中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會 中國中西醫(yī)結合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會

急性混合性氣體中毒是指短時間吸入2種或2種以上高濃度混合化學物,導致以呼吸系統(tǒng)損傷為主的全身中毒性疾病[1]。近年來,突發(fā)混合氣體中毒事故越來越多,鑒于混合氣體中毒具有突發(fā)性、群體性、快速性和高度致命性的特點,可致瞬間出現(xiàn)大批混合氣體中毒傷員[2-4],處理比較困難,救治團隊一般缺乏成熟的處置經(jīng)驗。隨著中國經(jīng)濟持續(xù)快速發(fā)展,人民生活水平的不斷提高,人們對安全的需求顯得比以往任何時候都更加迫切。多年來,國家也相繼出臺了《危險化學品安全管理條例》、《危險化學品登記管理辦法》、《危險化學品登記管理辦法》、《危險化學品經(jīng)營許可證管理辦法》、《危險化學品包裝物、容器定點生產(chǎn)管理辦法》、《工作場所安全使用化學品的規(guī)定》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品名錄(2002版)》、《高毒物品目錄(2002版)》、《劇毒化學品目錄(2002版)》等一系列法律法規(guī)。

世界各國重大危險化學品事故不斷:(1)博帕爾漏毒事故[5-7]。1984年12月2日,美國聯(lián)合碳化物公司印度博帕爾農(nóng)藥廠,一個儲存45噸異氰酸甲酯的貯罐內(nèi)壓力驟升,凌晨1∶00,貯罐閥門失靈發(fā)生氣體外泄。異氰酸甲酯為易燃、易爆且具揮發(fā)性的劇毒液體,除本身的劇毒外還可產(chǎn)生劇毒的氫氰酸氣體及其他刺激性及毒性氣體。濃烈、酸辣的乳白色有毒氣體逐漸形成大片毒霧,市區(qū)內(nèi)籠罩面積達65 km2。事故發(fā)生1 h后,地方政府派遣技術人員封閉了泄露的貯罐。全市處于癱瘓狀態(tài),交通中斷20多小時。該事故累及人數(shù)達50萬,其中5萬人失明,3 150人死亡,其他幸存者的健康也受到嚴重危害。該事故引起劇烈的社會動蕩,生態(tài)環(huán)境受到嚴重破壞,其善后處理達5年之久,成為世界上最嚴重的毒氣泄漏事故。(2)塞維索空氣污染事故[8]。1976年7月10日,意大利北部塞維索地區(qū)的伊克梅薩化工廠爆炸,導致二惡英等劇毒化學品泄漏,造成嚴重環(huán)境污染。事故使多人中毒,附近居民被迫外遷,距事故發(fā)生地半徑1.5 km內(nèi)的植物被鏟除深埋,數(shù)公頃土地被鏟掉數(shù)厘米厚的表土層。二惡英有致癌和致畸作用,致使幾年內(nèi)當?shù)鼗蝺旱某錾试黾印?/p>

我國同樣是危險化學品事故的多發(fā)地區(qū)[9]：(1)清水河危險品倉庫爆炸事故[10]。1993年8月5日13:25至17:30,中國深圳市羅湖區(qū)清水河附近的安貿(mào)化學危險品儲運倉庫發(fā)生多次爆炸。爆炸中,3棟倉庫被炸毀,12層倉庫局部燃燒,造成15人死亡,101人受傷。干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫，倉庫內(nèi)危險品存放嚴重違章是導致這次事故的主要原因。干雜倉庫4號倉內(nèi)混存氧化劑與還原劑接觸而發(fā)熱、燃燒是直接原因。(2)2008年7月5日至8日湖南懷化發(fā)生工業(yè)混合氣體中毒。毒物鑒定為氟化氫、二氧化硫。該事故造成86人中毒,當?shù)蒯t(yī)院與全國有關專家及時對中毒者進行聯(lián)合會診和積極搶救,最終患者全部獲救。(3)2011年6月16日江蘇省常州市某地通天塔里發(fā)生混合氣體中毒事件。毒物鑒定為氮氧化物、煤氣及硫化氫。因事故發(fā)生在狹窄空間中,相關人員未能清楚地意識到內(nèi)部或鄰近區(qū)域存在氮氧化物、煤氣及硫化氫等有毒有害氣體中毒的直接和潛伏危險,導致1人在事故空間內(nèi)工作時出現(xiàn)嚴重中毒死亡。隨后其余6人相繼施救,最終7人均因嚴重中毒死亡。雖然60多名醫(yī)務人員對患者進行了全力搶救,但該事故最終仍致6人死亡,僅1例患者痊愈出院,教訓深刻。

