鄧秋瓊 王蓓劉華 李穎 王瑋璐 吳慧（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040）

降糖保健品致汞砷中毒性周圍神經(jīng)病3例報(bào)道

鄧秋瓊 王蓓*劉華 李穎 王瑋璐 吳慧
（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040）

摘 要目的：分析3例汞砷中毒性周圍神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)，總結(jié)重金屬中毒周圍神經(jīng)病的診療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧3例口服同一種降糖保健品（汞砷超標(biāo)）引起中毒性周圍神經(jīng)病患者的臨床診療情況。結(jié)果：3例患者發(fā)病前口服摩柯復(fù)合片數(shù)月，亞急性起病，病情進(jìn)行性加重，以四肢末梢型感覺和運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，神經(jīng)電生理檢查均提示多發(fā)性運(yùn)動(dòng)和（或）感覺周圍神經(jīng)損害，軸索損害為主。1例呼吸困難者應(yīng)用激素和丙種球蛋白后療效差，其他2例應(yīng)用激素后均有緩解。結(jié)論：激素和丙種球蛋白對(duì)重金屬中毒所致周圍神經(jīng)病的療效有差異，臨床需重視既往藥物和保健品的使用史。

關(guān)鍵詞汞中毒 砷中毒 周圍神經(jīng)病 軸索損害

Three cases of report on the peripheral neuropathy with mercury and arsenic poisoning from an oral hypoglycemic health product

DENG Qiuqiong, WANG Bei*, LIU Hua, LI Ying, WANG Weilu, WU Hui
(Department of Neurology, Jin’an District Centre Hospital, Shanghai 200040, China )

ABSTRACTObjective: To analyze the clinical feature of three cases of peripheral neuropathy occurred with mercury and arsenic poisoning and summarize the clinic experience of the diagnosis and therapy for peripheral neuropathy with heavy metal poisoning. Methods: Three cases of patients with toxic peripheral neuropathy caused by orally taking a hypoglycemic health product with excessive levels of mercury and arsenic were retrospectively analyzed. Results: Subacute onset occurred in three cases of patients after they have taken the oral hypoglycemic health product for several months and the disease was progressively aggravated, in which limb peripheral-type sensory and motor deficits were as the main performance. Neurophysiological examinations suggested the impairment of multiple motor or sensory peripheral nerve mainly with axonal damage. Among them, one case of patient with respiratory difficulty could not be recovered after immunoglobulin and glucocorticoid therapy and the others were relieved after glucocorticoid therapy. Conclusion: The efficacy of immunoglobulin and glucocorticoid therapy on the peripheral neuropathy with heavy metals (mercury and arsenic) poisoning are varied and great attention should be paid to the history of the use of medicines and health products in patients.

KEY WORDSmercury and arsenic poisoning; peripheral neuropathy; axonal damage

早在20世紀(jì)80年代初國(guó)外已有學(xué)者提出汞可以損害大鼠的周圍神經(jīng)系統(tǒng)[1]。重金屬中毒可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，其中，周圍神經(jīng)病變并不少見。2013年我科連續(xù)收治3例中毒性周圍神經(jīng)病患者。3人均口服同一種保健品（汞砷超標(biāo)）。通過回顧性分析其臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)過，總結(jié)重金屬中毒周圍神經(jīng)病的診療經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

1.1 病例A

男性，35歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。主訴：進(jìn)行性四肢麻木無力，伴言語(yǔ)不清，呼吸困難1月?；颊?013年6月下旬無明顯誘因開始出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木乏力，行走無力，持物困難。7月中旬出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳及左側(cè)肢體麻木、乏力，行走不能，雙手持物不能，發(fā)音困難，伴呼吸困難。經(jīng)地塞米松20 mg治療6 d后，呼吸困難

有所改善，但四肢麻木、無力癥狀未見好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來發(fā)熱、意識(shí)障礙、頭痛、頭昏、肢體僵硬感、肉跳、束帶感及大小便障礙皆未見。于2013年7月下旬收入我院。

既往自2012年12月至2013年4月口服保健品摩柯復(fù)合片。

查體：神清，發(fā)音困難。閉目、閉唇肌力3級(jí)+，舌抵頰肌力3級(jí)，抬頭肌力4級(jí)。四肢肌張力低。左上肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，右上肢近端3級(jí)，遠(yuǎn)端2 級(jí)-，雙下肢近端2級(jí)，遠(yuǎn)端1級(jí)。四肢腱反射消失。病理征（-）。四肢遠(yuǎn)端痛覺過敏，長(zhǎng)襪樣針刺覺減退，雙下肢音叉覺減退明顯。右手肌肉明顯萎縮。

