中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 中國毒理學會中毒與救治專業(yè)委員會

急性中毒是指人體在短時間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后,機體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復雜、變化急驟；嚴重者出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭甚至危及患者生命[1]。

一、急性中毒流行病學

美國損傷相關(guān)疾病發(fā)病率和病死率中,中毒是第二大原因[2]。美國中毒控制中心國家中毒數(shù)據(jù)系統(tǒng)(national poison data system,NPDS)2014年年度報告[3]：有毒物質(zhì)暴露報告數(shù)超過289萬人次；其毒物暴露主要集中在20歲以下低年齡段,占61.3%；毒物暴露途徑,以消化道攝入為主,占83.7%；意外接觸是主要接觸原因,占79.4%； 毒物暴露地點93.5%集中于家庭；毒物類型以藥物和日常生活用品為主,前五類毒物分別為鎮(zhèn)痛藥(11.3%),化妝品/個人護理產(chǎn)品(7.7%),家庭清潔物質(zhì)(7.7%),鎮(zhèn)靜劑/安眠藥/抗精神病藥(5.9%),以及抗抑郁藥(4.4%)。5歲及以下兒童最常暴露的五種毒(藥)物依次是化妝品/個人護理產(chǎn)品(14.0%),鎮(zhèn)痛藥(9.3%),家庭清潔物質(zhì)(11.0%),異物/玩具/雜項(6.7%)及外用制劑(5.8%)。

我國衛(wèi)生部2008年發(fā)布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示,城市和農(nóng)村損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因,占總病死率的10.7%。我國目前缺乏大樣本多中心的急性中毒流行病學的數(shù)據(jù)。有研究對1994年至2007年我國發(fā)表的急性中毒流行病學的文獻進行檢索,在檢索到的714篇文獻中符合預定要求的有24篇。研究表明,急性中毒男女比例為1∶1.31,女性中毒例數(shù)明顯高于男性。急性中毒患者集中在20～29歲和30～39歲,尤其是20～29歲,占40.28%。從急性中毒原因來看,有意接觸毒物者高于意外接觸者,自殺是急性中毒的重要原因[4]。急性中毒途徑以消化道為主,地點以家庭為主，靜脈注射途徑多在娛樂場所出現(xiàn)。急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類; 乙醇作為單項毒種在中毒物質(zhì)中占第一位,乙醇中毒集中在青壯年群體,男性明顯多于女性; 藥物中毒以治療性用藥為主,最常見的是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥[5-6]; 急性中毒病死率為1.09%～7.34%,其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%[7]；急性農(nóng)藥中毒病死率為7.12%～9.30%[8-9],農(nóng)藥中毒的種類主要是有機磷農(nóng)藥和百草枯[9-10],百草枯中毒病死率為50%～70%[11-12]。

食物中毒在急性中毒中仍占有重要位置。一氧化碳中毒與北方冬季家用燃煤取暖以及目前家庭使用燃氣、熱水器或以液化石油為燃料的火鍋有密切關(guān)系。

二、中毒病情分級與評估

1998年歐洲中毒中心和臨床毒理學家協(xié)會(European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists,EAPCCT)聯(lián)合國際化學安全計劃和歐盟委員會推薦了中毒嚴重度評分[13-14](poisoning severity score,PSS)(表1)。

中毒嚴重程度評分標準分五級。無癥狀(0分)：沒有中毒的癥狀體征；輕度(1分)：一過性、自限性癥狀或體征；中度(2分)：明顯、持續(xù)性癥狀或體征; 出現(xiàn)器官功能障礙；重度(3分)：嚴重威脅生命的癥狀或體征; 出現(xiàn)器官功能嚴重障礙；死亡(4分)。

在目前已知的所有急性中毒種類中,除非已有明確的針對該種中毒的嚴重程度分級標準,其余急性中毒均推薦參考PSS,實行急性中毒病情分級并動態(tài)評估。

三、急性中毒機制

毒物進入人體后,產(chǎn)生毒性作用,導致機體功能障礙和(或)器質(zhì)性損害,引起疾病甚至死亡。中毒的嚴重程度與毒(藥)物劑量或濃度有關(guān),多呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。不同毒物的中毒機制不同,有些毒物通過多種機制產(chǎn)生毒性作用。

表1 中毒嚴重度評分

續(xù)表1

(一)干擾酶的活性

人體的新陳代謝主要依靠酶參與催化，大部分毒物是通過對酶系統(tǒng)的干擾而引起中毒。

1.與酶活性中心的原子或功能基團(如巰基、羥基、羧基、氨基等)結(jié)合:如汞、砷等與酶的巰基結(jié)合,抑制含巰基酶的活性。

2.破壞蛋白質(zhì)部分的金屬離子或活性中心:如氰化物中毒時,氧化型細胞色素氧化酶中的三價鐵與氰離子結(jié)合,形成氰化高鐵型細胞色素氧化酶,不能還原為二價鐵,從而阻斷了氧化磷酸化過程中的電子傳遞,生物氧化作用不能正常進行,人體細胞不能利用氧,造成中毒。

3.競爭抑制作用:毒物結(jié)構(gòu)與酶的底物結(jié)構(gòu)相似,與酶的底物競爭而產(chǎn)生抑制作用。如有機磷、氨基甲酸酯類可直接與膽堿酯酶相結(jié)合抑制此酶活性。

4.作用于酶的激活劑:如磷酸葡萄糖變位酶是生成和分解肝糖原的酶,其作用需要Mg2+作激活劑,而F-能與Mg2+形成復合物,故在氟中毒時,磷酸葡萄糖變位酶受阻。

5.與輔酶作用:如鉛中毒時發(fā)現(xiàn)體內(nèi)煙酸的消耗量增加,在嚴重中毒時,血液內(nèi)煙酸含量幾乎為零,結(jié)果使輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ減少,從而抑制了吡啶核苷酸或煙酰胺核苷酸連接的脫氫酶的作用。

6.與酶的底物作用:如氟乙酰胺進入人體內(nèi)產(chǎn)生氟乙酸,與草酰乙酸結(jié)合成氟檸檬酸(烏頭酸酶的底物,烏頭酸酶在三羧酸循環(huán)中催化檸檬酸轉(zhuǎn)變?yōu)楫悪幟仕?,抑制烏頭酸酶的活性,使三羧酸循環(huán)中斷,影響氧化磷酸化過程,造成神經(jīng)系統(tǒng)和心肌損害。

(二)破壞細胞膜的功能

1.對膜脂質(zhì)的過氧化作用:四氯化碳中毒在體內(nèi)產(chǎn)生自由基,使膜上多烯脂肪過氧化,導致脂質(zhì)膜的完整性受損,溶酶體破裂,線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性,細胞死亡。

2.對膜蛋白的作用:鋅、汞等都可與線粒體膜的蛋白反應(yīng),從而影響三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化過程。