為了規(guī)范和指導衛(wèi)生應急與醫(yī)護人員在混合氣體中毒發(fā)生時對患者采取正確的緊急處置,為搶救患者生命贏得時間,以救治更多混合氣體中毒危重病患者的生命。中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會和中國中西醫(yī)結合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會特別制定了《混合氣體中毒衛(wèi)生應急處置與臨床救治專家共識2016》

一、混合氣體中毒的特點[11-12]

1.突發(fā)性：混合氣體中毒作用迅速、危及范圍大,往往是突發(fā)的和難以預料的。染毒空氣、土壤、食物和水中的毒物,可經(jīng)由呼吸道、消化道、皮膚和黏膜等多途徑被攝入吸收而致人中毒。

2.群體性：混合氣體中毒多發(fā)生于公共場所,具有同一污染源,因此極易出現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的群體性中毒。大批量患者需同時進行救護,若按常規(guī)醫(yī)療程序,則無法高質(zhì)高效地完成救治任務。

3.快速致病性和高度致命性：硫化氫、氮氣、二氧化碳在較高濃度下均可于數(shù)秒內(nèi)使人發(fā)生“電擊樣”死亡。其機制一般認為與急性反應性喉痙攣、反應性延髓中樞麻痹或呼吸中樞麻痹等有關。

4.病因和救治復雜性：混合氣體中毒初期有時很難確定是由何種毒物引起的中毒,毒物檢驗鑒定需要特定的設備和一定的時間。大部分中毒病因是根據(jù)事故現(xiàn)場情況和患者臨床表現(xiàn)而進行判斷的,易出現(xiàn)誤診誤治。中毒現(xiàn)場救治要求醫(yī)療隊伍具有一定的防護能力,否則極易導致醫(yī)務人員中毒。而且,絕大多數(shù)化學毒物沒有特效解毒劑,往往需要醫(yī)護人員具備較強的綜合救治能力,進行持續(xù)生命體征監(jiān)護、呼吸支持、高壓氧治療和血液凈化等特殊醫(yī)療手段。即使有特效解毒劑,但由于平時使用頻率低,一般醫(yī)院不進行大量儲備,國家和地方也儲備不足,因而常出現(xiàn)千里送藥或調(diào)用國家僅有的少量藥品,甚至是臨時生產(chǎn)。

5.極大危害性：混合氣體中毒在危害程度上遠遠大于其他一般事故。其實際殺傷威力,除與自身理化性質(zhì)有關,還與事發(fā)當時天氣和地理條件有很大的關系,危害范圍、嚴重程度和遠期影響往往難以預估和控制。

6.作用時間長：混合氣體致人中毒后,化學毒物對人體的作用時間較長,完全清除較為困難,毒力作用持久。具體表現(xiàn)為毒物毒性內(nèi)在的持久效應、合并的心理作用和造成的社會影響。由于染毒空氣、土壤、水中存在的以及進入體內(nèi)的毒物在稀釋、排泄或解除過程中需要一定的時間并借助一些處置手段,因此，在未有效處置和防護的情況下,還可能會出現(xiàn)患者二次中毒或其他人員新增染毒。

7.救治緊迫性：(1)就混合氣體中毒患者的個體診療而言,不同毒物所致中毒后患者病程進展的速度不盡相同。很多化學物質(zhì)毒性較強,可直接導致患者突發(fā)死亡；大部分患者呈進行性加重；還有些混合氣體中毒可造成亞急性中毒或存在潛伏期。但無論病程進展速度如何,及早治療才能最大限度降低患者受到的直接損傷或潛在危害。因此,只有在短時間內(nèi)實施救治和清除毒物,才能增加救治成功的希望。(2)對同一地區(qū)同時出現(xiàn)的大批混合氣體中毒患者進行救治時,需要充足的醫(yī)療物資和人力資源,若無完善的預案準備則大大降低搶救的時效性。而當事發(fā)地在不發(fā)達或偏遠地區(qū)時,救治難度更大(如重慶開縣天然氣井噴事故中絕大部分患者在家中死亡)。即使急救體系非常完善的日本東京,當面對成千上萬中毒患者同時出現(xiàn)時,救治能力也顯得不足。

8.帶來的心理恐懼大：混合氣體中毒的強烈刺激使部分患者在精神上難以適應,給患者造成的精神創(chuàng)傷是明顯的。據(jù)統(tǒng)計,約3/4的患者出現(xiàn)不同程度的“恐怖綜合征”：患者有時失去常態(tài),表現(xiàn)為恐懼感、易輕信謠言等。

