黃和平，施 彥，陳鵬飛，朱奕涵，付時(shí)章

(江西省婦幼保健院整形美容科 江西 南昌 330006)

A型肉毒毒素在硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)中的運(yùn)用及效果觀察

黃和平，施 彥，陳鵬飛，朱奕涵，付時(shí)章

(江西省婦幼保健院整形美容科 江西 南昌 330006)

目的：探討A型肉毒毒素在硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)中的臨床效果。方法：回顧性分析我科2013年1月至2016年1月收治的56例行硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)并同時(shí)使用A型肉毒毒素的就醫(yī)者。結(jié)果：術(shù)后隨診3～12個(gè)月，無(wú)一例發(fā)生感染、血腫、不對(duì)稱等并發(fā)癥。術(shù)后，患者乳房形態(tài)自然，手感柔軟。結(jié)論：將A型肉毒毒素運(yùn)用于硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒注射進(jìn)行隆乳，手術(shù)安全，患者術(shù)后滿意度高，有積極的臨床意義，值得臨床推廣。

硅凝膠假體；自體脂肪；A型肉毒毒素；隆乳術(shù)

豐滿挺拔的乳房是展現(xiàn)女性充滿青春活力和嫵媚的重要部位。隨著生活水平的提高以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前人們可以依靠整形外科技術(shù)解決上述問(wèn)題，這無(wú)疑給眾多就醫(yī)者帶來(lái)希望[1]。隆乳術(shù)即將填充材料（如：硅凝膠假體隆乳術(shù)和自體脂肪顆粒）置入乳房，達(dá)到矯正乳房形態(tài)的目的。前期，筆者已經(jīng)嘗試應(yīng)用硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)治療方式，臨床上取得滿意效果。A型肉毒毒素能通過(guò)抑制周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，從而引起肌肉的松弛性麻痹。而在隆乳手術(shù)當(dāng)中胸大肌的收縮功能對(duì)手術(shù)的最終效果具有一定影響。因此筆者在原有治療方案的基礎(chǔ)上，探討A型肉毒毒素在硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)中的運(yùn)用及效果觀察，現(xiàn)報(bào)道如下與同道交流。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析江西省婦幼保健院美容科2013年1月-2016年1月接受硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒注射隆乳術(shù)治療的女性患者56例。以上患者年齡21～43歲，平均31.5歲。其中，56 例均為雙側(cè)隆乳，先天乳房發(fā)育不良38例, 哺乳后乳腺萎縮伴小乳18例。

1.2 術(shù)前評(píng)估及設(shè)計(jì) 術(shù)前充分與就醫(yī)者溝通，了解他們的要求并向受術(shù)者說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)步驟及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期達(dá)到的手術(shù)效果。完善相關(guān)檢查并完成術(shù)前簽字及拍照后，進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。囑就醫(yī)者站立位或坐位，光線充足下，觀察研究其乳房形態(tài)、并標(biāo)記出假體放置位置、所需及大小，同時(shí)標(biāo)記出脂肪注射大體范圍，估計(jì)填充部位的所需的脂肪量。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 硅凝膠假體置入：常規(guī)消毒鋪巾后，在全麻下采用雙側(cè)腋窩橫皺襞切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，順肌纖維行鈍性分離胸大肌后間隙，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)線充分分離腔隙。術(shù)中解剖層次清晰，止血充分后，置入硅膠假體。硅凝膠假體均為半球形磨砂面，假體依據(jù)患者要求及患者自身?xiàng)l件而定，體積為180～260ml不等，然后分層縫合切口。術(shù)后常規(guī)加壓保證，必要時(shí)留置引流。

1.3.2 脂肪顆粒的獲取、處理及注射：假體置入后，再進(jìn)行自體脂肪移植。常選用腹部、臀部和大腿[2]等部位抽取脂肪。于供脂區(qū)行局部腫脹麻醉（生理鹽水500ml+2%鹽酸利多卡因15ml+0.1%鹽酸腎上腺素0.5ml）。待皮膚呈“橘皮樣”、變硬、泛白樣改變后，選用20ml注射器連接口徑2mm的吸脂針，予以負(fù)壓抽吸脂肪。抽取的脂肪組織經(jīng)反復(fù)鹽水凈化、分層后[3-4]，將處理后的脂肪顆粒與150U的A型肉毒毒素均勻混合并于低溫下放置備用。