3.改變膜結(jié)構(gòu)及通透性:河豚毒素可選擇性阻斷膜對鈉離子的通透性,從而阻斷神經(jīng)傳導,使神經(jīng)麻痹。

(三)阻礙氧的交換、輸送和利用

1.氧的交換障礙:刺激性氣體引起肺水腫,使肺泡氣體交換受阻。

2.氧的運輸障礙:一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成不易解離的碳氧血紅蛋白,使血紅蛋白喪失攜氧功能。

3.氧的利用障礙:氰化物中毒時氰離子與細胞色素氧化酶中的鐵結(jié)合,從而使該酶喪失催化氧化還原反應(yīng)的能力,使細胞利用氧障礙。

(四)影響新陳代謝功能

1.作用于核酸:烷化劑、氮芥等使脫氧核糖核酸發(fā)生烷化,形成交叉聯(lián)結(jié),影響脫氧核糖核酸功能。

2.影響蛋白質(zhì)合成:敵鼠鈉中毒在體內(nèi)競爭性抑制維生素K的活性,從而抑制凝血酶原的合成。

3.作用于能量代謝過程:二硝基苯酚類是呼吸鏈與氧化磷酸化的解耦聯(lián)劑,在有二硝基苯酚存在的情況下,呼吸鏈中產(chǎn)生的能量不能形成ATP,但以熱能的形式釋放,影響能量代謝。

(五)改變遞質(zhì)釋放或激素的分泌

如肉毒桿菌毒素,使運動神經(jīng)末梢不能釋放乙酰膽堿而致肌肉麻痹。

(六)損害免疫功能

1.使免疫功能下降:如抗腫瘤藥物。

2.引起異常免疫反應(yīng):如異氰酸脂類、苯酐類、多胺固化劑等可引起職業(yè)性哮喘。

3.損害免疫器官:如氟中毒等可引起脾和胸腺的損害。

(七)光敏作用

1.光變態(tài)反應(yīng):某些物質(zhì)進入機體后在日光照射下發(fā)生光化學變化,具有毒性作用,如灰黃霉素。

2.光毒性反應(yīng):某些物質(zhì)在日光照射下發(fā)生光化合反應(yīng),形成有毒物質(zhì),從而對機體產(chǎn)生毒害作用,如瀝青。

(八)對組織的直接毒性作用

如強酸強堿中毒,其毒性作用主要是引起蛋白質(zhì)變性,造成組織壞死,引起局部充血、水腫、壞死和潰瘍。

(九)其他機制

包括非特異性機制和原因不明等。

四、急性中毒的診斷及注意事項

(一)急性中毒診斷

急性中毒的診斷主要根據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查結(jié)果; 目前臨床上尚無法做到利用實驗室毒物分析來快速明確診斷所有的毒物,因此急性中毒診斷時應(yīng)考慮以下原則。

1.毒物暴露:患者毒物接觸史明確或有毒物進入機體的明確證據(jù)而無臨床中毒的相關(guān)表現(xiàn),患者可能處于急性中毒的潛伏期或接觸劑量不足以引起中毒。

2.臨床診斷:毒物接觸史明確伴有相應(yīng)毒物中毒的臨床表現(xiàn),并排除有相似臨床表現(xiàn)的其他疾病,即可做出急性中毒的臨床診斷；有相關(guān)中毒的臨床表現(xiàn),且高度懷疑的毒物有特異性拮抗藥物,使用后中毒癥狀明顯緩解,并能解釋其疾病演變規(guī)律者也可作出臨床診斷。

3.臨床確診:在臨床診斷的基礎(chǔ)上有確鑿的毒檢證據(jù),即可靠的毒檢方法在人體胃腸道或血液或尿液或其他體液或相關(guān)組織中檢測到相關(guān)毒物或特異性代謝成分,即便缺乏毒物接觸史,仍然可以確診。

4.疑似診斷:具有某種毒物急性中毒的相關(guān)特征性臨床表現(xiàn),缺乏毒物接觸史與毒檢證據(jù),其他疾病難以解釋的臨床表現(xiàn),可作為疑似診斷。

5.急性毒物接觸反應(yīng):患者有明確毒物接觸的環(huán)境或明確的毒物接觸史,伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),常以心理精神癥狀為主,尤其群體性接觸有毒氣體者,在脫離環(huán)境后癥狀很快消失,實驗室檢測無器官功能損害證據(jù)時,應(yīng)考慮急性毒物接觸反應(yīng)。

6.急性中毒診斷的其他問題:(1)隱匿中毒：是指患者完全不知情的情況下發(fā)生的中毒。(2)不明毒物中毒：毒物接觸史明確,但不能確定毒物；臨床表現(xiàn)與某種物質(zhì)明顯相關(guān)；已知的疾病不能解釋相關(guān)臨床表現(xiàn);以上條件均具備即可診斷不明毒物中毒或未知毒物中毒。(3)急性中毒具有不可預測性和突發(fā)性,除少數(shù)有臨床特征外,多數(shù)臨床表現(xiàn)不具備特異性,缺乏特異性臨床診斷指標。以下情況要考慮急性中毒:①不明原因突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏,隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停等一項或多項表現(xiàn)者。②不明原因的多部位出血。③難以解釋的精神、意識改變,尤其精神、心理疾病患者,突然出現(xiàn)意識障礙。④在相同地域內(nèi)的同一時段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者。⑤不明原因的代謝性酸中毒。⑥發(fā)病突然,出現(xiàn)急性器官功能不全,用常見疾病難以解釋。⑦原因不明的貧血、白細胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹。⑧原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變(顏色、氣味)。

(二)急性中毒診斷的注意事項

毒物檢測分析是急性中毒的客觀診斷方法,也可以幫助評估病情和判斷預后。當診斷急性中毒或疑為急性中毒時,應(yīng)常規(guī)留取殘余物或可能含毒的標本,如剩余食物、嘔吐物、胃內(nèi)容物及洗胃液、血、尿、糞等。 在合適的條件下保存,在需要時送往具備條件的實驗室進行檢測。

急性中毒的診斷還應(yīng)包括中毒途徑、毒物通用名和中毒程度及并發(fā)癥。同時,需注意急性中毒遲發(fā)性功能障礙,如百草枯中毒后遲發(fā)性肝、腎功能障礙,一些毒蕈中毒的遲發(fā)性肝、腎功能障礙等。