9.需重視其遠期效應：必須重視混合氣體中毒對患者重要組織器官和生理功能的遠期影響。研究證實[13],混合氣體中毒可致患者繼發(fā)肺纖維化甚至致癌,故在完成中毒救治后,還應加強對其可能產(chǎn)生的遠期效應的防治。

二、混合氣體中毒的診斷分級標準

在事發(fā)現(xiàn)場及其周邊的工作人員、居民、行人等,有明確的毒物吸入史,在暴露后出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)損傷為主或伴有其他臟器損傷臨床表現(xiàn),結合胸部影像學、動脈血氣分析等輔助檢查,以及現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查結果,并排除其他病因引起的類似疾病,考慮診斷為“急性混合性氣體中毒”(包括輕度、中度、重度)和“接觸反應”[14]。

1.接觸反應：指未達到輕度中毒診斷級別但具有臨床不適表現(xiàn)者。具有下列任何一項表現(xiàn)者可明確診斷：(1)具有一過性眼刺激癥狀和咽干、咽痛、咳嗽等上呼吸系統(tǒng)刺激癥狀,但肺部無陽性體征,胸部影像學等輔助檢查無異常。(2)出現(xiàn)一過性頭暈、乏力、惡心、嘔吐、胸悶等不適,無相應臨床輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)者。癥狀可在短時間內(nèi)(一般在24 h左右)恢復。

2.急性混合性氣體中毒：(1)輕度中毒：眼睛和上呼吸道黏膜出現(xiàn)明顯刺激癥狀；輕度頭痛、頭昏,乏力,四肢麻木,手足抽搐；輕度腹痛、惡心嘔吐；輕度咳嗽、胸悶、氣促,肺部有少量干、濕性啰音；胸部X線片示肺紋理增多、增粗、紊亂。具體有下列疾病表現(xiàn)之一者：①急性氣管-支氣管炎。②急性支氣管周圍炎。③輕度中毒性心臟病。④輕度中毒性肝病。⑤輕度中毒性腎病。⑥輕度中毒性腦病等。(2)中度中毒：眼睛和上呼吸道黏膜出現(xiàn)顯著刺激癥狀,或有視物模糊、眼結膜水腫；明顯頭痛、頭昏并出現(xiàn)輕度意識障礙；明顯胸悶、胸痛、心悸、氣促伴咳嗽,出現(xiàn)化學性支氣管炎、肺炎,肺部有較多干、濕啰音；胸部Ⅹ線片示雙肺中下肺野有散在點、片狀陰影或伴有少量胸腔積液。 具體有下列疾病表現(xiàn)之一者：①急性支氣管肺炎。②局限性肺泡性肺水腫。③間質(zhì)性肺水腫。④哮喘樣發(fā)作。⑤中度中毒性心臟病。⑥中度中毒性肝病。⑦中度中毒性腎病。⑧中度中毒性腦病等。(3)重度中毒：凡出現(xiàn)急性喉頭水腫、肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、氣胸或縱隔氣腫、昏迷和休克等癥狀之一者,可診斷重度中毒。胸部X線片示雙肺野有大片狀陰影或大量胸腔積液,甚至肺野有毛玻璃樣改變。具體有下列疾病表現(xiàn)之一者：①彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫。②ARDS。③嚴重窒息。④出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥。⑤重度中毒性心臟病。⑥重度中毒性肝病。⑦重度中毒性腎病。⑧重度中毒性腦病等。

三、收治標準

1.留觀處理：對于有刺激反應者及輕度中毒者應留觀處理,需要留觀48 h,以防止遲發(fā)性化學性肺水腫發(fā)生。給予相應對癥治療,監(jiān)測血常規(guī)、胸部X線和心電圖檢查變化情況。當病情加重可隨時收住院治療。

2.住院治療：輕度及以上的中毒患者一律收住院治療。

四、現(xiàn)場衛(wèi)生應急處置的主要內(nèi)容

對突發(fā)混合氣體中毒的應急處置與醫(yī)學救援的方針是積極兼容、防救結合、以救為主[15]?；驹瓌t是：防有準備,快速反應、立體救護,建立體系；統(tǒng)一指揮,密切協(xié)同；集中力量,保障重點；科學救治,技術救援。具體現(xiàn)場處置內(nèi)容包括[16-18]：

