高　晶，　劉曉艷

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011)

女性泌尿生殖道無乳鏈球菌的耐藥性分析

高晶，劉曉艷

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011)

摘要：目的對女性泌尿生殖道分離的無乳鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況做回顧性分析，了解常用抗菌藥物的耐藥趨勢變化，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 方法對2009年1月至2012年12月送檢的女性泌尿生殖道標(biāo)本進行常規(guī)培養(yǎng)，使用VITEK32全自動細菌鑒定分析儀對分離出的細菌進行鑒定和藥敏試驗，同時對紅霉素耐藥、克林霉素敏感或中介的無乳鏈球菌菌株做D-抑菌圈試驗。 結(jié)果婦科患者檢出569株無乳鏈球菌，產(chǎn)科患者檢出192株無乳鏈球菌，二者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。761株無乳鏈球菌中無萬古霉素耐藥菌株，青霉素和利奈唑胺耐藥率均<3%；呋喃妥因的耐藥率2009年至2011年均<0.5%，2012年為7.2%；四環(huán)素耐藥率>90%；紅霉素、克林霉素及左氧氟沙星的耐藥率較高，且呈逐年上升趨勢； D-抑菌圈試驗陽性率為21.7%。結(jié)論臨床須根據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，同時須加強耐藥性監(jiān)測。

關(guān)鍵詞：無乳鏈球菌；泌尿生殖道；耐藥性

中圖分類號：

文章編號：1673-8640(2015)01-0013-04R446.5

文獻標(biāo)志碼：碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.01.004

Abstract:ObjectiveTo analyze retrospectively the drug resistance of Streptococcus agalactiae isolated from female urogenital tract, to understand the drug resistance tendency change of commonly-used antibiotics, and to guide the rational use of antibiotics in clinical application. MethodsThe routine culture was performed for female urogenital tract specimens collected from January 2009 to December 2012, and the identification and drug sensitivity test were performed for Streptococcus agalactiae by VITEK32 automatic bacterium identification analyzer. The D-inhibition zone trial was tested for isolates which were drug-resistant to erythromycin and sensitive or intermediary to clindamycin. ResultsThere was a statistical significance in age distribution among 569 specimens from Department of Gynecology and 192 specimens from Department of Obstetrics (P<0.01). Drug resistance rate was 0 to vancomycin and <3% to penicillin and linezolid. The drug resistance rate of nitrofurantoin was <0.5% from 2009 to 2011 and suddenly increased to 7.2% in 2012. The drug resistance rate of tetracycline exceeded 90%. Erythromycin, clindamycin and levofloxacin reflected high drug resistance rates and such an increasing tendency year by year. The positive rate of D-inhibition zone trial was 21.7%. ConclusionsIt is required to rationally use antibiotics in clinical application according to the drug sensitivity test results. Meanwhile, the drug resistance monitoring in clinical application should be strengthened.

作者簡介：高晶，女，1982年生，學(xué)士，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗工作。

通訊作者：劉曉艷，聯(lián)系電話：021-63455050-6394。

收稿日期：(2014-08-23)

Drug resistance analysis on the drug resistance ofStreptococcusagalactiaeisolated from female urogenital tractGAOJing,LIUXiaoyan.(ObstetricsandGynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China)

Key words:Streptococcusagalactiae; Urogenital tract; Drug resistance

無乳鏈球菌(Streptococcusagalactiae)通常稱為B群鏈球菌(GroupBStreptococcus, GBS)，其作為條件致病菌，常定居于婦女生殖道和直腸中，在健康人群中其帶菌率高達15%~35%，是引起新生兒菌血癥和腦膜炎的常見病原菌。無乳鏈球菌在免疫力低下、抗菌藥物廣泛應(yīng)用時，易引起機會感染。我們對女性泌尿生殖道分離的無乳鏈球菌的耐藥情況進行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物和預(yù)防性用藥。

材料和方法

一、 標(biāo)本來源

761株無乳鏈球菌來自復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2009年1月至2012年12月婦科和產(chǎn)科女性患者泌尿生殖道標(biāo)本。其中婦科女性泌尿生殖道分離無乳鏈球菌569株，年齡14～70歲，產(chǎn)科女性泌尿生殖道分離無乳鏈球菌192株，年齡18～43歲。