(三)急性中毒綜合征和特殊中毒特征

1.急性中毒綜合征臨床表現(xiàn):(1)膽堿樣綜合征，包括毒蕈堿樣綜合征和煙堿樣綜合征。毒蕈堿樣綜合征表現(xiàn)為心動過緩、流涎、流淚、多汗、瞳孔縮小、支氣管分泌液過多、嘔吐、腹瀉、多尿,嚴重時可導致肺水腫。主要見于有機磷酸鹽、毛果蕓香堿和某些毒蘑菇中毒等。煙堿樣綜合征表現(xiàn)為心動過速、血壓升高、肌束顫動、肌無力等。主要見于煙堿樣殺蟲劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等。(2)抗膽堿綜合征。主要表現(xiàn)為心動過速、體溫升高、瞳孔散大、吞咽困難、皮膚干熱、口渴、尿潴留、腸鳴音減弱甚至腸梗阻,嚴重時甚至出現(xiàn)譫妄、幻覺、呼吸衰竭等。主要見于顛茄、阿托品、曼陀羅、某些毒蘑菇、抗組胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。(3)交感神經(jīng)樣中毒綜合征。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,抽搐、血壓升高、心動過速、體溫升高、多汗、瞳孔散大；考慮與體內(nèi)兒茶酚胺升高有關(guān),主要見于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。(4)麻醉樣綜合征。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制,呼吸抑制、血壓下降,瞳孔縮小、心動過緩、腸蠕動減弱,體溫降低,嚴重時昏迷。主要見于可待因、海洛因、復方苯乙哌啶(止瀉寧)、丙氧酚中毒等。(5)阿片綜合征。主要表現(xiàn)同麻醉樣綜合征。主要見于阿片類、嚴重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。(6)戒斷綜合征。主要表現(xiàn)為心動過速、血壓升高、瞳孔擴大、多汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、定向障礙、抽搐、反射亢進、豎毛、哈欠、幻覺。主要見于停用以下藥物：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑(氯苯胺丁酸)、5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)以及三環(huán)類抗抑郁藥物等。

2.特殊中毒特征:常見的特殊中毒特征見表2。

五、實驗室檢查與毒物檢測

(一)目前可以檢測的常見中毒毒物的種類

1.醇類:乙醇(俗稱酒精)、乙二醇(玻璃水主要成分)、甲醇(工業(yè)酒精中含量高)。

2.合成藥物:鎮(zhèn)靜催眠藥(包括巴比妥類、苯二氮卓類及三代安眠藥唑吡坦、佐匹克隆等)、中樞神經(jīng)興奮藥、麻醉藥、抗精神病藥物(如吩噻嗪類藥物)、抗癲癇藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、消炎鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、降糖藥、抗腫瘤藥(如秋水仙堿等)、抗生素及其他(如西地那非等)。

3.天然藥物或毒物：有毒植物包括烏頭(含烏頭堿類)、鉤吻(含鉤吻堿類)、顛茄草、曼陀羅(含莨菪堿類)、雷公藤(含雷公藤堿類)、苦杏仁(含氰苷類)、蓖麻籽(含蓖麻毒素)等。有毒動物包括河豚(河豚毒素)、蛇毒、斑蝥(含斑蝥素)等。菌類或藻類毒素包括：肉毒桿菌(含肉毒毒素)、毒蘑菇(主要含鵝膏毒肽或毒傘肽)、有毒藻類(主要含神經(jīng)性貝類毒素、麻痹性貝類毒素、腹瀉性貝類毒素、雪卡毒素CTX等)。

表2 特殊中毒特征

4.毒品或濫用藥物:(1)中樞神經(jīng)抑制劑：阿片生物堿(海洛因、嗎啡等)、哌替啶、美沙酮。 (2)中樞神經(jīng)興奮劑：安非他明類(冰毒、搖頭丸等)、苯丙胺類興奮劑、可卡因。 (3)致幻劑：大麻、氯胺酮。

5.殺蟲劑及除草劑:(1)殺蟲劑：有機磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、擬除蟲菊酯類殺蟲劑、殺蟲雙(殺蟲單)、殺蟲脒。(2) 除草劑：百草枯、五氯酚鈉、乙草胺、2,4-D丁酯等。

6.殺鼠劑:有機合成殺鼠劑、香豆素類殺鼠劑、茚滿二酮類殺鼠劑、有機氟殺鼠劑、毒鼠強。無機磷化物殺鼠劑。

7.氣體毒物和揮發(fā)性毒物:氣體毒物包括一氧化碳、硫化氫、氰化物毒氣、苯系物(苯、甲苯、二甲苯等)、含氯類化合物(三氯丙烷、二氯乙烯等)、苯胺類(硝基苯胺)、一氧化碳、氯氣、磷化氫、沼氣等。揮發(fā)性毒物包括小分子醇類(甲醇、乙醇)、醛類(甲醛、水合氯醛)、醚類(乙醚)、鹵代烴(四氯化碳、氯仿)和苯(苯胺、硝基苯、苯酚)的衍生物等。氰化物因能形成揮發(fā)性較大的氫氰酸而歸入此類。

8.金屬毒物:如鉛、汞、砷、鉻、鎘、鉈等。

(二)臨床急性中毒毒物檢測方法

1.常用毒物實驗室檢測取樣標本:人體的體液,如胃內(nèi)容物、血液、尿液等；人體組織,如頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸的可疑中毒物質(zhì),如水源、食物、藥物等。

2.便攜式毒物檢測:(1)檢氣管:可以快速檢測有毒性氣體,辨別有毒氣體種類。 (2)便攜式氣體測定儀:如德國研制的便攜式有毒氣體檢測儀(GDA-FR),用于現(xiàn)場有毒有害氣體檢測。(3)毒物測定箱:主要采用化學法進行常見毒物的測定。(4)快速綜合毒性檢測儀:主要用于快速檢測污染飲用水中的化學毒物和病原體。(5)便攜式酒精測試儀:檢測酒精中毒。(6)便攜式醇類速測箱:檢測甲醇、乙醇中毒。(7)常見食物中毒快速檢測箱:可檢測有機磷農(nóng)藥、有毒性氣體、亞硝酸鹽、毒鼠強、敵鼠鈉、安妥定、氰化物以及部分有毒動植物毒物等。

3.實驗室毒物檢測方法:(1)色譜:氣相色譜、高效液相色譜和薄層色譜法。(2)質(zhì)譜:電感耦合等離子體質(zhì)譜、氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法。(3)光譜:原子吸收光譜、原子熒光光譜、紅外吸收光譜、紫外吸收光譜、核磁共振波譜及X射線光譜法。(4)其他:快速廣譜藥物篩選系統(tǒng)(REMEDi HS分析法)、化學法、膠體金法等。

六、中毒的救治

救治原則：(1) 迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物。(2) 迅速判斷患者的生命體征,及時處理威脅生命的情況。(3)促進吸收入血毒物清除。(4)解毒藥物應(yīng)用。(5)對癥治療與并發(fā)癥處理。(6)器官功能支持與重癥管理。

(一)院前急救[15-18]