輔助檢查：血清維生素B12、葉酸、自身免疫指標(biāo)正常；血?dú)夥治鰌H 7.23；PCO259.90 mmHg；PO258.80 mmHg；給氧后飽和度（SO2）83.90%；隨機(jī)血糖 12.4 mmol/L。神經(jīng)電生理檢查提示四肢多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，以運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)軸索損害為主。

1.2 病例B

女性，44歲，職員；主訴：進(jìn)行性四肢麻木無力2月余。患者于2013年8月上旬無明顯誘因下出現(xiàn)雙足麻木，雙手接觸涼水后出現(xiàn)觸電感，持筷及寫字無力，上臺(tái)階困難，伴胸悶，但呼吸困難、踩棉花感、行走不穩(wěn)、大小便障礙、頭痛、頭暈、視物成雙、發(fā)熱、畏寒等癥狀皆無，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀仍在加重。2013年9月下旬不能獨(dú)立行走，雙足不能上抬，穿鞋困難，伴踝部水腫。2013年10月收入我院。

既往2型糖尿病病史3年，服用 瑞格列奈片，血糖控制可。2013年4-8月服用保健品摩柯復(fù)合片。

查體：神清，語(yǔ)利。顱神經(jīng)（-）。四肢肌張力正常，抬頭肌力5 級(jí)-，四肢近端肌力5級(jí)-，雙上肢遠(yuǎn)端肌力3級(jí)+，雙下肢遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，雙上肢腱反射（+），雙下肢腱反射消失，病理征（-）。雙上肢、雙下肢長(zhǎng)手套、長(zhǎng)襪套樣深感覺及淺感覺減退，肌肉萎縮不明顯，踝部輕度水腫。

輔助檢查：血清維生素B12、葉酸、自身免疫指標(biāo)正常；空腹血糖 8.73 mmol/L，HbA1C 5.80%；腦脊液壓力130 mmH2O，白細(xì)胞1×106個(gè)/L，糖4.4 mmol/L（同步血糖9.32 mmol/L），氯119 mmol/L（參考值120～132 mmol/ L），蛋白119 mg/L（參考值150～450 mg/L），血腦屏障無破壞。神經(jīng)電生理檢查提示四肢多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)軸索損害為主。

1.3 病例C

女性，48歲，職員；主訴：進(jìn)行性四肢麻木無力2月余?；颊?013年8月無明顯誘因出現(xiàn)雙手指、雙足趾麻木，癥狀逐漸加重，麻木逐漸向上延伸到手腕及腳踝部，出現(xiàn)腳尖走路困難，持筷夾菜不穩(wěn)，無胸悶和呼吸困難。

既往2013年6-8月服用保健品摩柯復(fù)合片。

查體：神清，語(yǔ)利。顱神經(jīng)（-）。四肢肌力近端肌力5級(jí)，雙上肢遠(yuǎn)端肌力4級(jí)+，雙下肢遠(yuǎn)端肌力2級(jí)+，肌張力可，雙上肢腱反射（++），雙膝反射（++），雙踝反射消失，病理征（-）。雙手、雙足手套、襪套樣深感覺及淺感覺減退，肌肉萎縮不明顯。

輔助檢查：血清維生素B12、葉酸、自身免疫指標(biāo)正常；空腹血糖5.52 mmol/L，HbA1C 6.20%。神經(jīng)電生理檢查提示四肢多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索伴髓鞘損害。

2 診療和討論

三例患者的臨床和輔助檢查均提示周圍神經(jīng)病變。結(jié)合患者起病方式、病情進(jìn)展速度、臨床表現(xiàn)有相似之處，且發(fā)病前有明確的口服同種保健品“摩柯復(fù)合片”史，該保健品多次被報(bào)道汞砷超標(biāo)、引發(fā)多人癱瘓，需考慮汞砷中毒所致。三例患者未出現(xiàn)明顯系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，而主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病。三例患者在就診時(shí)均已停用保健品。病例A應(yīng)用激素及丙種球蛋白治療，效果欠佳。病例B和C經(jīng)激素治療后，臨床癥狀均緩解。 以上三個(gè)病例的臨床特點(diǎn)如下（表1）。

