胡瑋　榮亮　申松波　吳星　吳勇

?

顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后復發(fā)的因素和再手術(shù)治療方法總結(jié)

胡瑋榮亮申松波吳星吳勇

目的探討顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后復發(fā)的因素以及再手術(shù)治療方法。方法納入本院收治的三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)患者17例，對患者的手術(shù)資料進行臨床回顧性研究；所有再手術(shù)患者術(shù)中均輔助性應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，其中14例患者實施顯微血管減壓術(shù)，1例患者實施單純蛛網(wǎng)膜松解術(shù)，1例患者實施三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)，l例患者實施顯微血管減壓術(shù)聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)；術(shù)后對患者進行隨訪，觀察患者的恢復情況。結(jié)果17例三叉神經(jīng)痛術(shù)后復發(fā)再手術(shù)者平均進行了28.3個月的臨床隨訪，隨訪再手術(shù)臨床治療有效率為94.12%。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)面部麻木，有1例患者出現(xiàn)輕度面癱。結(jié)論影響三叉神經(jīng)痛患者實施顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)的情況較多，但血管壓迫是其發(fā)生的一個主要病因。再手術(shù)仍以顯微血管減壓術(shù)為首選，通過聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡符合有利于提高手術(shù)的療效及安全性。

顯微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)痛復發(fā)因素再手術(shù)

三叉神經(jīng)痛是臨床上較為常見的一種橋小腦角區(qū)功能性神經(jīng)外科疾病，患者典型的臨床癥狀是在三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域發(fā)生反復發(fā)作的、突發(fā)性的、尖銳的、休克樣疼痛，而長期的三叉神經(jīng)痛則嚴重影響到患者的生活質(zhì)量[1-2]。顯微血管減壓術(shù)是目前臨床上用于治療三叉神經(jīng)痛較為常用的一種術(shù)式，該手術(shù)方法通過利用顯微外科操作技術(shù)將走行于三叉神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)根部、并對這些顱神經(jīng)入(出)腦干區(qū)導致病理壓迫的血管推移墊開，最終緩解血管對神經(jīng)的壓迫[3]。然而，隨著顯微血管減壓術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后存在三叉神經(jīng)痛復發(fā)情況，導致需要接受再次的治療[4]。為進一步探討顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后復發(fā)的因素和再手術(shù)治療方法，本研究對本院收治的17例術(shù)后再復發(fā)患者進行了相關(guān)手術(shù)資料的回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究共納入三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)患者17例，均為本院2015年1月～2015年12月收治的病例，其中男10例，女7例；年齡36～70歲，平均年齡(57.1±10.5)歲；疼痛部位：左側(cè)11例，右側(cè)6例；II、III支疼痛9例，III支疼痛5例，II支疼痛2例，I支疼痛1例。首次顯微血管減壓術(shù)中責任血管情況：小腦上動脈9例，小腦前下動脈2例，椎動脈1例，單純巖動脈1例，另有4例患者首次手術(shù)于外院進行術(shù)中情況不詳。首次顯微血管減壓術(shù)后患者疼痛緩解時間4～66個月，平均疼痛緩解(30.1±8.2)個月。

1.2手術(shù)治療患者手術(shù)在氣管內(nèi)插管全麻狀態(tài)下實施，手術(shù)入路方式均為原手術(shù)入路小骨窗開顱手術(shù)；首先將前緣暴露至乙狀竇，而上緣暴露至橫竇，然后小心打開硬膜，切開呈“上”型；手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下進行，在打開硬膜后慢慢釋放患者的腦脊液；手術(shù)過程中徹底銳性松解游離三叉神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，在松解蛛網(wǎng)膜的同時通過神經(jīng)內(nèi)鏡找尋責任血管，并查看三叉神經(jīng)有無發(fā)生推移、扭曲以及壓跡現(xiàn)象，同時觀察隔離物是否存在脫落、移位等情況；術(shù)中對于發(fā)生移位、脫落以及壓迫三叉神經(jīng)的隔離物進行去除，對責任血管實施減壓；若責任血管再次壓迫神經(jīng)根部，考慮進行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)；對于探查為陰性的患者則實施單純感覺根部分切斷術(shù)；在去除隔離物的同時通過神經(jīng)內(nèi)鏡觀察隔離物與神經(jīng)、血管是否存在粘連情況；手術(shù)關(guān)顱前給予大量生理鹽水進行沖洗，注意硬膜的縫合要嚴密，縫合完畢后使用“骨水泥”對骨孔進行填塞，并采用膠水進行封閉，最后逐層縫合肌肉與皮膚。