1.防護措施：參與現(xiàn)場救援的人員必須采取符合要求的個體防護措施,確保自身安全。醫(yī)護人員應(yīng)按照現(xiàn)場分區(qū)和警示標識,在冷區(qū)救治患者(危害源周圍核心區(qū)域為熱區(qū),用紅色警示線隔離；紅色警示線外設(shè)立溫區(qū),用黃色警示線隔離；黃色警示線外設(shè)立冷區(qū),用綠色警示線隔離)。

2.脫離染毒環(huán)境：切斷毒源,使中毒患者迅速脫離染毒環(huán)境是到達中毒現(xiàn)場的首要救護措施。如現(xiàn)場中毒為有毒氣體,應(yīng)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至上風向的空氣新鮮場所。

3.群體中毒救治：群體中毒救治,尤其是在醫(yī)療資源不足的群體中毒事件現(xiàn)場,應(yīng)對事件中的毒物接觸人員進行現(xiàn)場揀傷?，F(xiàn)場揀傷時一般將中毒患者分為四類,分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示。紅色：必須緊急處理的危重癥患者,優(yōu)先處置；黃色：可延遲處理的重癥患者,次優(yōu)先處置；綠色：輕癥患者或可能受到傷害的人群,現(xiàn)場可不處置；黑色：瀕死或死亡患者,暫不處置。

4.現(xiàn)場急救：脫離染毒環(huán)境后,迅速判斷患者的生命體征,對于心搏停止患者,立即進行現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)。對于存在呼吸道梗阻的患者,立即清理呼吸道,開放氣道,必要時建立人工氣道通氣。有衣服被污染者應(yīng)立即脫去已污染的衣服,用清水洗凈皮膚,對于可能經(jīng)皮膚吸收中毒或引起化學性燒傷的毒物更要充分沖洗,并可考慮選擇適當中和劑中和處理。若毒物遇水能發(fā)生反應(yīng),應(yīng)先用干布抹去沾染的毒物后再用清水沖洗,沖洗過程盡量避免熱水以免增加毒物的吸收。對于眼部的毒物,要優(yōu)先徹底沖洗,首次應(yīng)用溫水沖洗至少10～15 min以上,必要時反復沖洗。在沖洗過程中要求患者做眨眼動作,有助于充分去除有毒物質(zhì)。消化道途徑中毒如無禁忌證,現(xiàn)場可考慮催吐。

盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時間、吸收量和方式?，F(xiàn)場救治有條件時,應(yīng)根據(jù)中毒的類型,盡早給予相應(yīng)的特效解毒劑。積極的對癥支持治療,保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,必要時氣管插管減少誤吸風險。

5.患者轉(zhuǎn)運：經(jīng)過必要的現(xiàn)場處理后,將患者轉(zhuǎn)運至相應(yīng)醫(yī)院。轉(zhuǎn)運過程中,醫(yī)護人員必須密切觀察患者病情變化,隨時給予相應(yīng)治療。轉(zhuǎn)入醫(yī)院后,應(yīng)做好患者交接。

(二)院內(nèi)救治

1.清除未被吸收的毒物方法：根據(jù)毒物進入途徑不同,采用相應(yīng)的清除方法。如皮膚直接接觸中毒,主要清除身體所接觸的毒物,若患者現(xiàn)場未行相應(yīng)毒物清除措施或清除效果不滿意,院內(nèi)應(yīng)進行毒物清除,具體方法同現(xiàn)場急救。

2.清除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物方法：(1)催吐：對于清醒的口服毒物中毒患者,催吐仍可考慮作為清除毒物方法之一,尤其是小兒中毒患者[19],但對大多數(shù)中毒患者來說,目前不建議使用催吐[20]。催吐前需注意嚴格把握禁忌證,包括：①昏迷(有吸入氣管的危險)。②驚厥(有加重病情的危險)。③食入腐蝕性毒物(有消化道穿孔、出血的危險)。④休克、嚴重心臟病、肺水腫、主動脈瘤。⑤最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史。⑥孕婦。(2)洗胃[21-23]：洗胃為清除經(jīng)消化道攝入毒物中毒的方法之一,在我國廣泛使用。但洗胃可導致較多并發(fā)癥(包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等)。近十余年來,國外循證醫(yī)學表明,經(jīng)口服急性中毒患者,多數(shù)未從洗胃中獲益,相反增加其發(fā)生并發(fā)癥的風險,尤其是毒(藥)物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者,因此對于這類患者不主張洗胃。然而，在我國洗胃是清除胃內(nèi)毒物的常用方式。相關(guān)研究結(jié)果顯示，洗胃能降低急性(尤其是重度)中毒患者的病死率,同時也建議對此結(jié)果做進一步循證醫(yī)學研究[24-25]。因此,建議洗胃的原則為愈早愈好,一般建議在服毒后1 h內(nèi)洗胃,但對某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長至4～6 h；對無特效解毒治療的急性重度中毒,如患者就診時即已超過6 h,酌情仍可考慮洗胃；對于農(nóng)藥中毒,例如有機磷、百草枯等要積極洗胃;而對于藥物過量,洗胃則要趨向于保守。

適應(yīng)證：

?經(jīng)口服中毒,尤其是中、重度中毒。

?無洗胃禁忌證。

禁忌證：

?口服強酸、強堿及其他腐蝕劑者

?食道與胃出血、穿孔者,如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。

并發(fā)癥：

?吸入性肺炎：較為常見的并發(fā)癥,主要是洗胃時嘔吐誤吸所致。

?急性胃擴張：①洗胃管孔被食物殘渣堵塞,造成活瓣作用,使洗胃液體只進不出,進多出少,進液量明顯大于出液量,導致急性胃擴張。②洗胃過程中未及時添加洗胃液,使空氣吸入胃內(nèi),造成急性胃擴張。

?胃穿孔：①多見于誤食強酸強堿等腐蝕性毒物而洗胃者。②患者患有活動性消化道潰瘍、近期有上消化道出血、肝硬化并發(fā)食道靜脈曲張等洗胃禁忌證者。③洗胃管堵塞出入量不平衡,短時間內(nèi)急性胃擴張,胃壁過度膨脹,造成破裂。④醫(yī)務(wù)人員操作不慎,大量氣體被吸入胃內(nèi)致胃破裂。

?上消化道出血：①插管創(chuàng)傷。②患者劇烈嘔吐造成食道黏膜撕裂。③當胃內(nèi)容物基本吸盡、排盡后,極易因洗胃機的抽吸造成胃黏膜破損和脫落而引起胃出血。④煩躁、不合作的患者,強行插管引起食道、胃黏膜出血。

?窒息：①洗胃時因患者嘔吐誤吸,導致窒息。②嚴重有機磷農(nóng)藥中毒的患者可因毒物對咽喉部的刺激造成喉頭水腫,易導致呼吸道梗阻。③胃管誤入氣道,引起窒息。

?急性水中毒：①洗胃時,進多出少,導致胃內(nèi)水貯存,壓力增高,洗胃液進入腸內(nèi)吸收,超過腎臟排泄能力,血液稀釋,滲透壓下降,從而引起水中毒。②洗胃導致失鈉,水分過多進入體內(nèi),發(fā)生水中毒。③洗胃時間過長,增加了水的吸收量。

