余益民 姚志彬 陳俊虎 喬莉 張海燕

目的探討影響嚴(yán)重道路交通傷院前急救效果的危險因素,為完善嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治體系提供依據(jù)。方法回顧性分析2011年1月至2015年12月深圳市120調(diào)度出車及院前急救病歷數(shù)據(jù)共488例,單因素分析篩選可能導(dǎo)致急救無效的院前急救相關(guān)因素,再通過多因素Logistic 回歸分析,得出可導(dǎo)致嚴(yán)重道路交通傷患者院前急救無效的影響因素。結(jié)果488例嚴(yán)重道路交通傷患者中,院前急救無效347例(71.1%)。單因素檢驗(yàn)篩選結(jié)果顯示,院前急救無效與有效患者之間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量包括患者性別、年齡、受傷部位、院前指數(shù)(PHI)、救援到達(dá)時間和院前急救措施規(guī)范性。多因素Logistic回歸分析提示受傷部位、昏迷、PHI、救援到達(dá)時間、院前急救非規(guī)范化措施是決定院前急救無效的危險因素。結(jié)論嚴(yán)重道路傷患者的受傷部位、PHI和是否發(fā)生昏迷是院前急救效果的重要影響因素?？s短救援到達(dá)時間、規(guī)范院前急救措施有助于提高院前急救有效率,從而改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

道路交通傷； 院前急救； 效果； 危險因素

隨著城市化進(jìn)程的快速推進(jìn),機(jī)動車數(shù)量迅速增長,道路交通傷已成為危害人類健康的重要原因。深圳市急救中心調(diào)度系統(tǒng)的數(shù)據(jù)表明,2010至2014年，損傷占深圳市“120”呼救原因的50%以上,而道路交通傷居首位,占比近30%。院前急救是急救服務(wù)體系“三環(huán)理論”中的第一個環(huán),嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在此時(即傷后30 min內(nèi))。若能在傷后5～10 min內(nèi)給予患者救命性措施并在30 min內(nèi)給予專業(yè)醫(yī)療急救,則18%～25%受傷者的生命可得以挽救[1-2]。目前,國內(nèi)關(guān)于院前急救相關(guān)因素對創(chuàng)傷結(jié)局影響的研究并不多見。筆者以院前急救效果為嚴(yán)重交通傷的結(jié)局指標(biāo),對院前急救過程中的相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素分析,以期為嚴(yán)重交通傷的院前救治及預(yù)防提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2015年12月深圳市急救中心受理、調(diào)度及急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院出診處置的嚴(yán)重交通傷患者488例為研究對象進(jìn)行回顧性病例對照研究。1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)致病唯一因素為道路交通傷。(2)院前指數(shù)(pre-hospital index，PHI)≥4.0。(3)現(xiàn)場均給予急救措施。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)到達(dá)現(xiàn)場已明確死亡的患者。(2)現(xiàn)場拒絕院前診治的患者。共納入488例嚴(yán)重交通傷患,其中男性362例(74.2%),女性126例(25.8%)?；颊吣挲g0～84歲,平均年齡(32.2±14.4)歲,其中未成年患者54例(11.1%),青壯年407例(83.4%),老年患者27例(5.5%)(年齡分段見表1)。分析受傷部位:四肢傷59例(12.1%),頭胸腹傷190例(38.9%),多發(fā)傷239例(49%)。救援到達(dá)時間≤10 min 260例(53.3%)。院前急救有效141例(28.9%),無效347例(71.1%)。

二、數(shù)據(jù)收集與分組

先從深圳市急救中心“120”調(diào)度系統(tǒng)維護(hù)臺導(dǎo)出2011至2015年所有調(diào)度出車及院前急救電子病例數(shù)據(jù)(Excel文檔),再按照以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩出嚴(yán)重交通傷患者數(shù)據(jù)。將納入的病例根據(jù)急救效果分為有效組和無效組。建立分析數(shù)據(jù)庫,并對數(shù)據(jù)進(jìn)行清理達(dá)到統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分析要求,統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)指標(biāo)并對比兩組間的差異。

三、觀察指標(biāo)

選定患者性別、年齡、受傷部位、是否發(fā)生昏迷、是否合并失血性休克、PHI、救援到達(dá)時間、院前急救措施規(guī)范性等8項(xiàng)可能影響急救效果的危險因素作為研究指標(biāo),并對上述變量進(jìn)行數(shù)量化和賦值。見表1。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中設(shè)置的指標(biāo)比較多,為了初步篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo),根據(jù)急救效果,比較“無效”與“有效”組間的差異,采用單因素分析,將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,并計(jì)算各研究因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比值比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。納入分析指標(biāo)中性別、受傷部位、是否昏迷、是否休克、院前急救措施是否規(guī)范為計(jì)數(shù)資料；對年齡、PHI、救援到達(dá)時間3個計(jì)量資料重新賦值(具體見表1)后,年齡轉(zhuǎn)為等級資料,PHI及救援到達(dá)時間轉(zhuǎn)為計(jì)數(shù)資料。單因素分析中對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),對等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究因素名稱及賦值