二、 培養(yǎng)、鑒定和體外藥敏試驗

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版[1]的要求接種、培養(yǎng)。對培養(yǎng)出的可疑菌落應(yīng)用法國生物梅里埃公司的VITEK32全自動細菌鑒定分析儀及配套的相關(guān)鑒定和藥敏卡片進行鑒定和藥敏試驗。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619，購于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

三、 D-抑菌圈試驗

對紅霉素耐藥和克林霉素敏感或中介的無乳鏈球菌采用紙片擴散法進行D-抑菌圈試驗。使用15 μg紅霉素紙片和2 μg克林霉素紙片(購于英國OXOID公司)，紙片間距離12 mm，培養(yǎng)基為含5%綿羊血Mueller-Hinton瓊脂(購于科瑪嘉公司)，置于5%二氧化碳中、(35±2) ℃孵育20~24 h，判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)M100-S22文件[2]。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對婦科和產(chǎn)科無乳鏈球感染人群的年齡段進行統(tǒng)計分析和比較，分析不同年齡段與無乳鏈球菌檢出率的關(guān)系。采用WHONET 5.4統(tǒng)計軟件對常用抗菌藥物敏感性試驗的結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

一、不同年齡段帶菌率情況

婦科和產(chǎn)科不同年齡段的帶菌率分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。婦科和產(chǎn)科無乳鏈球菌檢出例數(shù)最多的是21～40歲組，檢出率最高的均為41～60歲組，產(chǎn)科分布集中于21～40歲組，與臨床實際情況相符，見表1。

表1　婦科和產(chǎn)科不同年齡段泌尿生殖道無乳鏈球菌的帶菌率

二、臨床常用抗菌藥物的耐藥率變化

2009~2012年4年中未檢出萬古霉素耐藥菌株；青霉素和利奈唑胺耐藥率均<3%；呋喃妥因的耐藥率2009~2011年均<0.50%，2012年為7.20%；四環(huán)素耐藥率在4年間無明顯變化，均>90%；紅霉素、克林霉素及左氧氟沙星的耐藥率較高，且呈逐年上升趨勢。

三、常用抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)變化

青霉素、利奈唑胺、萬古霉素和四環(huán)素的50%MIC(MIC50)、90%MIC(MIC90)和MIC范圍變化不大，與耐藥率變化一致；呋喃妥因的MIC50 4年間沒有變化，MIC90從前3年的32突然增加到2012年的64，平均MIC降低；紅霉素的平均MIC在前3年未見明顯變化，2012年增加明顯，與耐藥率變化一致；克林霉素MIC變化不大；左氧氟沙星的平均MIC也呈增加趨勢。見表2。

四、D-抑菌圈試驗

761株無乳鏈球菌中紅霉素耐藥、克林霉素敏感或中介的菌株共189株，其中有41株D-抑菌圈試驗陽性，陽性率為21.70%。

五、合并感染發(fā)生率

在761株無乳鏈球菌感染患者中，41株(5.4%)發(fā)生合并感染，其中腸桿菌科細菌23株(56.1%，包括15株大腸埃希菌、3株產(chǎn)酸克雷伯菌、2株肺炎克雷伯菌、1株臭鼻克雷伯菌、1株普通變形桿菌和1株產(chǎn)氣腸桿菌)、白色念珠菌15株(36.6%)、鏈球菌屬細菌2株、腸球菌1株。

表2　常用抗菌藥物的MIC變化

討論

本研究結(jié)果顯示婦科和產(chǎn)科中無乳鏈球菌檢出例數(shù)最多的是21～40歲組，此年齡段的檢查總?cè)藬?shù)最多，符合臨床實際情況；檢出率最高的是41～60歲組，可能與此年齡段女性激素水平變化較大，機體免疫力下降，引起條件致病菌感染有關(guān)。美國、北歐、韓國、日本等國報道的無乳鏈球菌感染率均在5%~35%，我國北京地區(qū)孕婦感染率為10%左右。本研究已將未引起顯著臨床癥狀的攜帶者篩選掉，所以伴有顯著臨床癥狀的婦科炎癥患者有3.1%檢出無乳鏈球菌感染，產(chǎn)科有2.4%檢出無乳鏈球菌感染，均遠遠低于健康人群的帶菌率15%~35%。這可能與炎癥導(dǎo)致的局部微生態(tài)環(huán)境的失衡有關(guān)。