?呼吸心搏驟停：洗胃時可因疼痛、嘔吐誤吸、缺氧等各種不良因素誘發(fā)心律失常及呼吸心搏驟停；多見于老年人或有基礎(chǔ)疾病的患者。

?虛脫及寒冷反應(yīng)：洗胃過程中患者恐懼、躁動不安、惡心、嘔吐,機械性刺激迷走神經(jīng),張力亢進,心動過緩加之保溫不好,洗胃液過冷等因素造成。

?中毒加?。孩傧次敢哼x用不當,如敵百蟲中毒者,應(yīng)用堿性洗胃液,使敵百蟲轉(zhuǎn)化為毒性更強的敵敵畏。②洗胃液灌入過多,造成急性胃擴張,增加胃內(nèi)壓力,促進毒物吸收。③洗胃液過熱,易燙傷食道、胃黏膜或使血管擴張,促進毒物吸收。

洗胃前以及洗胃的注意事項:

?充分評估洗胃獲益與風險。

?征得患者或患者家屬同意,病方能理解并予以配合。

?若患者昏迷,失去喉反射(即氣道保護功能)需在洗胃前先經(jīng)口或經(jīng)鼻放置氣管插管以保護呼吸道,避免或減少洗胃液吸入。

?洗胃全程對患者實行生命體征監(jiān)護,如患者感覺腹痛、吸引出血性灌洗液或出現(xiàn)休克、呼吸困難等現(xiàn)象,應(yīng)立即停止洗胃。

?洗胃前應(yīng)檢查生命體征,如有缺氧或呼吸道分泌物過多,應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢,再行胃管洗胃術(shù)。

?在插入胃管過程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺,應(yīng)立即拔出胃管,休息片刻后再插,避免誤入氣管。

?洗胃液的溫度一般為35℃左右,溫度過高可使血管擴張,加速血液循環(huán),而促使毒物吸收。洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌入量一般為300～500 mL,并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。

?注重每次灌入量與吸出量的基本平衡,灌入量過多可引起急性胃擴張,使胃內(nèi)壓上升,增加毒物吸收,甚至可能導致胃穿孔等嚴重并發(fā)癥。

結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一：

?洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。

?患者的生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。

(3)吸附劑：活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的清除劑,腸梗阻是活性炭治療的禁忌證,建議當患者在短時間吞服了有潛在毒性、過量的藥物或毒物后,立即活性炭口服(成人50 g,兒童1 g/kg)[26]。國外文獻報道,服毒1 h內(nèi)給予活性炭治療有意義[27]。對于腐蝕性毒物及部分重金屬,可口服雞蛋清保護胃黏膜,減少或延緩毒物吸收。

(4)導瀉[28-29]：導瀉也為目前常用清除毒物的方法之一。不推薦單獨使用導瀉藥物清除急性中毒患者的腸道。常用導瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復方聚乙二醇電解質(zhì)散等。

適應(yīng)證:

?口服中毒患者。

?在洗胃或(和)灌入吸附劑后使用導瀉藥物。

禁忌證:

?小腸梗阻或穿孔。

?近期腸道手術(shù)。

?低血容量性低血壓。

?腐蝕性物質(zhì)中毒。

(5)全腸灌洗(whole bowel irrigation,WBI)[30]：全腸灌洗是一種相對較新的胃腸道毒物清除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。經(jīng)口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液,從而產(chǎn)生液性糞便?？啥啻巫⑷胫敝链蟊懔鞒鑫镒兦鍨橹?。聚乙二醇不被吸收也不會造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。研究報道顯示全腸灌洗可通過促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。

(6)灌腸：經(jīng)導瀉或全腸灌洗仍無排便,可以灌腸。視患者病情及是否排便,可予多次灌腸。

(三)毒物吸收入血液后促進毒物排泄的主要方法

1.強化利尿：強化利尿通過擴充血容量、增加尿量,達到促進毒物排泄目的,主要用于以原形從腎臟排出的毒物中毒。對心、肺、腎功能不全者慎用。方法為：快速大量補液,根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用不同液體；補液同時給予速尿20～80 mg靜脈注射。

2.改變尿液酸堿度：2004年AACT和EAPCCT發(fā)布堿化尿液指南[31],強調(diào)尿液pH值的改變在中毒治療中的作用。(1)堿化尿液：弱酸性化合物,如水楊酸、苯巴比妥等中毒時,用碳酸氫鈉靜脈滴注,尿pH達8.0能加速毒物排出。(2)酸化尿液：弱堿性毒物如苯丙胺、士的寧、苯環(huán)己哌啶等中毒時,尿液pH<5.0能加速毒物排出,可應(yīng)用維生素C 4～8 g/d 靜脈輸注；急性腎衰竭患者不宜應(yīng)用強化利尿法。(3)堿化尿液和高尿流量(約600 mL/h)的治療方案可考慮治療某些重度中毒。(4)低血鉀癥是最常見的并發(fā)癥,但可以通過補鉀來校正。偶爾會發(fā)生堿中毒手足搐搦癥,但低鈣血癥是罕見。

3.血液凈化：血液凈化是指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,清除某些致病物或毒物,達到治療目的的一種醫(yī)療技術(shù),常用方法有血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換；我國以血液灌流為最常用,有條件、有適應(yīng)證時應(yīng)盡早進行[32]。

適應(yīng)證：(1)毒(藥)物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換排出體外者。(2)中毒劑量大,毒(藥)物毒性強。(3)攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物,病情迅速進展,危及生命。(4)中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個器官功能不全或衰竭。(5)毒物進入體內(nèi)有延遲效應(yīng),較長時間滯留體內(nèi)引起損傷[33-34]。

關(guān)于各種毒(藥)物中毒血液凈化治療及其模式選擇,由于缺乏有價值的循證醫(yī)學研究證據(jù),臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合毒(藥)物分子量大小、溶解度、半衰期、分布容積、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率(包括腎、肝等)、藥(毒)代動力學及臨床經(jīng)驗等因素,結(jié)合中毒嚴重程度、并發(fā)癥和治療費用,決定是否進行血液凈化治療及其模式選擇。

國際中毒血液凈化(EXTRIP)工作小組推薦與建議：(1)鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類(長效)、甲醇等中毒適合血液凈化。(2)苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化。(3)地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。毒(藥)物中毒血液凈化及其模式選擇見表3[35-47]。上述毒(藥)物中毒,血液凈化多用于重度中毒患者。對于急性百草枯中毒,目前EXTRIP尚未公布推薦意見。基于國內(nèi)專家經(jīng)驗,對于急性百草枯中毒,建議應(yīng)盡快行血液灌流,2～4 h內(nèi)開展者效果較好,可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器,以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療[11]。