注：無效是指采取相應(yīng)院前急救措施后患者病情加重或死亡，有效則為病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定；多發(fā)傷指同一致傷因素下同時有2個以上部位受傷；PHI為院前指數(shù)

結(jié) 果

一、單因素分析結(jié)果

單因素檢驗(yàn)篩選結(jié)果顯示,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括性別、年齡、受傷部位、PHI評分、昏迷、到達(dá)現(xiàn)場時間和院前急救措施規(guī)范性。

1.兩組患者性別分布：急救有效組患者中男性占33.3%(47/141),女性占66.7%(94/141)；無效組患者中,男性占22.8%(79/347),女性占77.2%(268/347)。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.845,P<0.05)。

2.兩組患者年齡段分布：兩組患者均以青壯年為主,有效組占73.0%(103/141),低于無效組87.6%(304/347),經(jīng)秩和檢驗(yàn)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組急救患者的年齡段分布比較[例(%)]

3.兩組患者受傷部位比較：有效組患者四肢損傷50例(35.5%),頭胸腹部損傷54例(38.3%),多發(fā)傷37例(26.2%)；而無效組中,四肢損傷患者9例(2.6%),頭胸腹部損傷136例(39.2%),多發(fā)傷202例(58.2%)。兩組患者損傷部分分布情況間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=110.53,P<0.001)。

4.兩組患者PHI比較：急救有效組患者的PHI≥4者(重傷以上)56例(39.7%),低于急救無效組182例(52.4%),兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.506,P<0.05)。

5.兩組患者昏迷和失血性休克發(fā)生率比較：有效組患者發(fā)生昏迷30例(21.3%),低于無效組的昏迷發(fā)生率197(56.8%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=487.423,P<0.001)。但兩組患者的失血性休克發(fā)生率分別為90.8%(128/141)和93.7%(325/347)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.249,P>0.05)。

6.兩組患者接受院前急救時間和質(zhì)量比較：有效組中65.7%(136/207)的患者呼叫120后急救人員在10 min內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場,并對53.2%(75/141)的患者實(shí)行規(guī)范化院前急救措施。無效組僅44.1%(124/281)的患者呼叫120后急救人員在10 min內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場,接受規(guī)范化院前急救措施的患者僅占13.8%(48/347),兩項(xiàng)指標(biāo)均低于有效組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為χ2=22.284和82.385,P均<0.001)。

二、Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個因素代入非條件Logistic回歸模型,采用stepwise法進(jìn)行多因素分析,最后有5個因素在Logistic回歸模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示,受傷部位(OR=2.270,P<0.001)、昏迷(OR=2.085,P<0.001)、PHI(OR=1.111,P<0.05)、救援到達(dá)時間(OR=2.102,P<0.001)、院前急救措施(OR=0.396,P<0.05)是導(dǎo)致嚴(yán)重交通傷院前急救無效和決定院前急救效果的危險因素。見表3。

表3 導(dǎo)致嚴(yán)重交通傷院前急救無效的

注:PHI為院前指數(shù)，OR為比值比，CI為置信區(qū)間

討 論

國外相關(guān)研究已提示[3-4],院前急救的各種因素將對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的結(jié)局產(chǎn)生重要影響,患者的生命體征、出血情況是否能在第一時間得以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn),將對其病死率及并發(fā)癥發(fā)生率起顯著影響。本次多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示到達(dá)現(xiàn)場時間、受傷部位、昏迷、PHI及非規(guī)范化的院前急救措施是院前急救效果的危險因素。

盡管近年來創(chuàng)傷死亡曲線已經(jīng)從三峰曲線向單峰曲線演變,但第一峰仍然存在,在院前或入院早期約50%的患者死于該期[5]。本研究結(jié)果表明,到達(dá)現(xiàn)場時間是導(dǎo)致院前急救無效的重要危險因素,到達(dá)現(xiàn)場時間>10 min者,致院前急救無效的概率是≤10 min到達(dá)者的2.102倍。此結(jié)果驗(yàn)證了何忠杰教授倡議的“急救白金10 min”[6]急救規(guī)律,控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢等救命性急救措施均應(yīng)在此階段實(shí)施?？上У氖?國內(nèi)急救醫(yī)療體系(emergency medical services system,EMSS)下，能在10 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場的比例并不高。本研究中,救援到達(dá)時間在≤10 min 者占53.3%,在全國“120”急救服務(wù)體系中已屬較高水平。因此在縮短救援到達(dá)時間、提升EMS效率的同時,應(yīng)該鼓勵第一目擊者在專業(yè)人員到達(dá)之前的空白期內(nèi)及時開展現(xiàn)場自救互救。

