馬建霞，馬朝霞，楊倩倩，劉得成

（1.開封市中心醫(yī)院眼病醫(yī)院 河南 開封 475000 ；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

脫細胞牛心包補片修復義眼臺暴露的臨床應(yīng)用

馬建霞1，馬朝霞1，楊倩倩2，劉得成2

（1.開封市中心醫(yī)院眼病醫(yī)院 河南 開封 475000 ；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討脫細胞牛心包補片修復義眼臺暴露的臨床效果。方法：對23例羥基磷灰石義眼臺置入術(shù)后發(fā)生義眼臺暴露的患者進行義眼臺修復，將脫細胞牛心包補片覆蓋于表面，修補缺損區(qū)，術(shù)后隨診觀察6～24月。結(jié)果：脫細胞牛心包補片修復術(shù)后未再出現(xiàn)結(jié)膜裂開及義眼臺暴露，義眼活動良好。結(jié)論：脫細胞牛心包補片移植是修復義眼臺暴露的有效方法。

羥基磷灰石；義眼臺；暴露；脫細胞牛心包補片

眼球摘除或眼內(nèi)容物摘除術(shù)后，若不放置眼內(nèi)置入物來填補眼球所占的空間，安裝義眼后，往往會出現(xiàn)上眼瞼凹陷，上穹隆向后傾斜，結(jié)膜囊過大或狹窄畸形[1]。羥基磷灰石（HA義眼臺作為眼內(nèi)置入物已廣泛應(yīng)用于臨床，又由于它無毒，生物相容性好，重量輕以及易血管化等特點，降低了排斥和感染，用來矯正眼球摘除術(shù)或眼內(nèi)容摘除術(shù)后，眼窩凹陷等已是較為理想的材料。

2011年6月-2016年2月筆者對23例（23眼）中重度義眼臺暴露，采用脫細胞牛心包補片覆蓋的方法進行治療，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：暴露者均為義眼臺Ⅱ期置入者，23例（23眼），男17例，女6例。最小年齡16歲，最大年齡62歲，平均年齡36.75歲。右眼13例，左眼10例?；颊吡x眼臺暴露發(fā)生的時間為術(shù)后3～24個月。按Reulla等[2]將暴露分為輕度（1～5mm），中度（6～10mm）及重度（大于10mm）。其中中度18例，重度5例。均抗炎后行脫細胞牛心包片修補術(shù)。

1.2 資料來源：采用北京同仁醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的脫細胞牛心包生物補片，規(guī)格為 6cm×8cm，術(shù)前30min再常溫下用無菌生理鹽水浸泡。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)前首先用妥布霉素生理鹽水反復沖洗暴露的義眼臺表面后，再用沖洗針頭對暴露的義眼臺微孔進行沖洗，用鉆磨器將暴露的羥基磷灰石義眼臺打磨平滑，用妥布霉素生理鹽水沖洗義眼臺表面碎屑。用0.75%羅哌卡因與生理鹽水等量混合，其中按1︰1000濃度加入鹽酸腎上腺素，分別行球旁及結(jié)膜下浸潤麻醉。于義眼臺暴露區(qū)域邊緣剪除壞死缺血的球結(jié)膜及筋膜，分離球結(jié)膜至穹隆部，再沿義眼臺分離球筋膜組織至眼球深部。將上下筋膜組織用6-0可吸收縫線間斷縫合于暴露義眼臺表面。若張力過大，可分別于暴露區(qū)鼻側(cè)及顳側(cè)分離出帶蒂球筋膜條帶，將眼球筋膜條帶轉(zhuǎn)位遮蓋于義眼臺暴露區(qū)表面，再將修剪好的2cm×2cm大小脫細胞牛心包補片上皮面向外，覆蓋在HA義眼臺表面。6-0可吸收縫線將補片固定于義眼臺表面的筋膜上，間斷縫合球結(jié)膜（球結(jié)膜新鮮創(chuàng)緣約0.5mm），結(jié)膜囊內(nèi)置入四環(huán)素可的松紗條，單眼加壓包1周。術(shù)后抗炎治療，1周后取出紗條，置入透明眼膜，開放點消炎眼藥水。

2 結(jié)果

23例（23眼）有20例Ⅰ期愈合，切口對合較好，局部結(jié)膜有輕度水腫，結(jié)膜囊內(nèi)無分泌物，3例前部球結(jié)膜局部愈合不良，經(jīng)過保守治療1個月自行愈合。佩戴義眼片的初期階段大多數(shù)患者有結(jié)膜囊分泌物較多的現(xiàn)象，2～3周基本消失。經(jīng)過6～24個月隨診觀察，無義眼臺再次暴露、結(jié)膜裂開、義眼臺脫位、眼內(nèi)感染等現(xiàn)象。義眼片外觀與健眼基本對稱，活動良好。

