魏丹 吳輝

急性腦卒中已是我國(guó)第一位死亡原因,有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。其中絕大部分是缺血性腦卒中,而急性缺血性腦卒中早期治療的關(guān)鍵是及時(shí)再通血管,恢復(fù)腦灌注。 1995年NINDS研究首次確認(rèn)了rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)靜脈溶栓對(duì)于起病3 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中有明確的療效,并在次年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)[1]。在隨后的研究中,進(jìn)一步證實(shí)在適當(dāng)選擇的患者中,靜脈溶栓時(shí)間窗可以擴(kuò)展至發(fā)病后4.5 h以?xún)?nèi)[2]。rt-PA靜脈溶栓有難以解決的問(wèn)題,如治療時(shí)間窗最寬僅4.5 h,而且靜脈rt-PA溶栓中只有30%～50%患者的堵塞血管獲得再通,其中顱內(nèi)大血管堵塞的再通率更低,如大腦中動(dòng)脈M1段再通率約30%,頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率為6%[3]。且高達(dá)17%的血管再通患者再次發(fā)生栓塞導(dǎo)致治療失敗[4-5]。因此探索其他方法,以快速再通血管,改善患者臨床預(yù)后,一直是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)[6]。

一、血管內(nèi)取栓探索

通過(guò)介入手段,借助機(jī)械裝置,將顱內(nèi)大血管的血栓取出(機(jī)械取栓),一直是臨床研究的熱點(diǎn)。常用的取栓裝置有：Merci取栓系統(tǒng)、早期Penumbra取栓系統(tǒng),Solitaire支架取栓系統(tǒng)。

1.Merci 取栓系統(tǒng)是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)的急性缺血性腦卒中取栓裝置,其核心由一種螺旋狀的取栓器進(jìn)行取栓。2004年的研究證實(shí)了該裝置的安全性和有效性[7]。但在隨后的SWIFT研究中,發(fā)現(xiàn)Merci取栓系統(tǒng)與支架取栓系統(tǒng)等其他取栓系統(tǒng)相比,再通率相對(duì)較低,且并發(fā)癥發(fā)群偏高,逐漸被臨床棄用[8]。

2.早期Penumbra取栓系統(tǒng)是FDA批準(zhǔn)的第二個(gè)急性缺血性腦卒中取栓系統(tǒng)。早期Penumbra取栓系統(tǒng)包括Penumbra再灌注導(dǎo)管、分離器和栓子移除環(huán)。在2009發(fā)表的研究中,共納入125例患者,結(jié)果顯示,Penumbra取栓系統(tǒng)對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞性卒中起病8 h內(nèi)的患者,是安全和有效的，但缺乏與rt-PA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以進(jìn)一步證實(shí)Penumbra取栓系統(tǒng)治療急性腦梗死的有效性[9]。

3.支架取栓系統(tǒng)：2015年初MR CLEAN正式發(fā)表里程碑式的研究[10],該研究共納入500例顱內(nèi)大血管堵塞患者,被隨機(jī)分配至機(jī)械取栓組與標(biāo)準(zhǔn)藥物r-tPA組進(jìn)行再通治療,結(jié)果提示發(fā)病6 h內(nèi),機(jī)械取栓組比靜脈溶栓組有更好的臨床預(yù)后,而沒(méi)有更高的并發(fā)癥出現(xiàn)。隨后發(fā)表的EXTEND-IA等研究,同樣證實(shí)近端顱內(nèi)大血管堵塞,機(jī)械取栓比靜脈溶栓能獲得更好的再灌注,預(yù)后也明顯改善[11]。在MR CLEAN研究中,233例患者被隨機(jī)分配至血管內(nèi)治療組,其中190例患者(81.5%)使用的是可回收支架。在EXTEND-IA研究,更是全部使用了可回收支架進(jìn)行取栓。因此在國(guó)內(nèi)急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓治療中,幾乎都使用了可回收支架進(jìn)行取栓治療,并且得到指南的推薦[12]。

但在使用上述可回收支架取栓治療中,存在一些難以避免的缺陷,如栓子碎片脫落堵塞遠(yuǎn)端,操作時(shí)間偏長(zhǎng),支架損傷血管內(nèi)皮等。臨床有這樣的矛盾現(xiàn)象,通過(guò)支架取栓取得了有較好的血管再通效果,但臨床預(yù)后反而較差。有研究證實(shí),在使用支架取栓中,有大量的不同性質(zhì)的小拴子或微小碎片脫落,流向遠(yuǎn)端原本正常供血區(qū)域的血管,阻斷或減少流向半暗帶的血流,導(dǎo)致臨床預(yù)后惡化[13]。

二、直接吸引通過(guò)技術(shù)(ADAPT)