相對禁忌證：(1)嚴重心功能不全者。(2)嚴重貧血或出血者。(3)高血壓患者收縮壓>220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(4)血管活性藥難以糾正的嚴重休克[48]。

血液透析(hemodialysis,HD)：基于擴散原理,利用半透膜兩側(cè)濃度差,將高水溶性、小分子(相對分子質(zhì)量<500)和部分中分子、低蛋白結(jié)合率和(或)伴酸中毒的毒物清除,如鋰、 鉈、 甲醇、二甲雙胍、卡馬西平、對乙酰氨基酚、巴比妥類藥物、茶堿、苯妥英、水楊酸、丙戊酸中毒等；脂溶性毒物透析效果差。血液透析同時能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

表3 毒(藥)物中毒血液凈化及模式選擇

注：CRRT為連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy)；RRT為腎臟替代治療(renal replacement therapy)；“-”表示不詳

血液灌流(hemoperfusion,HP)：是血液流經(jīng)裝有固相吸附劑(活性炭或樹脂)的灌流柱,通過吸附作用清除外源性藥物或毒物,達到凈化血液目的。主要用于高蛋白結(jié)合率、高脂溶性、大中相對分子質(zhì)量的毒物。經(jīng)相關(guān)研究證實,樹脂灌流器對蛋白結(jié)合和脂溶性分子清除較好,如HA中性大孔樹脂血液灌流器具有優(yōu)良的生物相容性,安全性高,如口服毒鼠強中毒后盡早行HP,2～4 h內(nèi)開展者效果較好,可根據(jù)進入體內(nèi)毒物量或血液毒物濃度決定進行一次或多次血液灌流[49-51]。HP不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,并可引起血小板、白細胞、凝血因子、葡萄糖、二價陽離子等減少,應(yīng)予監(jiān)測并及時補充。

血漿置換(plasmapheresis,PE)：將血液分離為血漿和細胞成分,棄去血漿,把細胞成分和所需補充的白蛋白、新鮮血漿及平衡液等按一定比例回輸至患者體內(nèi),達到清除毒物或藥物目的。主要用于相對分子質(zhì)量大、蛋白結(jié)合率高的毒物、異常血紅蛋白以及紅細胞的破壞產(chǎn)物或合并肝功能衰竭時產(chǎn)生的大量蛋白結(jié)合率高的內(nèi)源性毒素,還可清除炎性因子、補充血液中有益成分如活性膽堿酯酶；用于清除游離或與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物,如洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥、百草枯等迅速徹底排除體外,特別是生物毒(如蛇毒、蕈中毒)及砷化氫等溶血性毒物中毒。一般需在數(shù)小時內(nèi)置換3～5 L血漿。缺點是需求量大,來源受限、價格昂貴、容易經(jīng)血傳播病毒致感染,不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)：又名CRRT,為血液凈化的一種特殊形式,是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。CBP能穩(wěn)定清除致病因子及炎癥介質(zhì),重建和維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,恢復細胞功能,保護重要器官功能,不易引起病情的“反跳和反復”。其中連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)較常用,主要通過對流和彌散方式緩慢清除毒物,能長時間維持內(nèi)環(huán)境的平衡。

(四)氧氣療法

1.氧氣療法:即氧療,不僅是一種對癥處理方法,還是一種治療手段。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及氣體交換,有的抑制組織細胞呼吸造成組織缺氧。各種情況導致氧飽和度下降,均可成為氧療指征,但個別毒物中毒除外,如百草枯中毒常規(guī)吸氧會加重病情,除非出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭或ARDS。

2.高壓氧療法:將患者置于高壓氧環(huán)境中(高壓氧艙內(nèi))吸氧來治療疾病的方法,是一氧化碳中毒的特殊療法。原理：通過提高血氧含量及張力,增加血氧含量,使組織內(nèi)氧含量和儲氧量相應(yīng)增加,增加血氧彌散及組織內(nèi)氧的有效彌散距離,有效改善機體缺氧狀態(tài)。

適應(yīng)證：各種原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相關(guān)病損,如一氧化碳中毒絕對適應(yīng)證。

禁忌證：未經(jīng)控制內(nèi)出血(尤其顱內(nèi)出血)、嚴重休克、氣胸、嚴重肺氣腫、精神失常等。

(五)常見特殊解毒藥物[2,52]

1.阿托品:節(jié)后抗膽堿藥,能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的乙酰膽堿受體,對抗各種擬膽堿藥導致毒蕈堿樣作用。適用于擬膽堿藥中毒,如毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明等中毒；有機磷農(nóng)藥和神經(jīng)性毒氣中毒；含毒蕈堿的毒蕈中毒等。

2.鹽酸戊乙奎醚(長托寧):對膽堿能受體亞型具有高度選擇性,抗膽堿作用強而全面,持續(xù)作用時間長,是近年國內(nèi)應(yīng)用于治療有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥之一。

3.膽堿酯酶復能劑:適用于有機磷農(nóng)藥、神經(jīng)性毒氣中毒。常用藥物為碘解磷定和氯磷定。

4.納洛酮[53]:可競爭性結(jié)合阿片受體,用于阿片類藥物。

5.硫代硫酸鈉(次亞硫酸鈉):主要用于氰化物中毒。

6.亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉(亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉法):為氧化劑,可將血紅蛋白中的二價鐵氧化成三價鐵,形成高鐵血紅蛋白而解救氰化物中毒。

7.亞甲藍(美蘭):氧化還原劑,用于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。

8.乙酰胺(解氟靈):為氟乙酰胺(有機氟農(nóng)藥)及氟乙酸鈉中毒的解毒劑。

9.氟馬西尼:用于苯二氮卓類藥物中毒。

10.乙醇:用于甲醇或乙二醇中毒,直接作用于毒物代謝過程,抑制甲醇分解生成毒性更強的甲醛和甲酸。

11.二巰基丙醇:巰基與重金屬結(jié)合形成復合物,后者經(jīng)尿液排出。用于砷、汞、銻、金、鉍、鎳、鉻、鎘等中毒。嚴重肝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者慎用。

12.二巰基丁二酸鈉:用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒,作用與二巰基丙醇相似。

13.二巰基丙磺酸鈉:用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒,作用與二巰基丙醇相似,但吸收快療效好,毒性較小,不良反應(yīng)少。

14.依地酸鈣鈉(乙二胺四乙酸二鈉鈣):分子中的鈣離子可被鉛和其他二價、三價金屬離子結(jié)合成為穩(wěn)定且可溶的絡(luò)合物,并逐漸隨尿排出而呈解毒作用。用于鉛中毒,亦可用于鎘、鋅、錳、銅、鈷等中毒。

