王　蓓，　艾芙琪，　鄒　雪，　蔣曉飛

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040)

腦外科監(jiān)護(hù)病房肺炎克雷伯菌的耐藥情況分析

王蓓，艾芙琪，鄒雪，蔣曉飛

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040)

摘要：目的了解華山醫(yī)院腦外科監(jiān)護(hù)病房肺炎克雷伯菌的耐藥情況及其特點(diǎn)。方法收集腦外科監(jiān)護(hù)病房送檢標(biāo)本分離出的肺炎克雷伯菌233株進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果233株肺炎克雷伯菌中77.3%來源于呼吸道標(biāo)本，總體耐藥率逐年提升。呼吸道標(biāo)本分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南以及厄他培南耐藥率明顯低于非呼吸道標(biāo)本(P<0.05)。結(jié)論呼吸道標(biāo)本分離出的肺炎克雷伯菌和非呼吸道標(biāo)本分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)藥物敏感性存在差異，必須繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控，避免濫用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：肺炎克雷伯菌；呼吸道標(biāo)本；定植菌；醫(yī)院感染

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)01-0010-03R446.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.01.003

Abstract:ObjectiveTo analyze the antibiotic resistance and characteristic of Klebsiella pneumoniae isolated from neurosurgical intensive care unit in Huashan Hospital. MethodsA total of 233 Klebsiella pneumoniae isolates were collected from neurosurgical intensive care unit. Antibiotic susceptibility of the isolates was determined. ResultsA total of 77.3% of 233 isolates of Klebsiella pneumoniae were collected from respiratory tract samples. The total resistance rates to antibiotics increased year after year. The resistance rates to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam, imipenem, meropenem and ertapenem for respiratory tract samples were obviously lower than those for non-respiratory tract samples (P<0.05). Conclusions There is a contrast between the antibiotic susceptibility of the respitatory specimens and the non respiratory specimens. The monitoring of nosocomial infection should be strengthened to avoid misusing antibiotics.

作者簡介：王蓓，男，1984年生，學(xué)士，技師，主要從事微生物學(xué)檢驗(yàn)工作。

通訊作者：蔣曉飛，聯(lián)系電話：021-52888316。

收稿日期：(2013-12-17)

Analysis on the antibiotic resistance ofKlebsiellapneumoniaeisolated from neurosurgical intensive care unitWANGBei,AIFuqi,ZOUXue,JIANGXiaofei.(DepartmentofClinicalLaboratory,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

Key words:Klebsiellapneumoniae; Respiratory tract sample; Colonization bacterium; Nosocomial infection

肺炎克雷伯菌作為條件致病菌存在于人體上呼吸道和腸道。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，特別是病情危重時(shí)，可引起各類感染甚至血流感染，是臨床分離及醫(yī)院感染的重要病原菌之一。近年來其耐藥性變化以及多重耐藥菌株的增加，更加引起臨床醫(yī)生以及醫(yī)院感染控制人員的重視。作為華山醫(yī)院重點(diǎn)科室，腦外科監(jiān)護(hù)病房長期收治腦外科手術(shù)后或腦部嚴(yán)重?fù)p傷的重癥患者。我們對(duì)2009至2012年華山醫(yī)院腦外科監(jiān)護(hù)病房的肺炎克雷伯菌耐藥性變遷情況進(jìn)行分析，旨在引起臨床科室對(duì)肺炎克雷伯耐藥性的重視，降低醫(yī)院感染率，提高醫(yī)院感染預(yù)防控制措施和治療水平。

材料和方法

一、菌株來源

收集2009年1月至2012年12月華山醫(yī)院腦外科監(jiān)護(hù)病房各類標(biāo)本中分離的病原菌。

二、菌株鑒定

肺炎克雷伯菌分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行，細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

三、體外藥物敏感性試驗(yàn)

采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法，水解酪蛋白胨瓊脂和抗菌藥物紙片均購自英國Oxoid公司。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織耐藥監(jiān)控網(wǎng)提供的Whonet 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)耐藥率分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、菌株分布來源

2009年1月至2012年12月從腦外科監(jiān)護(hù)病房送檢的臨床標(biāo)本中共檢出肺炎克雷伯菌233株，其中77.3%來源于痰標(biāo)本。見表1。

表1　腦外科監(jiān)護(hù)病房肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布

二、肺炎克雷伯菌的耐藥率

233株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性結(jié)果見表2。分離自呼吸道的肺炎克雷伯菌與非呼吸道來源的肺炎克雷伯菌耐藥率比較見表3。

表2　233株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性　[株(%)]

表3　呼吸道來源及非呼吸道來源的

注：與非呼吸道來源菌耐藥率比較，*P<0.05

三、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率變化

肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率逐年提升，并有繼續(xù)蔓延的趨勢(shì)。見表4。

