李 寧,朱 捷,孫建華，張本壽

( 蘇州解放軍第100醫(yī)院外科 江蘇 蘇州 215007)

全耳廓再造術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

李 寧,朱 捷,孫建華，張本壽

( 蘇州解放軍第100醫(yī)院外科 江蘇 蘇州 215007)

目的：探討先天性小耳畸形全耳廓再造術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：30例先天性小耳畸形行全耳廓再造術(shù)，手術(shù)分兩期，I期：設(shè)計(jì)顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移于殘耳乳突區(qū)筋膜層下，與耳后筋膜皮瓣進(jìn)行同期擴(kuò)張；II期：將擴(kuò)張耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移包裹Medpor支架，行耳廓再造術(shù)。全程實(shí)施心理疏導(dǎo)，圍手術(shù)期進(jìn)行細(xì)致觀察和護(hù)理。結(jié)果：本組再造全耳廓均I期愈合，無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，再造耳廓形態(tài)良好，微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰，無一例支架外露。結(jié)論：擴(kuò)張耳后雙層筋膜皮瓣覆蓋Medpor支架行全耳廓再造術(shù)，全程實(shí)施耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，正確的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

小耳畸形；Medpor支架；筋膜皮瓣；耳廓再造；圍術(shù)期護(hù)理

先天性小耳畸形是常見的面部缺陷之一，如何重塑對(duì)稱美觀的再造耳，一直是整形外科醫(yī)師需要面對(duì)的難題[1]。應(yīng)用擴(kuò)張的耳后雙層筋膜皮瓣進(jìn)行修復(fù)，并實(shí)施細(xì)致的護(hù)理措施可明顯提高臨床效果[2]。筆者所在科室自2005年12月-2015年12月采用擴(kuò)張耳后雙層筋膜皮瓣+Medpor支架為先天性小兒畸形患者行全耳廓再造術(shù)，獲得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組30例患者，其中男性21例，女性9例；年齡5～35歲，平均年齡10.5歲；其中左耳16例，右耳19例。臨床表現(xiàn)為大部分耳廓缺如或僅有部分耳垂，均為先天性小耳畸形。

2 方法

2.1 I期手術(shù)：聯(lián)合雙層筋膜皮瓣制作和擴(kuò)張，設(shè)計(jì)顳淺血管的主干、分支其及頂支與額支并作標(biāo)記。沿畫線切開皮膚，顯露顳淺筋膜瓣及血管組織，切斷額支，保留頂支，切取顳頂筋膜瓣10cm×11cm，血管蒂長(zhǎng)3～5cm。將制作好的顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移并植入耳后乳突區(qū)筋膜層下已剝離好的腔穴內(nèi)，然后植入80ml腎形皮膚擴(kuò)張器，將雙層筋膜皮瓣進(jìn)行定期同時(shí)擴(kuò)張。術(shù)后48h拔出引流管，10d拆線，術(shù)后1周開始注水，每周3次，可擴(kuò)至120～150ml，30d完成注射擴(kuò)張，待Ⅱ期手術(shù)。

2.2 Ⅱ期手術(shù)：①支架制作：將Medpor支架Y形和C形雕刻塑形成耳支架，將成形耳支架固定于殘耳深筋膜或骨膜上；②取出I期耳后擴(kuò)張器，將擴(kuò)張雙層筋膜皮瓣移位覆蓋于耳支架，包裹整個(gè)耳支架；③將雙層筋膜瓣與殘耳周圍組織分層嚴(yán)密縫合固定；④放置負(fù)壓引流管，持續(xù)吸引，使筋膜皮瓣貼附于耳支架，顯現(xiàn)微細(xì)清晰結(jié)構(gòu)，再造耳適當(dāng)壓力棉墊無菌紗布包扎；⑤術(shù)后負(fù)壓管持續(xù)吸引，5d后拔出引流管，術(shù)后10d拆線。

3 結(jié)果

本組30例患者，再造耳皮瓣均成活，傷口I期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，所有患者隨訪6個(gè)月至3年，再造耳廓形態(tài)良好，微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰，顱耳角位置，大小均與健耳基本一致。無一例支架外露及瘢痕攣縮，三維立體外形逼真，再造耳形態(tài)滿意。