2　結(jié)　果

2.1再手術(shù)患者術(shù)中探查及處理情況分析17例再復發(fā)患者中除1例蛛網(wǎng)膜粘連不甚明顯外，其余16例患者均可見到明顯的蛛網(wǎng)膜粘連現(xiàn)象。復發(fā)原因方面：術(shù)中有8例患者可見隔離物出現(xiàn)移位、脫落，導致原責任血壓壓迫；有3例患者隔離物移位、脫落導致新的責任血管壓迫，分別為小腦上動脈、椎動脈以及巖靜脈；有2例患者蛛網(wǎng)膜粘連使得原責任血管與三叉神經(jīng)發(fā)生捆綁；有1例患者因隔離物較大導致直接壓迫三叉神經(jīng)；有1例患者因為蛛網(wǎng)膜粘連增厚牽拉扭曲的三叉神經(jīng)；有1例患者出現(xiàn)隔離物被吸收現(xiàn)象；有1例患者未找到明確的復發(fā)因素。

2.2患者再手術(shù)效果分析17例再復發(fā)患者術(shù)后面部疼痛完全消失15例，1例面部疼痛較術(shù)前明顯緩解，1例面部疼痛未見明顯改善，手術(shù)總有效率達到94.12%。術(shù)后對患者進行了平均28.3個月的臨床隨訪，期間有1例患者出現(xiàn)面部麻木，有1例患者出現(xiàn)輕度面癱，月經(jīng)過藥物干預后患者麻木、面癱均有所好轉(zhuǎn)。

3　討　論

臨床上治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方式較多，常見的包括經(jīng)皮穿刺射頻熱凝治療術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)、顯微血管減壓術(shù)等[5]。隨著多年的臨床應(yīng)用，目前認為顯微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)疼痛最為有效的一種術(shù)式。顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)疼痛主要是針對病因進行治療，并不是采用破壞性的方法治療[6]。隨著醫(yī)療水平的不斷進步以及顯微技術(shù)的飛速發(fā)展，顯微血管減壓術(shù)在臨床治療三叉神經(jīng)疼痛方面不斷取得更為理想的療效。有研究報道，顯微血管減壓術(shù)術(shù)后三叉神經(jīng)疼痛治愈率達到83%～98%[7]。與其它手術(shù)方法相比，療效更好。然而，任何一種手術(shù)方法均存在一定的不足，顯微血管減壓術(shù)亦是如此。術(shù)后三叉神經(jīng)疼痛復發(fā)是該手術(shù)較為常見的一種術(shù)后并發(fā)癥。有研究表明，顯微血管減壓術(shù)后1年患者復發(fā)率約在14%，隨著時間的推移，復發(fā)率也以每年2.0%～3.5%的速度增加[8]。對于術(shù)后復發(fā)的原因，目前認為與多種因素相關(guān)，常見的有以下幾個方面[9-10]：①蛛網(wǎng)膜粘連。本研究17例患者中有16例存在明顯的蛛網(wǎng)膜粘連現(xiàn)象，導致隔離物與三叉神經(jīng)被“捆綁”在一起，進而壓迫三叉神經(jīng)根，最終引發(fā)疼痛；②隔離物移位、脫落。導致該情況發(fā)生的原因主要在于首次手術(shù)未有效固定隔離物有關(guān)。此外，患者術(shù)后體位的變化也可能造成隔離物移位甚至脫落的可能，若出現(xiàn)隔離物移位、脫落，可進一步行三叉神經(jīng)感覺根切斷；③新的責任血管壓迫；④隔離物大小選擇不合適。本研究有1例患者就因為首次手術(shù)選擇的隔離物較大，導致三叉神經(jīng)受到壓迫；⑤隔離物材料選擇不當。本研究有1例患者出現(xiàn)隔離物被吸收現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)其在外院進行手術(shù)時隔離物選擇了明膠海綿，導致時間長后被機體所吸收；⑥無明確因素。本研究有1例患者術(shù)后復發(fā)未找到明確的病因，說明除常見因素外，還有一些目前沒有被臨床發(fā)現(xiàn)的因素亦可能導致三叉神經(jīng)疼痛的再次發(fā)生，這也需要臨床研究的進一步深入。