1.創(chuàng)建一條安全有效的綠色搶救通道[19-20]。

2.切斷(控制)混合氣體中毒事故源、滅火和控爆、防爆等工作是處置該類事件的關鍵。

3.通過檢測確定污染區(qū)邊界,做出明顯標志,制止人員和車輛進入,對周圍交通實行管制以控制污染區(qū)。

4.將中毒人員撤離至安全區(qū)進行搶救,并送至醫(yī)院接受后續(xù)緊急治療。

5.檢測確定有毒有害化學物質(zhì)的性質(zhì)及危害程度,掌握毒物擴散情況。

6.指導染毒區(qū)居民進行自我防護,必要時組織群眾撤離。

7.根據(jù)有毒有害化學物質(zhì)理化性質(zhì)和污染情況對染毒區(qū)實施洗消[21]。

8.尋找并處理各處的動物尸體,防止腐爛危害環(huán)境。

9.做好通信、物資、氣象、交通、防護保障[22]。

10.搶救小組所有人員都應根據(jù)毒情穿戴相應的防護器材,并嚴守防護紀律。

11.采取“一戴二隔三救出”及“六早”的急救措施?！耙淮鳌奔词┚日邞紫茸龊米陨響狈雷o；“二隔”即做好自身防護的施救者應盡快隔絕毒氣繼續(xù)被中毒者吸入；“三救出”即搶救人員在“一戴、二隔”的基礎上,爭分奪秒地將中毒者移離出毒源區(qū),進一步作醫(yī)療急救。一般以2名施救人員搶救1名中毒者為宜,按照“六早方案”實施中毒急救：(1)早期現(xiàn)場處理。(2)早期吸氧。(3)早期使用地塞米松和山莨菪堿(山莨菪堿0.33 mg/kg；地塞米松0.33 mg/kg，2次/d,連用2 d)。(4)早期氣道濕化,對重度吸入中毒患者早期氣管切開。(5)早期預防肺水腫的發(fā)生。(6)早期進行綜合治療至關重要,盡早將中毒患者轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處進行搶救。

五、現(xiàn)場防護的主要內(nèi)容[23-26]

1.搶救小組所有人員都應根據(jù)毒情穿戴相應的防護器材,并嚴守防護紀律。

2.詢問情況:應掌握事件造成的人員傷亡情況、發(fā)生時間、發(fā)生地點和毒物量、形式及擴散范圍。

3.盡快明確毒物接觸史[27]：包括毒物名稱、理化性質(zhì)與狀態(tài),患者與毒物的接觸時間、吸收量及染毒方式。

4.做好防護再撤離：染毒區(qū)人員撤離前應自行或相互幫助戴好防毒面罩,或者用濕毛巾捂住口鼻,同時穿好防毒衣或雨衣,把暴露的皮膚保護起來免受損害。

5.迅速判明上風方向：撤離現(xiàn)場的人員可利用旗幟、樹枝、手帕等迅速判明風向。

6.防止繼發(fā)傷害：染毒區(qū)人員應盡可能利用交通工具迅速撤離現(xiàn)場。

7.控制污染區(qū)[28]：通過檢測確定污染區(qū)邊界,做出明顯標志,禁止人員和車輛進入,對周圍交通實行管制。

8.對某些毒物(如氰化物、硫化氫)中毒的患者行人工呼吸時,要謹防救援人員間接性染毒,不宜進行口對口人工呼吸。

9.進行群體性患者救援時,應采用軍事醫(yī)學原則,根據(jù)病情,對患者進行鑒別分類,實行分級救護,后送醫(yī)療[29],緊急疏散中毒區(qū)內(nèi)的嚴重中毒患者[30]。

六、救治原則與措施

根據(jù)混合氣體中毒的實際情況,分別采用下列治療措施[31-32]。

1.立即終止接觸毒物：快速有效切斷毒物進入途徑,使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境。通過更換衣物并徹底清洗皮膚、口腔、鼻腔、毛發(fā)等,及時清除毒物[33]。

2.清除尚未吸收的毒物、迅速有效消除威脅生命的毒效應：經(jīng)皮膚染毒者,迅速、及時洗消是救治的關鍵。對心跳呼吸停止者應迅速施行心肺復蘇術。

3.盡早足量使用特效解毒劑：對中毒毒物明確者,應盡早、足量地使用特效解毒劑；對引起中毒的毒物不明者,以對癥處理和早期器官支持為主,并加強促進毒物的排泄等。

4.現(xiàn)場急救時正確地對患者進行沖洗、包扎、復位、固定、搬運及其他相應處理可以大大地降低其傷殘率[34]。

5.迅速維持呼吸道通暢：(1)注意維持有利于患者保持氣道通暢的體位。(2)及時排除呼吸道分泌物。(3)氣道濕化、霧化：濕化有利于防治氣管和支氣管黏膜因干燥而受損,利于增強纖毛的活動能力,防止痰液堵塞；通過霧化吸入可進行氣道藥物治療(如霧化吸入沙丁胺醇、布地奈德、沐舒坦等),解除支氣管痙攣、減輕水腫。(4)痰液黏稠時,可給予口服或靜脈滴注鹽酸氨溴索。(5)根據(jù)病情,適時進行氣管插管,必要時以呼吸機輔助呼吸,以改善全身器官組織缺氧狀態(tài)。