軸索型周圍神經(jīng)病的鑒別診斷需考慮如下幾大類疾?。籂I(yíng)養(yǎng)代謝異常，通常有一定誘因，如慢性胃腸疾病、胃腸手術(shù)、偏食等，維生素B12和葉酸可偏低或正常，經(jīng)補(bǔ)充維生素和葉酸治療臨床癥狀能好轉(zhuǎn)。內(nèi)分泌相關(guān)，如糖尿病或血糖代謝異常，可表現(xiàn)為末梢型周圍神經(jīng)病變，多以感覺受累為主。免疫介導(dǎo)，亞急性起病，腦脊液多有炎性改變，免疫治療有效。中毒，該診斷為排除性診斷，需仔細(xì)詢問用藥史和可疑毒物接觸史。

國(guó)內(nèi)已有學(xué)者報(bào)道外用或內(nèi)服含汞偏方、職業(yè)接觸后可引發(fā)慢性汞中毒，10名患者接觸含汞物質(zhì)40 d到5年發(fā)病，不僅累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)：四肢乏力、疼痛劇烈、感覺減退，還累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)：以失眠、焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、計(jì)算力下降等常見，部分患者出現(xiàn)幻聽、妄想。使用二巰基丙磺酸

鈉驅(qū)汞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后患者癥狀均有一定好轉(zhuǎn)[2]。還有報(bào)道使用含汞美白化妝品1個(gè)月到1年后出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害癥狀[3]。汞可以損害人體多個(gè)器官或系統(tǒng)，腎臟、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，Chan等[4]對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)概括。

表1 三例中毒性周圍神經(jīng)病臨床特點(diǎn)

砷中毒也是重金屬中毒的一大類，可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。有研究報(bào)道32人飲用砷超標(biāo)水2-3月出現(xiàn)亞急性砷中毒性周圍神經(jīng)病，這些患者四肢痛觸覺減退或消失、由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)長(zhǎng)手套襪套樣感覺異常，下肢較上肢嚴(yán)重，部分伴下肢肌肉輕度萎縮。經(jīng)二巰基丙磺酸鈉驅(qū)砷、高壓氧、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療1到6個(gè)月，其中1例呼吸肌受累（有胸悶、呼吸困難）的重癥患者治療初期使用了地塞米松，最后所有患者明顯好轉(zhuǎn)[5]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道暴露于砷約15～40年的9例患者，主要以感覺周圍神經(jīng)損害為主、運(yùn)動(dòng)受累不明顯。全身深淺感覺異?？砂l(fā)生在頭、臉、口腔黏膜，有的僅表現(xiàn)為四肢手套襪套樣感覺異常[6]。有學(xué)者研究了中毒性周圍神經(jīng)病患者病理及神經(jīng)電生理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)亞急性砷中毒者的神經(jīng)電生理檢查表現(xiàn)為軸索損害伴髓鞘脫失，腓腸神經(jīng)活檢提示有髓纖維和無髓纖維減少及軸索的變性改變。病理活檢結(jié)果和神經(jīng)電生理一致：以軸索損害為主[7]。在我國(guó)，很多中成藥或保健品中含有重金屬[8]。這3例患者均口服了同一種砷汞超標(biāo)的保健品而引發(fā)周圍神經(jīng)損害，和既往報(bào)道有很多相似之處：起病方式（亞急性起?。?，周圍神經(jīng)軸索損害為主（癥狀、體征、神經(jīng)電生理檢查均符合），脫離毒源、激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后2例有好轉(zhuǎn)。其中1例重癥患者，因累及呼吸肌和延髓肌，對(duì)激素治療反應(yīng)不敏感、預(yù)后差。這與個(gè)體差異、病情嚴(yán)重程度、同時(shí)多種重金屬中毒有關(guān)。

綜上所述，汞砷重金屬中毒所致周圍神經(jīng)病多亞急性起病、進(jìn)展快，軸索損害為主；對(duì)激素和丙種球蛋白療效存在差異；臨床中遇到亞急性軸索性周圍神經(jīng)病患者，需重視既往特殊藥物或保健品使用史。

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收稿日期：（2014-08-04）

通訊作者：*王蓓（1983-），女，主治醫(yī)師，從事老年變性病方面的研究。E-mail: drwangbei@163.com

文章編號(hào)：1006-1533(2015)01-0047-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：R745