對于術(shù)后復發(fā)的病例，臨床上對于手術(shù)方式的選擇存在一定的爭議。有研究認為顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)的病例再次手術(shù)時還應(yīng)該選擇顯微血管減壓術(shù)[11]。另一些研究則認為，三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)是術(shù)后復發(fā)患者的首選[12]。本研究認為，雖然蛛網(wǎng)膜粘連是造成患者術(shù)后復發(fā)的一個重要誘因，但責任血管壓迫仍是導致疼痛的主要病因。本研究有14例患者存在血管壓迫情況，因此解除血管壓迫是手術(shù)的主要目的，而顯微血管減壓術(shù)恰恰能夠取得較為理想的效果。三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)則屬于三叉神經(jīng)損毀性手術(shù)，患者術(shù)后可能發(fā)生面部麻木等情況，雖然解除了疼痛，但很多患者仍會存在一定的痛苦。在實際操作過程中也需要根據(jù)術(shù)中探查的情況選擇合適的術(shù)式。對于存在責任血管壓迫的病例，可以直接進行顯微血管減壓術(shù)；對于隔離物較大壓迫三叉神經(jīng)的病例，應(yīng)首先取出不合適的隔離物再進行顯微血管減壓術(shù)?？偟闹委熜Ч麃砜?，本研究17例患者有16例取得了較好的臨床效果，治療有效率達到94.12%，說明術(shù)后復發(fā)的患者再次顯微血管減壓術(shù)仍可取得令人滿意的效果。

對于術(shù)后復發(fā)患者的再次手術(shù)，往往需要手術(shù)醫(yī)師具有更高的技術(shù)能力。此外，還需要術(shù)前對患者術(shù)后復發(fā)的原因進行詳細的分析。在手術(shù)過程中復發(fā)病例往往存在組織結(jié)果紊亂、嚴重蛛網(wǎng)膜粘連等情況，這就要求手術(shù)醫(yī)師必須耐心地進行相關(guān)操作。對于復發(fā)患者而言，找到復發(fā)病因相對首次手術(shù)困難，主要原因在于可能存在多個共同導致復發(fā)的因素[13]。對于蛛網(wǎng)膜粘連嚴重的患者，需要進行充分的松解，特別注意隔離物與三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連形成的壓迫；在松解三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜前就應(yīng)該評估是否有血管對三叉神經(jīng)造成壓迫，以免責任血管發(fā)生移位而遺留責任血管。另外，在責任血管被發(fā)現(xiàn)后還應(yīng)該對三叉神經(jīng)進行全程探討，以免遺留責任血管。顯微鏡雖然能夠通過調(diào)節(jié)角度擴大手術(shù)的視野，但是由于手術(shù)區(qū)域的結(jié)構(gòu)十分復雜，術(shù)中不能保證完全沒有死角，而通過神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助，則能夠有效彌補顯微鏡的不足[14]。