6.氧療：維持最佳呼吸狀態(tài)以獲得最好的供氧，目的是使動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)提高至正常水平；原則是維持氣體交換功能,糾正低氧血癥。(1)給氧濃度及壓力：氧療的濃度可分為低濃度(<40%)、中濃度(40%～60%)和高濃度(>60%)；根據(jù)給氧壓力環(huán)境不同,可分為常壓氧療1 atm(1 atm=101.325 kPa)和加壓氧療[如正壓通氣和高壓氧療(患者在2～3 atm的高氣壓環(huán)境下吸入純氧)][35]。若PaO2降低,動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)正常時,可予低濃度或中濃度氧療；如出現(xiàn)高碳酸血癥或呼吸衰竭時,應采取控制性氧療,即給氧濃度不宜超過35%。(2)吸氧時間：一般認為長時間吸氧時,氧濃度不宜超過50%～60%。長時間吸入高濃度氧可致肺損傷,輕者胸痛、咳嗽；重者可出現(xiàn)肺順應性下降、呼吸困難加重、肌無力、精神錯亂,甚至死亡。(3)給氧方法：除鼻導管吸氧外,還有氧罩、氧帳及機械通氣。對暴露后引起的呼吸功能不全者,使用鼻導管或面罩給氧往往無效,一般需用正壓給氧和機械通氣。(4)機械通氣：混合氣體中毒患者易合并不同程度的呼吸功能不全,若治療不及時,可出現(xiàn)呼吸功能衰竭而危及生命。機械通氣輔助呼吸是一種對癥治療和應急搶救措施,掌握其使用時機甚為重要。使用機械通氣的指征如下：①臨床表現(xiàn)：呼吸困難癥狀,呼吸頻率>35次/min。②血氣分析：經(jīng)常壓高濃度吸氧后,仍存在PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③肺部體征及胸部X線片：當患者出現(xiàn)呼吸衰竭時,早期胸片顯示透明度低、肺紋理增多、增粗,與呼吸困難的嚴重程度不相符。當肺部出現(xiàn)干、濕啰音,胸片出現(xiàn)云片狀陰影時,多已屬晚期。有創(chuàng)機械通氣雖能有效改善呼吸功能,但有增加肺部感染的機會,故首選無創(chuàng)通氣。

7.快速建立靜脈通道,并使用救治藥物。

8.強心、利尿、擴張支氣管：用支氣管擴張藥氨茶堿0.25～0.50 g加入0.9%氯化鈉注射液20 mL中,由靜脈緩慢注入,1次/d，連用3 d。

9.解除支氣管痙攣：可選用0.25%～0.5%異丙基腎上腺素、0.2%舒喘靈或地塞米松氣霧劑霧化吸入,每次吸半分鐘至幾分鐘,直至中毒者呼吸功能恢復時為止。

10.減少組織間液及滲出：人血白蛋白10 g靜脈滴注完后即用呋塞米20 mg或高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液250 mL靜脈滴注,1～2次/d，連用3 d。

11.扼止危重狀態(tài)進展,促進癥狀緩解,改善微循環(huán)、防止微血栓形成及抗毒、抗炎、抗休克,減少滲出[36-38]：0.9%氯化鈉注射液250 mL+山莨菪堿0.33 mg/kg，地塞米松0.33 mg/kg，2次/d，連用3 d。或用氫化可的松琥珀酸鈉400 mg/d；靜脈滴注或靜脈推注,連用3 d。

12.維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸新療法[39-40]:有利尿、解毒、抗氧化、減少滲出、促進機體酶代謝、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能的功效,治療化學性肺水腫療效確切[41]。具體使用方案：(1)重度中毒：0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65 g+維生素C 2 g,2次/d；20AA復方氨基酸500 mL,1次/d，靜脈滴注,連續(xù)使用直至病情控制。(2)中度中毒：0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B65g+維生素C 2g,1次/d；20AA復方氨基酸500 mL,1次/d；靜脈滴注,連續(xù)使用直至病情控制。(3)輕度中毒：0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B63 g+維生素C 2 g,1次/d；20AA復方氨基酸500 mL,1次/d；靜脈滴注,連續(xù)使用直至病情控制。