15.奧曲肽:可用于磺脲類藥物過量或中毒。

16.青霉胺(二甲基半胱氨酸):有促排鉛、汞、銅的作用,非首選藥物。優(yōu)點是可以口服,不良反應(yīng)較輕,在其他藥物有禁忌時可選用。

17.去鐵敏:主要用于急性硫酸亞鐵中毒。本品100 mg可絡(luò)合8.5 mg的鐵。

18.抗蛇毒血清及蛇藥:包括抗眼鏡蛇毒血清、精制抗蝮蛇毒血清、精制抗銀環(huán)蛇毒血清、精制抗五步蛇毒血清及各種蛇藥等,用于毒蛇咬傷,有解毒、止痛、消腫功效。

19.魚精蛋白:與肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的無活性的復合物。用于肝素使用過量治療。

20.肉毒抗毒血清:用于肉毒中毒。

21.去鐵胺:與鐵離子結(jié)合形成螯合物經(jīng)尿液排出。用于中、重度急性鐵中毒、慢性鐵過量。主要用于鐵中毒和鋁過量。

22.甲吡唑:是乙醇脫氫酶的強效抑制劑。用于乙二醇、乙醇、甲醇中毒,其中甲吡唑是甲醇中毒的首選解毒劑[54]。

23.乙酰半胱氨酸:可用于對乙酰氨基酚中毒。

24.脂肪乳:有報道脂肪乳劑可能用于重度親脂性藥物中毒的治療,尤其是麻醉藥,但需更進一步的循證醫(yī)學證據(jù)加以證實以及需要關(guān)注脂肪乳劑不良反應(yīng)[55-62]。

25.吡哆辛(維生素B6):可用于異煙肼、肼及其衍生物中毒。

26.胰高血糖素:可用于β-阻滯劑、鈣通道受體阻滯劑中毒。

27.羥鈷胺素(維生素B12):可用于氰化物中毒。

28.地高辛特異性抗體:可用于強心苷中毒。

29.葡萄糖酸鈣:可用于氟化物、鈣通道阻斷劑中毒。

30.氯化鈣:可用于氟化物,鈣通道阻斷劑中毒。

31.碳酸氫鈉:可用于鈉通道阻滯劑中毒。

建議醫(yī)院按照2008年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《衛(wèi)生應(yīng)急隊伍裝備參考目錄(試行)》[63]文件等以及相關(guān)解毒藥儲備指南儲備下列藥物[64]。見表4。

表4 醫(yī)院儲備解毒藥目錄

(六)對癥治療與并發(fā)癥處理[65-67]

急性中毒由于毒物本身或并發(fā)癥可直接危及生命,需積極搶救。而目前絕大多數(shù)毒物急性中毒無特效解毒劑或拮抗劑治療,所以盡早對癥支持治療與處理并發(fā)癥就顯得非常重要,其目的是保護重要器官,使其恢復功能,維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.中毒性腦病:主要是由親神經(jīng)性毒物中毒引起,如一氧化碳、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥等。表現(xiàn)為驚厥、抽搐、譫妄、不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀。救治重點是早發(fā)現(xiàn)、早期防治腦水腫、保護腦細胞。驚厥、抽搐常應(yīng)用巴比妥類、地西泮等藥物；譫妄、意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀,常給予甘露醇、呋塞米和糖皮質(zhì)激素脫水等治療,同時輔以ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等腦保護治療。高壓氧治療也是重要的救治手段。

2.低血壓與休克:常見于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒,其作用機制是綜合性的。在補充血容量的基礎(chǔ)上,重視血管活性藥物的使用。

3.吸入性肺炎:常見于昏迷、洗胃的患者及吸入有毒氣體,如碳氫化合物或其他液態(tài)化合物?？墒褂锰瞧べ|(zhì)激素治療并選用合理的抗生素控制感染,但不主張預防抗生素治療。

4.中毒性肺損傷:毒物抑制呼吸中樞而導致肺換氣不足及二氧化碳潴留,也可因中毒后呼吸肌麻痹或肺水腫而引起急性呼吸衰竭。中毒性肺水腫多由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞與肺泡上皮細胞受刺激性氣體損傷引起。搶救中毒性肺水腫,應(yīng)積極氧療,配合機械通氣及大劑量糖皮質(zhì)激素。

5.中毒性肝損傷:多種毒物及其代謝物均會對肝臟細胞造成損傷,可使用乙酰半胱氨酸等藥物治療。

6.中毒性腎損傷:維持有效血液循環(huán),糾正休克與缺氧,避免使用對腎臟有損害的藥物,合理使用利尿劑。

7.中毒性心肌損傷與心律失常:有些毒物直接影響心肌纖維的電生理作用,另外由于中毒造成心肌細胞缺氧或代謝紊亂而發(fā)生心律失常。救治中早期應(yīng)用含鎂極化液穩(wěn)定心肌電生理有助于預防,同時可根據(jù)心律失常的類型選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物。

8.水、電解質(zhì)與酸堿失衡:急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃以及利尿等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。因此,在救治過程中要密切監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。

(七)急性中毒重癥管理 [68]

1.入住ICU中毒治療的標準:急性重癥中毒患者,有些表現(xiàn)為明確的靶器官損害與功能障礙,有些則表現(xiàn)為多器官功能的障礙。病情監(jiān)測與器官功能支持影響患者預后,重癥中毒患者常常需要收住ICU治療。對于急性中毒患者入住ICU,目前沒有統(tǒng)一的標準,以下7項可以借鑒[69]：(1)呼吸衰竭或需要氣管插管。(2)意識改變,如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作。(3)急性心功能不全。(4)休克。(5)嚴重心律失常。(6)急性肝腎功不全。(7)中毒嚴重度評分(PSS)為重度中毒。(8)其他危及或潛在危及生命的情況。

2.心臟呼吸驟停：心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種形式：(1)心搏先停,呼吸隨之停止。多見于對心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒,如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。(2)呼吸先停,數(shù)秒或數(shù)分鐘后心搏停止。有機磷農(nóng)藥、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。(3)呼吸心搏同時停止。多見于極高濃度的化學物中毒,如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等可瞬間死亡[70-71]。

中毒性心臟呼吸驟停是由于毒(藥)物對呼吸中樞、心血管系統(tǒng)的直接毒性作用,同時也可通過全身性病理生理改變而間接影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。在我國有機磷農(nóng)藥中毒是導致心臟呼吸驟停的常見病因。急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復蘇,參照2015年AHA心肺復蘇與心血管急救指南[72]。超長時間心肺復蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持(PLS)是急性中毒復蘇成功的關(guān)鍵,包括：(1)特異性解毒藥物的應(yīng)用、持續(xù)的清除導致心臟呼吸停止的啟動因素。(2)由于中毒導致心臟呼吸停止的患者多數(shù)無心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒(藥)物清除或被拮抗,心搏呼吸恢復的可能性比較大,故應(yīng)實施超過半小時以上的超長心肺復蘇。