再次實施顯微血管減壓術(shù)時，若首次使用的隔離物已不能起到良好的減壓作用時應(yīng)及時取出并進行更換。由于隔離物可能與周圍蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)粘連，因此手術(shù)中需要進行徹底的銳性游離。本研究有1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)隔離物的質(zhì)地較硬，且與周圍神經(jīng)纖維粘連明顯。經(jīng)過探查發(fā)現(xiàn)隔離物對三叉神經(jīng)無明顯的壓迫，因此給予了部分殘留。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的責任血管，不管是新責任血管還是原責任血管，均需要進行充分的減壓。以往減壓操作時一般通過隔離物將責任血管與三叉神經(jīng)隔開，但是這樣并不能完全解除局部受到的壓迫，很可能出現(xiàn)因隔離物選擇或放置不當造成的醫(yī)源性壓迫，所以減壓的部位一般選擇腦干與血管之間。

臨床在追求手術(shù)療效的同時，還應(yīng)該注意術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于三叉神經(jīng)好發(fā)于中老年人群，而患者存在基礎(chǔ)疾病多、動脈粥樣硬化，甚至腦萎縮等情況，因此手術(shù)過程中需要注意慢慢釋放腦脊液，以免腦栓塞的發(fā)生。有研究表明，巖靜脈主干損傷是導致術(shù)后復發(fā)的一個重要因素，因此手術(shù)中應(yīng)盡量保留巖靜脈主干，而對于巖靜脈細小的分支則可進行切除處理[15]。手術(shù)中在應(yīng)用腦壓板對小腦進行牽拉時，應(yīng)注意牽拉的方向垂直于神經(jīng)，以減少神經(jīng)所受的張力，有利于降低術(shù)后面癱等并發(fā)癥的發(fā)生。再次手術(shù)的患者，皮下積液、腦脊液漏的發(fā)生率相對于首次手術(shù)患者而言有一定程度的升高，因此術(shù)后硬膜的嚴密縫合就顯得十分重要。

綜上所述，影響三叉神經(jīng)痛患者實施顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)的情況較多，但血管壓迫是其發(fā)生的一個主要病因。再手術(shù)仍以顯微血管減壓術(shù)為首選，通過聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡符合有利于提高手術(shù)的療效及安全性。

[1]唐四強,漆松濤,劉憶,等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)相關(guān)因素的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(10):1046-1049.

[2]唐四強,漆松濤,劉憶,等.三叉神經(jīng)痛影像學因素與顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)的相關(guān)性研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(11):1130-1135.

[3]別小華,薛俊剛,袁武軍,等.全程減壓與常規(guī)顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效比較[J].山西醫(yī)科大學學報,2015,46(4):360-364.

[4]陳汝偉,劉洪恩,何錫寧.顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的近期與遠期效果分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(11):50-53.

[5]榮道建,楊曉健,趙俊偉,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(2):89-91.

[6]種衍軍,陳劍,王召平,等.三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)后長期療效及復發(fā)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(5):449-453.

[7]郭放,楊強.顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療方法[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(5):63-64.

[8]李江安,魯曉杰,王清,等.神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(3):235-239.

[9]任崇文,曲春城,王志剛,等.三叉神經(jīng)痛責任血管術(shù)中判定及手術(shù)療效[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(19):1482-1485.

[10]辛東.三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)24例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(36):53-54.

[11]馬鋼.顯微血管減壓術(shù)后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,31(29):79-80.

[12]道日娜.神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微血管減壓術(shù)中的臨床效果研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(15):3554-3555.

[13]趙冬,劉祺,姬云翔,等.微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛217例體會[J].臨床外科雜志,2013,21(3):190-192.

[14]馬凱,李勇杰,胡永生,等.三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)中巖靜脈處理策略的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(1):44-47.

[15]葉遠良,王偉君,羅毅,等.影響顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效的相關(guān)因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(2):85-88.

(2016-03-31收稿2016-05-13修回)

435000鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院神經(jīng)外科[胡瑋榮亮(通信作者)申松波吳星吳勇]

R745.1+1

A

1007-0478(2016)05-0355-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.05.014