本研究藥敏結(jié)果顯示紅霉素耐藥率已經(jīng)在不斷增加，由其誘導(dǎo)的克林霉素耐藥也在增加，與SUNKARA等[3]的研究相符。紅霉素的耐藥率2012年為56.5%，遠遠超出國外同期檢出值[4]。近年來大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的使用量在全球顯著增加。本研究結(jié)果顯示，左氧氟沙星的耐藥率也在逐年緩步上升，2011年和2012年均超過30%；萬古霉素具有肝臟和腎臟毒性，四環(huán)素的耐藥率>90%。呋喃妥因在2009年至2011年的耐藥率均<0.5%，但是2012年的耐藥率急劇增加到7.2%，平均MIC反而下降，這是值得引起注意的?？赡芘c呋喃妥因常用于泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。必要時需采取措施來監(jiān)測其耐藥率，防止嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生。在耐藥率增加的同時，MIC50及MIC90均呈現(xiàn)相似的變化趨勢，但并不是完全符合，所以可以同時觀察耐藥率和MIC的變化作為綜合的監(jiān)測指標(biāo)。

本研究D-抑菌圈試驗陽性率為21.70%，較國內(nèi)外檢出值低[4-5]?？赡芘c本研究標(biāo)本來源的單一性有關(guān)，與無乳鏈球菌血清型、表面蛋白、耐藥表型、耐藥基因地域分布的差異也有密切關(guān)系[6]。無乳鏈球菌對于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率增加明顯，其機制與細菌獲得erm基因?qū)е潞颂求w的修飾和突變，引起抗菌藥物作用靶位的變化有密切關(guān)系，由此引起的耐藥也廣泛存在于肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌中，能引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥[7]。此外，無乳鏈球菌獲得mefA基因后能編碼具有外排作用的膜蛋白，阻止藥物作用于靶位。三代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的代表藥物泰利霉素抗菌活性明顯優(yōu)于一代和二代，對相同耐藥類型的肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌均顯示良好的抗菌活性，但對無乳鏈球菌感染的治療未見報道。國內(nèi)由于未見有嚴(yán)重感染并發(fā)癥的病例報道，所以普遍對其危害認(rèn)識不足，上海地區(qū)未有醫(yī)院將其列入產(chǎn)前篩查項目，也并未對其致病機制做深入研究。

有研究表明，中性粒細胞減少和糖皮質(zhì)激素使用引起的免疫抑制是無乳鏈球菌感染的獨立危險因素[3]。本研究無乳鏈球菌感染患者中發(fā)生合并感染的患者有36.6%是大腸埃希菌感染，36.6%是白色念珠菌感染，兩者皆為條件致病菌，可能與機體的免疫力低下有關(guān)。

分娩期婦女預(yù)防無乳鏈球菌感染用藥，推薦使用青霉素或氨芐西林。雖然有28%的無乳鏈球菌感染患者預(yù)防性使用抗菌藥物是無效的，但是未采取預(yù)防用藥措施會導(dǎo)致圍產(chǎn)期感染[4]。本研究結(jié)果顯示，在192例產(chǎn)科感染患者中有4例引起新生兒菌血癥，并引發(fā)腦膜炎等一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明，無乳鏈球菌的菌毛與腦血管內(nèi)皮細胞表達的整合素a2b1相互作用，會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重感染[9-10]。無乳鏈球菌對絨毛膜的吸附和穿透力極強，可直接侵襲胎膜，引起胎膜早破等一系列后果[11]。無乳鏈球菌也是絨毛膜羊膜炎的重要獨立危險因素。在美國，有20%~25%的產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦敗血癥由無乳鏈球菌引起。由于無乳鏈球菌與早產(chǎn)、胎膜早破、晚期流產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、低出生體重兒、新生兒敗血癥等均有關(guān)，許多國家將其列為圍產(chǎn)期感染的首要病原菌之一[12]。2010年美國疾病預(yù)防控制中心制定了《圍產(chǎn)期無乳鏈球菌預(yù)防指南》，對所有孕婦于妊娠35~37周進行無乳鏈球菌篩查，制定一系列措施更確切地保障母嬰健康，這是值得借鑒的寶貴經(jīng)驗。

綜上所述，有條件的地區(qū)可以率先開展無乳鏈球菌的預(yù)防性篩查工作，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，并同時進行地區(qū)性的耐藥監(jiān)測工作。

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(本文編輯：儲怡星)