1.尋求更便捷更有效的機(jī)械取栓裝置,一直在探索中進(jìn)行。Turk等[14]于2014年介紹了初次使用直接吸引通過(guò)技術(shù)(direct apiration first pass techque,ADAPT)在急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓中的運(yùn)用效果。技術(shù)要點(diǎn)為,如果是前循環(huán)取栓,首先使用6F長(zhǎng)鞘,將頭端置于頸內(nèi)動(dòng)脈的顱底段或巖段；如果是后循環(huán)取栓,則將6F長(zhǎng)鞘,頭端置于至V2段。微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管及改進(jìn)后的Penumbra吸栓導(dǎo)管組成三軸系統(tǒng),在路圖下,沿6F鞘上行;微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管穿過(guò)血栓,遠(yuǎn)端至M1分叉以遠(yuǎn),而Penumbra吸栓導(dǎo)管送至血栓處,并密切接觸血栓；撤出微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管；使用20 mL或60 mL注射器,或使用專(zhuān)用Penumbra抽吸泵,進(jìn)行抽吸;當(dāng)血栓嵌入吸栓導(dǎo)管頭端時(shí),緩慢回撤抽吸導(dǎo)管,同時(shí)保持抽吸狀態(tài);將血栓取出。如果一次未能成功,快速再次重復(fù)以上操作,或者添加支架取栓裝置協(xié)助取栓。

2.相關(guān)研究：Turk等[14]于2012年11月至2013年3月,在6個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)37例急性缺血性腦卒中患者實(shí)施了ADAPT技術(shù)；30例為前循環(huán),7例為后循環(huán)。從穿刺到至少TICI 2b再通,平均時(shí)間為28.1 min,最短的時(shí)間為7 min;37例中,28例為單獨(dú)使用抽吸導(dǎo)管,9例添加使用了支架技術(shù)。其中1例因局部動(dòng)脈粥樣硬化而置入支架。入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分為16.3,出院時(shí)平均NIHSS評(píng)分為4.2；2例患者次日死于腦實(shí)質(zhì)出血,3例患者死于腦梗死。

該研究者認(rèn)為,相較于支架取栓術(shù),ADAPT技術(shù)可以大幅縮短再通血管所需要的時(shí)間,更高的再通效率。與支架取栓相比(如在EXTEND-IA研究從股動(dòng)脈穿刺到再通平均時(shí)間為43 min,mTICI2b/3再通率為86%)，該研究從股動(dòng)脈穿刺到再通平均時(shí)間為28.1 min,mTICI2b/3再通率為100%。

在另一項(xiàng)ADAPT技術(shù)與支架技術(shù)在急性腦梗死取栓的對(duì)比研究中,ADAPT組的操作時(shí)間(54.0 min vs 77.9 min,P<0.01) 和達(dá)到TICI 2b/3 再通時(shí)間(294.3 min vs 346.7 min,P<0.01)均明顯短于支架組；兩組TICI 2b/3再通率相似(82.9% vs 71.4%,P<0.05)；兩組90 d后的神經(jīng)功能結(jié)局(modified Rankin Score 0-2)也相似(48.9% vs 41.4%,P<0.05)[15]。堵塞血管最常見(jiàn)的栓子性質(zhì)為血栓,對(duì)于支架難以取出的非血液凝塊性質(zhì)的栓子,如房顫患者脫落的堵塞到大腦中動(dòng)脈的心臟乳頭樣彈性纖維瘤,也有通過(guò)ADAPT技術(shù)成功抽吸取出的案例報(bào)道[16]。

3.ADAPT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)：主要在于材料的改進(jìn)和理念的改變。新的吸栓導(dǎo)管擁有更大的腔徑,可以容納更大的血栓；更好的柔順性,減少對(duì)血管壁損傷；導(dǎo)管緊崁血栓而不穿過(guò)血栓,減少栓子碎片脫落的概率,避免栓子向遠(yuǎn)端移動(dòng)；操作過(guò)程沒(méi)有血管的牽拉及血管壁的直接接觸,避免了夾層及出血的可能；尤其是操作流程簡(jiǎn)化,明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。而且由于使用了更大腔徑的吸栓導(dǎo)管,可以通過(guò)該導(dǎo)管同步使用第二種取栓裝置(如支架等)，改善血管再通效果[17]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中也證實(shí),相對(duì)于支架取栓器,ADAPT技術(shù)對(duì)血管壁的損傷大大減少[18]。

雖然不同的研究者所得結(jié)果還有一定的差異,但目前少量的文獻(xiàn)已提示,相較于目前流行的支架取栓技術(shù),ADAPT技術(shù)在急性缺血性腦梗死機(jī)械取栓中已顯示出它在縮短再通時(shí)間、提高再通率中的明顯優(yōu)勢(shì)。而且導(dǎo)管材料的不斷改進(jìn)(如新一代吸栓導(dǎo)管5MAX ICE導(dǎo)管),將會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化其治療效果[19]。

三、展望

我們最終關(guān)注的還是患者的結(jié)局,進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照雙盲研究證實(shí)各種機(jī)械取栓技術(shù)具有更優(yōu)的臨床預(yù)后以及更低的并發(fā)癥發(fā)生率也是未來(lái)必須要做的。急性腦卒中屬于急危重?fù)尵确懂?靜脈溶栓的時(shí)間窗為4.5 h,而使用機(jī)械取栓技術(shù)實(shí)施血管再通治療的時(shí)間窗也僅為6 h內(nèi),因此要在最短的時(shí)間內(nèi)選出最佳的治療方案,必須結(jié)合具體的臨床情況、所在醫(yī)院的綠色通道建設(shè)現(xiàn)狀和醫(yī)務(wù)人員所掌握的技術(shù)熟練程度,選擇最恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)救治,這樣患者才能獲得最好的治療效果[20]。

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