3 討論

HA義眼臺是由珊瑚經(jīng)過理化處理而成，之間有微孔結(jié)構(gòu)，有利于眼眶血管內(nèi)生，半年左右可完成血管化，從而降低了排斥與感染，提高了手術(shù)的成功率。然而 國內(nèi)外越來越多的報導顯示，義眼臺置入術(shù)后最多并發(fā)癥為義眼臺暴露[3-5]。義眼臺暴露發(fā)生的主要原因包括[6]：義眼臺過大、HA義眼臺無包裹、佩戴義眼過早、HA排異、義眼臺置入不夠深。另外手術(shù)操作不恰當，義眼臺血管化延遲、局部炎癥反應(yīng)、義眼片粗糙等[7-9]也是義眼臺暴露的重要原因。暴露后細菌有可能通過結(jié)膜裂口進入義眼臺造成感染，若感染不能控制，需行義眼臺取出術(shù)。這樣不僅給患者帶來二次創(chuàng)傷，同時給患者增加經(jīng)濟心理負擔。所以預防暴露及暴露后的修復極為重要。對于暴露者有作者認為保守治療無效，建議義眼臺暴露后應(yīng)及時盡早手術(shù)，避免義眼臺感染[10]。

對23例（23眼）HA義眼臺暴露的患者采用脫細胞牛心包補片覆蓋的方法進行修補，術(shù)后取得令人滿意的效果。因該手術(shù)與其他修補材料相比有很多優(yōu)勢。牛心包主要由膠原纖維、彈性纖維和多種結(jié)締組織成分組成，它的組成及結(jié)構(gòu)特點決定其有良好的生物相容性和良好的機械性，特別經(jīng)過交聯(lián)及脫細胞處理的牛心包補片有完好的纖維和力學性能，無毒性，生物性能穩(wěn)定[11]，抗原性低，組織相容性好，機械強度大，耐降解性能好，所以可取代自體、異體及其他材料應(yīng)用于眼部整形[12]。另外來源方便、質(zhì)地柔軟，易塑性，同時新生血管可迅速生長，可于自體組織緊密結(jié)合[13]。雖然異體鞏膜有堅韌耐摩擦、易縫合、置入的位置符合生理解剖，免疫排斥反應(yīng)率低等特點，但來源受限，不能滿足臨床需求[14]脫細胞牛心包補片數(shù)量大、成本低、取材不受限制。目前有專業(yè)廠生產(chǎn)，可完全取代異體鞏膜用于義眼臺暴露后的處理。

手術(shù)注意事項及體會：①術(shù)前持續(xù)治療3～7d，義眼臺區(qū)暴露涂片檢查無組織感染后，再行修補術(shù)，盡量才能避免因感染導致脫細胞牛心補片溶解，否則修補后再次暴露；②眼球筋膜內(nèi)存在大量的成纖維細胞，有助于手術(shù)切口的愈合；在修補義眼臺暴露區(qū)發(fā)揮著重要的作用[15]；所以周邊眼球筋膜必須先覆蓋暴露的義眼臺為補片提供血管化的有機環(huán)境；③術(shù)中義眼臺暴露區(qū)及球結(jié)膜內(nèi)新生肉芽組織必須清除干凈，確保大于0.5mm結(jié)膜切口組織形成新鮮創(chuàng)面，有利于補片與球結(jié)膜血管化及愈合；當伴有結(jié)膜囊狹窄者應(yīng)同期行結(jié)膜囊成形手術(shù)，可利用脫細胞牛心包補片代替球結(jié)膜；結(jié)膜囊大小適中，上下穹隆深度滿意，同時可減少眼臺與義眼片之間摩擦，使義眼臺不易脫位；④手術(shù)最好在顯微鏡下進行，解剖組織清晰分明，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量減少組織損傷，對出血患者禁止灼燒止血，盡量少用腎上腺素，術(shù)后可用止血藥物和活血化瘀藥物，以便增加局部血供，為患者提供有利于愈合的環(huán)境；⑤置入物再次暴露、眼臺移位、嚴重的排異反應(yīng)[16]，應(yīng)及時行義眼臺取出術(shù)；⑥若切口愈合，但結(jié)膜水腫未完全消退，則繼續(xù)置入義眼摸，點消炎眼藥水繼續(xù)治療，避免過早佩戴義眼片壓迫結(jié)膜引起出血；⑦對結(jié)膜愈合不良的患者，緩帶義眼片，繼續(xù)接受治療，局部用貝復舒眼眼凝膠修復眼表，以便促進結(jié)膜愈合；⑧義眼片確保高度光潔，不粗糙、無突出及棱角，否則磨損結(jié)膜囊組織，引起慢性炎癥，導致醫(yī)源性結(jié)膜囊狹窄。

總之脫細胞牛心包補片是修復HA義眼臺置入術(shù)后眼臺暴露的有效方法，且其組織相容性好，生物性能穩(wěn)定，安全有效，適合臨床應(yīng)用。

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編輯/張惠娟

Clinical application of acellular bovine pericardium patch in the repair of ocular

MA Jian - xia1, MA Zhao - xia1, YANG Qian - qian2, LIU De - cheng2
(1.Department of Ophthalmology, Kaifeng Central Hospital, Kaifeng 475000,Henan,China; 2.Department of Ophthalmology, The Seventh People's Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450016,Henan China)

Objective To explore the clinical effect of acellular bovine pericardium patch in the repair of artificial eye.MethodsTwenty-three patients with hydroxyapatite orbital implant were treated with artificial eye socket. The acellular bovine pericardium patch was covered on the surface, and the defect area was repaired. Follow-up observation 6-24 months. Results There was no conjunctival dehiscence after the repair of acellular bovine pericardium. Conclusion Acellular bovine pericardium patch graft is an effective method to repair the artifcial eye.

hydroxyapatite; artifcial eye; exposure; acellular bovine pericardium patch

R779.64

A

1008-6455（2016）12-0032-02

2016-08-21

2016-11-29