本研究結(jié)果表明,受傷部位是院前急救無效的危險因素。不同受傷部位患者的預(yù)后存在差異[7]。從院前急救有效率看,四肢傷、頭胸腹部傷和多發(fā)傷患者的院前急救有效率依次下降?？赡苁怯捎诙喟l(fā)傷患者傷情復(fù)雜且嚴(yán)重,往往難于短時間內(nèi)恢復(fù)組織損傷、糾正功能異常；而頭胸腹部損傷可累著腦、心、肺等重要器官。

昏迷程度與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后密切相關(guān)[8-9]。由于本研究數(shù)據(jù)中不能提供格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS),因此以昏迷與否作為一項(xiàng)評估顱腦功能損傷的指標(biāo)。本研究表明,昏迷是導(dǎo)致院前急救無效的危險因素,其導(dǎo)致院前急救無效的概率是非昏迷患者的2.085倍。此結(jié)果提示對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期腦復(fù)蘇和保護(hù)腦功能的重要性,對于昏迷患者可及早行亞低溫等腦保護(hù)治療。

目前，院前急救階段尚無統(tǒng)一的創(chuàng)傷評分法,常用的院前評分系統(tǒng)有創(chuàng)傷指數(shù)、創(chuàng)傷計(jì)分、修正創(chuàng)傷計(jì)分、院前指數(shù)、CRAMS評分等[10-12]。本研究結(jié)果提示,PHI是院前急救無效的一個危險因素。PHI用患者收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項(xiàng)生理指標(biāo)作為評分參數(shù),取4個參數(shù)得分之和即為PHI值；對胸、腹部有穿通傷者再加4分,作為其最后分值。PHI相對于GCS評分更為全面,而相對于更為全面的損傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score,ISS)更簡單易行,且靈敏度優(yōu)于ISS,特異度及準(zhǔn)確度與ISS無顯著差異[13]。因此,PHI有助于早期快速準(zhǔn)確評估危重傷員,是目前創(chuàng)傷患者現(xiàn)場評估和災(zāi)害現(xiàn)場檢傷評分體系中較可靠的一種院前定量分類法,建議在EMS系統(tǒng)內(nèi)推廣使用。

本研究結(jié)果表明,院前急救措施非規(guī)范化同樣是院前急救無效的危險因素。院前急救是創(chuàng)傷救治的第一環(huán)節(jié),也是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范的院前急救措施可以挽救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命,降低傷殘率。我國近年關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的多中心研究結(jié)果表明,我國嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在院前急救和院內(nèi)急診救治的死亡率明顯高于發(fā)達(dá)國家,而進(jìn)入院內(nèi)?？凭戎蔚膰?yán)重創(chuàng)傷患者死亡率與發(fā)達(dá)國家的差異卻不顯著。院前急救不規(guī)范、院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間長、二次轉(zhuǎn)運(yùn)多、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的救治能力弱、院前與院內(nèi)救治團(tuán)隊(duì)缺乏有效的信息溝通是造成這一差異的重要原因[14]。因此,建議在縮短院前反應(yīng)時間、提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率的同時,注重創(chuàng)傷院前急救的專業(yè)化培訓(xùn),根據(jù)《嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治流程:專家共識》[15],首先評估現(xiàn)場是否安全,然后根據(jù)需要進(jìn)行檢傷分類,再進(jìn)行傷情評估和處置(創(chuàng)傷生命支持)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，影響嚴(yán)重道路交通傷院前急救效果的主要因素包括受傷部位、PHI、是否昏迷、救援到達(dá)時間和院前急救措施是否規(guī)范。救援到達(dá)時間和院前急救措施規(guī)范化可以通過提高院前急救體系效率、加強(qiáng)院前急救規(guī)劃化培訓(xùn)來改善院前急救效果,患者的受傷部位、PHI及是否發(fā)生昏迷則可以用于評估其預(yù)后,其中PHI還可以用于定量檢傷分類,為科學(xué)分流后送提供定量依據(jù)。

研究院前急救環(huán)節(jié)的相關(guān)危險因素對降低嚴(yán)重道路交通傷的死亡率和傷殘率非常重要,本研究結(jié)果可以為完善院前急救體系提供決策依據(jù),同時也為創(chuàng)傷結(jié)局的研究方法提供借鑒。由于數(shù)據(jù)的限制,本研究僅有院前急救效果作為結(jié)局指標(biāo),希望我國未來通過整合院前院內(nèi)信息系統(tǒng)和建立統(tǒng)一的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫平臺,為創(chuàng)傷全過程的結(jié)局研究提供數(shù)據(jù)保障。

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(本文編輯:徐冰心)