13.防治應激性潰瘍：0.9%氯化鈉注射液 250 mL+奧美拉唑注射液40 mg,靜脈滴注,1次/d。

14.抗過敏、促醒：鹽酸異丙嗪50 mg及納洛酮0.8 mg,肌肉注射,1次/d。

15.抗高鐵血紅蛋白：患者出現(xiàn)紫紺時,予5%葡萄糖注射液20 mL+1%美藍5 mL+維生素C 2 g,緩慢靜脈注入,1～2次/d。

16.循環(huán)功能支持[42]：心率過快者,用半量西地蘭靜脈推注,以降低心率,保護心功能；出現(xiàn)循環(huán)衰竭時,可注射25%葡萄糖注射液20 mL+毒毛旋花子甙K 0.125～0.25 mg。

17.抗炎性介質(zhì)：10%葡萄糖注射液100 mL+血必凈注射液50 mL,靜脈滴注1～2次/d。

18.預防感染：多數(shù)患者在短期內(nèi)出現(xiàn)外周血白細胞和中性粒細胞升高,多考慮反應性升高。當患者出現(xiàn)膿痰、體溫持續(xù)進行性升高、降鈣素原(PCT)升高、胸部影像學提示局灶性滲出影加重、接受機械通氣等臨床特征時,可考慮給予抗生素行經(jīng)驗性抗感染治療。

19.抗過敏[43]：0.9%氯化鈉注射液100 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL,靜脈滴注,1次/d。

20.纖維支氣管鏡吸痰和藥物灌洗：對因肺部滲出及痰堵塞而導致的肺不張等,應立即行纖維支氣管鏡吸痰和藥物灌洗,可有效地減少急性化學性肺水腫的發(fā)生,是降低病死率的一個重要環(huán)節(jié)。

21.促進已吸收的毒物排出：毒物排出的方法有利尿、透析、血液灌流、血漿置換、高壓氧療法等。

22.液體管理：遵循維持出入量平衡的原則,避免醫(yī)源性肺水腫發(fā)生。對于嚴重肺水腫的患者,適當給予液體出入負平衡處理。

23.適時選用中醫(yī)中藥治療[44-45]：待病情平穩(wěn)后可用中藥“柴黃參祛毒固本湯”調(diào)理治療。它具有表里雙解、氣血同治、清熱解毒、扶正固本、通經(jīng)活脈的臨床治則。對于早期防治膿毒癥[46]、化學性肺損傷[47]、扭轉(zhuǎn)截斷病情發(fā)展有著獨特確切的效果,對嚴重化學性肺損傷后可能發(fā)生的遠期效應具有一定的預防作用。

柴黃參祛毒固本湯方義及方解。君：柴胡為少陽專藥,氣味輕清,善于宣透,能疏解少陽郁滯,助少陽之氣外達,為君藥。臣：黃芩苦寒,善清少陽相火,為臣配合柴胡,一散一清,共解少陽之邪。大黃苦峻走下,既能蕩滌氣分邪熱,又能蕩滌血分邪熱,使氣血雙清,在柴胡外引下,使血中之熱清,絡中之滯通,亦為臣藥。黃連清熱燥濕,瀉火解毒,與黃芩、大黃相配即為三黃瀉心湯,苦寒瀉火,清泄三焦；連翹、雙花為瘡家圣藥,善于清熱解毒,散結消腫,亦共為臣藥使積聚熱毒消散。佐：人參大補元氣、固脫生津、益損安神；生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津,加玄參涼血滋陰,瀉火解毒,以治療熱病汗后耗氣傷陰劫液,復加活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消腫、功同四物的丹參共為佐藥以使祛邪不傷正,清下仍存津,氣血不淤滯,并能培補耗損之元氣,穩(wěn)定內(nèi)熱擾動之元神,以保攻伐之后不傷身。使：甘草補脾益氣,清熱解毒,祛痰止咳,緩急止痛,調(diào)和諸藥,合宣散外引之防風共為使藥,更助柴胡宣散半表半里之邪毒。諸藥合用：通過有寒有熱,有清有補,有消有散,有行有緩的調(diào)節(jié)途徑,實現(xiàn)祛邪不傷正,補虛不留邪的雙向調(diào)節(jié)作用。

本方劑通過多靶點、多途徑發(fā)揮藥理作用，不僅具有較強的抗菌、抗病毒等病原微生物作用,還具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。同時，本方劑組成中有較好的臟器保護作用,能夠通過促進機體維護自穩(wěn)功能來發(fā)揮對膿毒癥、化學性肺損傷的治療作用[47]。用法：各中藥粉劑以200 mL開水沖泡、攪勻,于餐后2 h慢慢分次服用,每次100 mL,2次/d,再次服用前適當加溫。還可以從胃管、肛管內(nèi)注入。15副為1療程。