3.中毒性心力衰竭：有些毒(藥)物通過對心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結(jié)構(gòu),導致心功能不全。多見于蒽環(huán)類藥物(如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等)、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等。治療上主要為去除毒(藥)物對心肌的毒性作用,保護心肌,改善心臟功能等,嚴重泵功能衰竭者可采用主動脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進行支持治療。

4.中毒性呼吸衰竭：毒物可通過呼吸道、皮膚、消化道、血液等途徑吸收,引起呼吸道、呼吸中樞損害,導致中毒性呼吸衰竭。主要機制：(1)呼吸中樞抑制。(2)呼吸肌麻痹。(3)窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氫中毒,氮、二氧化碳和甲烷中毒等。(4)呼吸道梗阻。(5)肺組織損傷,如刺激性氣體吸入,包括氯氣、氨氣、二氧化硫和光氣中毒等,可致急性喉頭水腫、氣管支氣管損傷、化學性肺炎、肺水腫甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；水溶性大的刺激性氣體(如氯氣、氨氣、二氧化硫等)中毒可迅速產(chǎn)生化學性刺激癥狀,發(fā)生肺水腫,而水溶性小的氣體(如光氣、氮氧化物等)易出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫,潛伏期較長,需密切醫(yī)學觀察；肺損傷也是百草枯中毒最突出和最嚴重的改變。(6)中毒患者伴有嚴重嘔吐可導致吸入性肺炎,重者可致呼吸衰竭。

中毒性呼吸衰竭的治療：(1)現(xiàn)場復蘇,中毒導致的呼吸衰竭、呼吸驟停在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場復蘇。(2)保持呼吸道通暢,病情需要應(yīng)及時建立人工氣道。(3)氧療,中毒引起的呼吸衰竭應(yīng)及時氧療,一氧化碳中毒等缺氧性腦病患者,應(yīng)早期行高壓氧治療。(4)呼吸興奮劑的使用,麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等中毒多以呼吸中樞抑制為主,導致低通氣者可使用呼吸興奮劑。(5)對于中重度ARDS患者,及時建立人工氣道,有創(chuàng)機械通氣,采用以小潮氣量和PEEP為主的肺保護性通氣策略。(6)抗感染治療,根據(jù)藥敏選擇有效抗生素,防治吸入性肺炎和機械通氣相關(guān)性肺炎。

5.中毒性腎功能衰竭：毒物吸收入機體后直接引起腎臟損害,導致急性腎功能衰竭。其主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死(如毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素中毒等)和腎小管堵塞(重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒)。中毒后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。中毒性腎衰竭的治療包括針對原發(fā)病因采取有效的治療措施,如使用特效解毒劑、絡(luò)合劑、維持有效血液循環(huán)、糾正缺氧、避免使用對腎有損害的藥物、合理使用利尿藥等；由于血液凈化技術(shù)在急性中毒的治療中可清除毒物、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和腎功能替代,需要時應(yīng)盡早行血液凈化治療。

6.中毒性肝功能衰竭：毒物經(jīng)吸收后引起肝臟損害,導致中毒性肝炎甚至肝功能衰竭。常見致病毒(藥)物包括：對乙酰氨基酚、磷、氰化物、金屬和類金屬及其化合物、鹵烴類、硝基化合物以及生物類毒素毒蕈或毒蘑菇、蛇毒等[73-74]。

中毒性肝功能衰竭的治療：(1)抗氧化劑的應(yīng)用,如還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等。(2)支持療法；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。(3)解毒藥物使用,如對乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭,應(yīng)及時應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸。(4)盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效,如：鵝膏菌中毒潛伏期較長、有假愈期,后期出現(xiàn)肝、腎功能衰竭,應(yīng)盡早行血液凈化等治療,可顯著改善預后。(5)對于嚴重肝功能衰竭,治療無效者可考慮肝移植治療。

7.彌散性血管內(nèi)凝血：中毒所致的彌散性血管內(nèi)凝血,常見于生物毒素中毒,如蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇等毒蛇咬傷后血液毒損傷和重癥中毒合并嚴重的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及嚴重休克等?？蓪е缕つw黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、血紅蛋白尿等。治療上應(yīng)針對病因采取有效的治療措施,可予抗蛇毒血清解毒,補充凝血因子以及輸血等治療。

8.全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征：急性中毒導致全身炎癥反應(yīng)綜合征可由于毒物本身誘導的一種失控的全身炎癥反應(yīng),也可由于毒物導致某一器官的功能障礙或繼發(fā)嚴重感染,續(xù)發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,從而加速多器官功能衰竭。早期積極有效地干預全身炎癥反應(yīng)綜合征和對多器官功能障礙積極的綜合處理和血液凈化治療等措施,可以緩解病情,改善患者的預后[75-80]。

體外膜肺氧合(ECMO)在搶救治療重癥急性中毒中可提高生存出院率,主要針對中毒重癥合并循環(huán)與呼吸功能障礙,包括心臟呼吸驟停復蘇后的患者，ECMO也可以運用于中毒重癥患者[81-83]。

本共識執(zhí)筆專家(按姓名拼音順序)：黎敏、李超乾、盧中秋、宋維、田英平、楊立山、張勁松、張新超、趙敏、趙曉東、禇沛、周榮斌

本共識編審專家組成員(均為共同第一作者,并按姓名拼音排序)：曹鈺(四川大學華西醫(yī)院)、柴艷芬(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院)、何小軍(中華急診醫(yī)學雜志編輯部)、菅向東(山東大學齊魯醫(yī)院)、蘭超(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、黎敏(海南省人民醫(yī)院)、李超乾(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、李莉(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、李奇林(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)、李毅(北京協(xié)和醫(yī)院)、盧中秋(溫州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、陸一鳴(上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院)、馬岳峰(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)、孟慶義(解放軍總醫(yī)院)、聶時南(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)、歐陽艷紅(海南省人民醫(yī)院)、邱澤武(中國人民解放軍307醫(yī)院)、屈紀富(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院)、饒平(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院)、史繼學(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院)、宋維(海南省人民醫(yī)院)、孫承業(yè)(中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所)、田英平(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院)、王伯良(第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院)、王立祥(武警總醫(yī)院)、謝劍煒(解放軍軍事醫(yī)學科學院毒物藥物研究所)、楊立山(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院)、楊蓉佳(甘肅省人民醫(yī)院)、于學忠(北京協(xié)和醫(yī)院)、張泓(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、張勁松(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、張茂(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)、張文武(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院)、張新超(北京醫(yī)院)、趙敏(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)、趙曉東(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院)、禇沛(蘭州大學第一附屬醫(yī)院)、周榮斌(北京軍區(qū)總醫(yī)院)、朱華棟(北京協(xié)和醫(yī)院)

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