷急救程序-時(shí)間控制模式研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(2):117-119.

18 Smith A,Ouellet JF,Niven D,et al.Timeliness in obtaining emergent percutaneous procedures in severely injured patients:how long is too long and should we create quality assurance guidelines?[J] Can J Surg,2013,56(6):E154-157.

19 王正國.大批量傷員的緊急救治[J].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2015,10(3):1-3.

20 程曉斌,趙先柱,張連陽,等.多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):4-7.

21 姚元章,張連陽,黃顯凱.嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)早期救治中的損害控制外科[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):107-109.