24.對重要臟器功能的監(jiān)測支持治療：保護心、肝、腎功能,對重要臟器的功能持續(xù)監(jiān)測并及時對癥治療。

25.進行相關檢查：完善血常規(guī)、血生化、胸部X線片(病情復雜者行胸部CT檢查)[48]、心電圖,必要時行腦電圖、腦血流圖、誘發(fā)電位、心功能、肺功能檢查。

26.其他對癥支持處理：囑患者注意休息,加強營養(yǎng)支持,采取適當心理干預,保持呼吸道通暢,預防應激性消化道潰瘍及深靜脈血栓。

27.對曾在染毒區(qū)停留的人員,即使當時未出現(xiàn)中毒癥狀，也要送到醫(yī)療單位進行觀察；對接觸反應者需密切觀察,必要時對癥治療。

混合氣體中毒病情發(fā)展迅猛,救治極為困難,死亡率極高,所以綜合治療是至關重要的[49],不能將目光僅聚焦于單病單治。應密切監(jiān)測患者病情變化和多器官功能狀態(tài),及時識別、診斷異常,積極采取包括心肺復蘇、抗泡劑應用、超聲霧化吸入、抗過敏或堿性中和劑的應用、消除高鐵血紅蛋白血癥、適當?shù)捏w位、高流量吸氧、保證組織細胞供氧、維護重要腔器功能、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等多項對癥治療和支持療法的綜合性診療手段,以促進機體的修復和愈合等。

七、急性化學性肺水腫的處理

混合氣體中毒致急性化學性肺水腫的關鍵性治療為應用特效抗毒藥物,其原則是早期、足量、盡快達到治療的有效量,并注意防治藥物副反應。對急性化學性肺水腫的主要處理措施如下[50-51]：

1.臥床休息：肺損傷疑似患者應臥床休息,以減輕心肺負擔,防止肺出血加重。

2.保持呼吸道通暢：如有呼吸道燒傷、嚴重上呼吸道阻塞或有窒息危險時,應盡早施行氣管切開術。

3.氧療：間斷性高流量(3～5 L/min)吸氧,同時霧化吸入50%乙醇抗泡或用1%二甲基硅油霧化劑消泡,每次1～3 min,1次/30 min。

4.解除支氣管痙攣[52]：可采用0.25%～0.5%異丙基腎上腺素或0.2%舒喘靈或地塞米松氣霧劑,每次吸數(shù)分鐘；也可用支氣管擴張劑氨茶堿0.25～0.50 g加入50%氯化鈉注射液20 mL中,由靜脈緩慢注入，待癥狀改善后停藥。

5.機械通氣輔助呼吸[53]：如常壓氧療不能糾正PaO2的降低,全身缺氧情況也未見改善,則需采取機械通氣輔助呼吸。一般可采用間歇正壓通氣(intermittent positive pressure breathing,IPPB)模式,以提高患者有效肺泡通氣量,減少生理性無效腔和肺內(nèi)分流量,改善機體氧合狀態(tài)。如IPPB不能使PaO2≥80 mmHg,可考慮改用持續(xù)正壓通氣(continuous positive pressure breathing,CPPB)模式。但一般認為沖擊傷伴有空氣栓塞者,應禁止使用；若治療中出現(xiàn)空氣栓塞,也應立即停用。有人推薦高頻通氣療法,因為其提供的潮氣量和氣道壓力都較低,可用于空氣栓塞的患者,降低氣栓的危險性。

6.脫水[53]：一般采用呋塞米20 mg,1～2次/d,連續(xù)使用2～3 d；或用20%甘露醇250 mL靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完。

7.增強心肌收縮力：同“六、16”中所述方法,用西地蘭糾正患者心率過快,對循環(huán)衰竭患者可應用毒毛旋花子甙K。

8.應用維生素B6聯(lián)用20AA復方氨基酸新療法[54-55],以利尿、解毒、抗氧化、減少滲出、促進機體酶代謝、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能,治療化學性肺水腫。用法同“六、12”。

八、群體性混合氣體中毒合并復合傷患者的救治[56-57]