在乳房下皺襞與鎖骨中線交點(diǎn)處做一長(zhǎng)約3mm切口，左手捏起乳腺組織，右手持針管注射,注射量約40～80ml。注射層次：皮下脂肪層及乳腺組織下。注射要點(diǎn)：①呈扇形放射狀注射，邊退針邊注射；②動(dòng)作輕柔，避免操作時(shí)針頭損傷隆乳假體。上述切口縫合，術(shù)后術(shù)區(qū)妥善包扎、固定。囑患者術(shù)后抗生素治療3～5d，術(shù)后第1日返院換藥，術(shù)后第8天返院拆線，1年內(nèi)定期隨診，觀察療效。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后胸部需包扎、固定至少2周。術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免影響修復(fù)、損傷移植區(qū)內(nèi)血管新生以及造成假體移位。術(shù)后1～6個(gè)月間，可進(jìn)行乳房局部按摩，防止包膜攣縮。

2 結(jié)果

56例就醫(yī)者分別術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。我們以乳房形態(tài)的改善度及就醫(yī)者滿意度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：雙側(cè)乳房外形自然飽滿、大小適中對(duì)稱、位置無(wú)偏移、手感柔軟，未出現(xiàn)假體破裂、血腫、感染、脂肪液化、纖維結(jié)節(jié)等并發(fā)癥，患者感覺(jué)滿意；②良：雙側(cè)乳房外形較自然但欠飽滿，大小基本適中、可觸及硬塊或結(jié)節(jié)，未出現(xiàn)假體破裂、血腫、感染等并發(fā)癥，患者感覺(jué)較滿意；③差：雙側(cè)乳房形態(tài)不佳、大小異常且不對(duì)稱、可明顯觸及硬塊或有不適感，患者感覺(jué)差。隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，術(shù)區(qū)外觀基本穩(wěn)定；體積雖有縮小，但脂肪顆粒大部分成活。56例的乳房形態(tài)均得到明顯改善，乳房輪廓豐滿充盈、弧度流暢，且未出現(xiàn)感染、組織團(tuán)塊、脂肪液化等并發(fā)癥。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后乳房手感自然柔軟自然、未出現(xiàn)“圈和”現(xiàn)象也未觸及假體存。綜合以上多因素以及手術(shù)前后照片的對(duì)照，可認(rèn)為在硅凝膠假體及自體脂肪顆粒注射聯(lián)合隆乳術(shù)的基礎(chǔ)上運(yùn)用A型肉毒毒素，該治療是安全的，同時(shí)術(shù)后效果令人滿意。

3 討論

隆乳術(shù)并非普通的修復(fù)手術(shù)，需要綜合考慮就醫(yī)者自身?xiàng)l件及心理預(yù)期。以往隆乳術(shù)的選擇一般集中在硅凝膠假體隆乳術(shù)和自體脂肪顆粒隆乳術(shù)兩個(gè)方面[5]。經(jīng)過(guò)多年的臨床治療和相關(guān)研究，我們提出硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒隆乳術(shù)。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期臨床效果令人滿意，同時(shí)也總結(jié)出一些操作經(jīng)驗(yàn)。首先，在聯(lián)合隆乳術(shù)中我們常規(guī)選用略小于行單純假體隆乳術(shù)所用假體體積的隆胸假體。這不僅為自體脂肪顆粒注射留下填充空間，也在一定程度上避免假體較大而致的術(shù)區(qū)組織過(guò)分牽拉、擠壓，及因纖維囊攣縮而發(fā)生術(shù)后形態(tài)不佳、手感偏硬等問(wèn)題。其次，為了提高脂肪顆粒的存活率并使術(shù)后乳房手感更加自然柔軟，我們置入假體后再自體脂肪顆粒注射入皮下脂肪層及乳腺組織下。