表4　歷年肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物

討論

肺炎克雷伯菌存在于人體上呼吸道和腸道。當(dāng)人體抵抗力下降或受到有創(chuàng)傷性的診療時(shí)，肺炎克雷伯菌作為條件致病菌，可引起肺炎、敗血癥、泌尿道或腹腔感染。近年來肺炎克雷伯菌已成為醫(yī)院感染和免疫缺陷感染的重要病原菌。

2009年1月至2012年12月華山醫(yī)院腦外科監(jiān)護(hù)病房所有送檢標(biāo)本中共檢出233株肺炎克雷伯菌，其中77.3%來源于呼吸道標(biāo)本，其它則來源于中段尿、腦脊液和血液等標(biāo)本。對(duì)比呼吸道來源的肺炎克雷伯菌與其他標(biāo)本來源的肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，本研究發(fā)現(xiàn)無論來源于哪種部位的標(biāo)本，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類抗菌藥物的耐藥率接近80%，但呼吸道來源的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦以及碳青霉烯類藥物的耐藥率明顯低于非呼吸道標(biāo)本(P<0.05)。造成這種情況的原因可能是肺炎克雷伯菌作為一種條件致病菌，正常人體的上呼吸道中有可能定植。當(dāng)患者在沒有呼吸道感染癥狀出現(xiàn)的情況下或沒有按照正確標(biāo)本采集流程留取的不合格痰標(biāo)本(痰革蘭涂片中如果發(fā)現(xiàn)平均每個(gè)低倍鏡視野下白細(xì)胞數(shù)<10個(gè)，而上皮細(xì)胞>30個(gè)，即認(rèn)為其為不合格痰標(biāo)本)，我們相信從中檢測(cè)出來的部分肺炎克雷伯菌有可能只是患者上呼吸道的定植菌，其對(duì)上述幾類抗菌藥物也相對(duì)比較敏感。而非呼吸道來源的標(biāo)本，如中段尿、導(dǎo)尿、引流液等因?yàn)樵阼b定的過程中基本排除了污染的可能性(培養(yǎng)出3種以上的細(xì)菌即報(bào)告此標(biāo)本可能污染)，一般情況下這些非呼吸道來源的標(biāo)本中不應(yīng)該存在肺炎克雷伯菌，出現(xiàn)的這些肺炎克雷伯菌有部分可能是造成感染的病原菌，也有部分很有可能是醫(yī)院內(nèi)感染而獲得的。因?yàn)槟X外科監(jiān)護(hù)病房內(nèi)患者長期臥床不起，如果消毒隔離措施執(zhí)行不夠嚴(yán)格，本來只是引起呼吸道感染的肺炎克雷伯菌很有可能感染其它部位，如傷口、泌尿道或血液等。又由于腦外科監(jiān)護(hù)病房收治的大多數(shù)患者是腦外科手術(shù)后的危重患者，有可能長期大量使用抗菌藥物，造成耐藥質(zhì)粒在細(xì)菌間相互傳播。同一個(gè)患者本來在呼吸道標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)比較敏感的肺炎克雷伯菌，當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染，感染其他部位時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)其耐藥率變得相對(duì)較高。

本研究也發(fā)現(xiàn)華山醫(yī)院腦外科監(jiān)護(hù)病房檢測(cè)出的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率有逐年遞增的趨勢(shì)。肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗菌藥物的主要機(jī)制涉及產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶合并外膜蛋白的丟失、金屬酶、OXA和KPC型β-內(nèi)酰胺酶等諸多方面。而近年來發(fā)現(xiàn)的新的金屬β-內(nèi)酰胺酶——NDM-1更是引起了國內(nèi)外學(xué)者和媒體的廣泛關(guān)注和報(bào)道，被媒體報(bào)道為“超級(jí)細(xì)菌”。而最早發(fā)現(xiàn)的NDM-1是由Yong等在2008年1月從一位赴印度接受手術(shù)等治療的瑞典患者身上分離的肺炎克雷伯菌中檢測(cè)出來的[1-2]。據(jù)研究，華山醫(yī)院泛耐藥肺炎克雷伯菌都是產(chǎn)KPC型β-內(nèi)酰胺酶，流行的主要克隆株是ST11型，而第1株ST11型菌株就分離于2008年10月腦外科監(jiān)護(hù)病房[3]。kpc基因被認(rèn)為是引起克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因[4]。耐藥基因可通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子等可移動(dòng)元件在克雷伯菌及其它細(xì)菌中廣泛傳播[5]，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)交叉感染和耐藥菌的擴(kuò)散。

綜上所述，要防止肺炎克雷伯菌以及其他耐藥菌的傳播，最重要的就是做好醫(yī)院內(nèi)感染的控制，盡快識(shí)別感染病例，并對(duì)感染者進(jìn)行隔離。而對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行消毒、醫(yī)生和護(hù)士注重手衛(wèi)生等都可以阻止耐藥菌的傳播。同時(shí)呼吸道來源與非呼吸道來源的肺炎克雷伯菌耐藥率之間存在差異，這一現(xiàn)象需要我們做進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：姜敏)