由于有毒混合氣體多具有易燃、易爆等不穩(wěn)定的理化性質(zhì),故緊急混合氣體事件常伴發(fā)爆炸或火災。反之,嚴重爆炸、火災和地震等人為或自然災害,也有引發(fā)緊急混合氣體中毒事件的可能[58-59]。因此,此類突發(fā)事故往往可在短時內(nèi)產(chǎn)生大批混合氣體中毒、爆炸傷、燒傷等多病因復合傷患者[60]。由于進行群體性復合傷患者救援時,常規(guī)醫(yī)療救援程序無法高質(zhì)高效地完成救治任務[61],故應采取有別于常規(guī)的救援模式[62-65]。對于此類多發(fā)傷合并混合氣體中毒的患者,需結合《危險化學品爆炸傷現(xiàn)場衛(wèi)生應急處置專家共識(2016)》[66]所述衛(wèi)生應急處置方案,合理選擇本專家共識所述內(nèi)容,實施針對患者具體情況的合理救治方案。患者在轉(zhuǎn)運途中應注意的問題同樣可參見《危險化學品爆炸傷現(xiàn)場衛(wèi)生應急處置專家共識(2016)》。

九、 警惕混合氣體中毒致遲發(fā)性嚴重化學性肺水腫發(fā)生

此類傷員多見于青壯年,患者在中毒初期無明顯癥狀,可自如活動,20多小時后突發(fā)胸悶憋氣,胸骨后疼痛,明顯呼吸困難,咳血痰或泡沫狀痰伴紫紺,心動過速(心率在125次/min左右)；心電圖示肺型P波及多導聯(lián)ST段下移；胸部X線片：肺部有小片云絮狀陰影,有的呈團塊狀融合；高濃度吸氧情況下PaO2<40 mmHg。遲發(fā)性肺水腫患者的缺氧情況將隨病程進展越來越重,終因呼吸循環(huán)衰竭而亡[67]。因此,患者一旦發(fā)病,往往病情危重,等不及搶救,很快死亡，必須采取以預防為主的措施。由此，將國家軍用標準中毒留觀時間由24 h延長為48 h[68]。

十、公眾心理干預和中毒遠期效應防治

當混合氣體中毒患者出現(xiàn)失去常態(tài)、異常恐懼感、易輕信謠言等心理癥狀時,應將患者及時后送,必要時可安排專業(yè)的心理醫(yī)師對患者進行一對一的心理治療等，以減輕其精神上受到的創(chuàng)傷[69-70]。 同時還應警惕對公眾心理造成的危害,跟蹤評估公眾心理危害程度并立即采取正確的應對策略。此外，有毒氣體吸入可產(chǎn)生進行性小氣道功能降低[71]、致癌癥的發(fā)生[72]、基因突變[73-74]、致畸[75]、癡呆[76]等遠期效應,應予以充分重視,早期對癥防治[77]。

十一、符合下列情況可考慮出院

1.臨床癥狀明顯改善,體征基本消失2～3 d。

2.重度中毒患者肺功能檢查基本正常。在不吸氧的條件下血氧飽和度>95%或PaO2正常。

3.胸部X線片恢復正常,肺部滲出病變明顯吸收好轉(zhuǎn)(有原發(fā)病者除外)。

4.其他實驗室檢查及輔助檢查無明顯異常,血常規(guī)、血生化和心、肝、腎功能基本正常。

5.一般情況好,飲食基本正常等。

十二、隨訪建議

1.接觸反應者可隨訪觀察2個月。

2.中毒者隨訪觀察2～6個月,根據(jù)病情可適當延長。

十三、結語

本專家共識的制定是基于目前對“混合氣體中毒衛(wèi)生應急處置與臨床救治”的理解并參考與現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及國內(nèi)外有關文獻完成的。混合氣體中毒患者的臨床治療比較復雜,遵循專家共識能夠改善混合氣體中毒患者的救治效果。但需要注意的是,本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行診斷和治療。

審閱專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序)：

白俊清,卞曉星,崔 彥,曹 佳,曹廣文,陳 東,陳建榮,陳 彥,陳曉輝,陳浩波,楚 鷹,都定元,董謝平,付 研,付守芝,顧建文,關永東,何春來,何 梅,何忠杰,黃 毅,花海明,姜成華,賈群林,蔣龍元,劉明華,劉 寧,劉保池,劉國棟,劉 斌,劉志禮,李奇林,李 靜,李 瑛,李國民,李小兵,林紹彬,路小光,梁華平,黎清成,米玉紅,秦國良,芮慶林,申 捷,孫志輝,司少艷,譚杜勛,武巧元,王祉武,王 醒,許 鐵,徐燕杰,夏錫儀,肖烈輝,陰赪宏,尹志勇,尹進南,楊曉峰,姚元章,岳 健,周培根,周飛虎,張海濤,張 謙,張成崗,張勁松,張文武,張 紅,張 泓,張福林,張思森,張在其,趙 楓,周 寧,鄒小明,鄭道新,朱曉瓞

執(zhí)筆人：岳茂興(100101 北京,解放軍第三〇六醫(yī)院特種醫(yī)學中心)；李奇林(510282 廣州,南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院急診科)

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