標(biāo)準(zhǔn)的乳房形態(tài)是立位時(shí)以乳頭為界、乳房呈現(xiàn)上小下大的“水滴”形狀。臨床上，由于術(shù)后胸大肌經(jīng)常性收縮可能導(dǎo)致假體向上移位，乳房下部欠飽滿。然而，聯(lián)合手術(shù)時(shí)需將假體放置于胸大肌深面，所以無(wú)法避免上述情況出現(xiàn)的可能性。此外，由于同期注射入的脂肪顆粒具有相當(dāng)體積，其產(chǎn)生的擠壓力也在一定程度上刺激了胸大肌的收縮。為此，我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)中運(yùn)用A型肉毒毒素希望在術(shù)后短期內(nèi)抑制胸大肌活動(dòng)，幫助乳房形態(tài)調(diào)整。A型肉毒毒素是作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，通過(guò)產(chǎn)生化學(xué)去神經(jīng)作用，實(shí)現(xiàn)肌肉松弛麻痹的效果[6]。一般此過(guò)程需3～6個(gè)月完成。Richards A也曾經(jīng)報(bào)道過(guò)隆胸術(shù)后6個(gè)月注射A型肉毒毒素防止胸大肌收縮[7]。另外，研究發(fā)現(xiàn)由于隆胸術(shù)后胸大肌收縮對(duì)假體周?chē)M織有持續(xù)性牽拉作用，從而促進(jìn)纖維組織持續(xù)增生、纖維囊攣縮，最終導(dǎo)致接受假體隆胸術(shù)的病人在乳房下皺襞出現(xiàn)明顯的“圈和現(xiàn)象”[8-9]。因此，認(rèn)為術(shù)中使用A型肉毒毒素可有效抑制胸大肌收縮從而防治“圈和現(xiàn)象”。隨訪過(guò)程中，本次研究的56例患者無(wú)一例出現(xiàn)“圈和現(xiàn)象”，乳房形態(tài)自然。

另一方面，自體脂肪顆粒性狀柔軟且組織相容性好，使術(shù)后乳房手感柔軟自然。而脂肪顆粒的存活率是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，其中受區(qū)組織順應(yīng)性及移植脂肪組織血液循環(huán)的重建影響存活率的高低[10-12]。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用A型肉毒毒素抑制受胸大肌后，脂肪顆粒的存活率明顯提高。分析認(rèn)為可能的原因?yàn)椋和ㄟ^(guò)抑制胸大肌收縮、降低肌張力可提高受區(qū)組織的順應(yīng)性，降低受區(qū)組織間隙劑壓力，改善脂肪顆粒缺氧微環(huán)境；另一方面，脂肪移植術(shù)后早期的相對(duì)制動(dòng)，可減少脂肪組織在受區(qū)再血管化過(guò)程中新生血管剪切性損傷，有助于脂肪組織重建血供，縮短游離組織移植血供重建的時(shí)間，增加成活的脂肪組織比例。

另外術(shù)中使用的A型肉毒毒素是十分有限的，同時(shí)藥物本身的作用時(shí)效一般是半年左右，所以其本身不會(huì)因?yàn)樽饔糜谛卮蠹《斐苫颊吆粑δ苁芟薜膯?wèn)題出現(xiàn)。

總之，A型肉毒毒素應(yīng)用于硅凝膠假體聯(lián)合自體脂肪顆粒隆乳術(shù)中不僅能有效實(shí)現(xiàn)乳房形態(tài)重塑，而且有效解決術(shù)后效果持久性的問(wèn)題，臨床運(yùn)用前景巨大。

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編輯/張惠娟

Application and effect observation of Botulinum Toxin A in augmentation
mammoplasty by injecting transplantation of autologous fat granule combined with silicone prosthesis

HUANG He-ping, SHI Yan,CHEN Peng-fei,ZHU Yi-han,FU Shi-zhang
(Department of Aesthetic,Jiangxi Provincial Women and Children Hygiene Hospital, Nanchang 330006, Jiangxi, China)

Objective To explore the clinical effect of Botulinum Toxin A in augmentation mammoplasty by injecting transplantation of autologous fat granule combined with silicone prosthesis.Methods56 cases of patients in our department from Jan 2013 to Jan 2016 were included in this study. Results Postoperative follow-up in these 145 patients from three to six months showed that all patients got satisfactory results without hematoma, infection or breast asymmetry. The postoperative breast had natural shape with soft touch. Conclusion Botulinum Toxin A in injection transplantation of autologous fat granule combined with silicone prosthesis for augmentation mammoplasty is a safe, uncomplicated and mild reaction method. The postoperative patients have good adaptability and comfortable. It is worth spreading in clinic.

silicone prosthesis; autologous fat granule; Botulinum Toxin A; augmentation mammoplasty

R655.8

A

1008-6455（2016）12-0004-03

2016-07-21

2016-11-28