4 圍手術(shù)期護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理：先天性小耳畸形是由于胚胎時(shí)期第一二腮腺發(fā)育異常引起的一種畸形,臨床表現(xiàn)為小耳畸形、外耳道閉鎖。小兒畸形不僅對(duì)患者容貌帶來嚴(yán)重的影響，而且給患者及家屬帶來巨大的精神壓力，因此，需行耳廓再造術(shù)。但耳廓再造術(shù)又是整形外科中非常具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[3-4]，同時(shí)做好全程護(hù)理是重要的環(huán)節(jié)。①做好患者的心理疏導(dǎo)，應(yīng)針對(duì)患者心理特點(diǎn)，耐心講解，合理解答手術(shù)要點(diǎn)，減輕患者心理壓力；②做好心理支持：針對(duì)患者年齡偏小特點(diǎn)，安慰和鼓勵(lì)患者，使之對(duì)手術(shù)有充分了解，增強(qiáng)手術(shù)的信心，讓患者信賴醫(yī)務(wù)人員，能積極配合治療和護(hù)理；③術(shù)前各項(xiàng)檢查：三大常規(guī)、生化全套、血型、凝血四項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)、胸透心電圖、CT檢查、聽力檢查等；④術(shù)前準(zhǔn)備：a.皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前1d清潔皮膚、備皮，男性患者剃去頭發(fā)，女性剃去患耳周10cm以上頭發(fā)，備腹部皮膚；b.給予預(yù)防性抗生素，早期預(yù)防上呼吸道及皮膚感染；c.胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12h禁食，6h禁水，防止麻醉或手術(shù)過程中因嘔吐物誤入氣管引起窒息或吸入性肺炎；d.術(shù)前30min應(yīng)用鎮(zhèn)靜止血藥物。

4.2 術(shù)中護(hù)理：病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好患者的交接工作，由手術(shù)室護(hù)士繼續(xù)做好患者的術(shù)中護(hù)理。穩(wěn)定患者情緒，安置合適體位，在健耳廓放頭圈，避免耳廓受壓。做好術(shù)中的護(hù)理觀察，尤其是全麻患者，特別要觀察體位、呼吸、血壓、脈搏的情況，始終保持呼吸道通暢。若是局部浸潤(rùn)麻醉，應(yīng)與患者進(jìn)行溝通交流，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)配合手術(shù)、治療和護(hù)理，定時(shí)活動(dòng)患者頭部，避免健耳受壓，出現(xiàn)壓瘡。

4.3 術(shù)后護(hù)理：病房空氣流通，室溫保持在25℃左右，嚴(yán)禁吸煙。按全麻后常規(guī)護(hù)理，平臥6h，血壓正常后，取半臥位，頭偏向健側(cè)，鼓勵(lì)患者做深呼吸，有利于呼吸道分泌物的排出。術(shù)后24h行I級(jí)護(hù)理，嚴(yán)格臥床休息。密切觀察生命體征變化，血氧飽和度、脈搏及切口滲血等情況。負(fù)壓引流的護(hù)理觀察：負(fù)壓過大過小均會(huì)影響再造耳皮瓣與支架貼合。負(fù)壓一般維持在20～30mmHg較為合適。持續(xù)負(fù)壓引流5～6d，使皮膚粘附支架表面以顯現(xiàn)出耳的細(xì)微結(jié)構(gòu)，防止形成死腔、血腫、感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。另一條為負(fù)壓引流球，了解供瓣區(qū)出血情況，均要保持引流體位，妥善固定，防止受壓脫節(jié)、扭曲等。密切觀察負(fù)壓引流量、顏色，保持引流管通暢且有足夠的負(fù)壓。引流不通暢易造成皮瓣下積血，需要立即通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理，預(yù)防皮瓣壞死感染。體溫護(hù)理觀察：體溫變化是患者術(shù)后最敏感的反應(yīng)之一，與可能產(chǎn)生的免疫排異反應(yīng)有關(guān)[5]。在護(hù)理過程中密切監(jiān)測(cè)患者體溫情況，有利于觀察術(shù)后病情變化。患者術(shù)后1～3d，體溫在37.5℃左右為正常范圍，勸告患者不用緊張，術(shù)后3d體溫若超過38℃以上而且伴有疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)要做好物理降溫及治療。因此，術(shù)后患者體溫變化對(duì)了解病情至關(guān)重要，始終把體溫觀察放在術(shù)后病情觀察的首位[6-8]。傷口敷料及皮瓣的護(hù)理觀察：術(shù)后應(yīng)保持傷口敷料干燥清潔，敷料包扎傷口應(yīng)有一定壓力，合適的壓力既能保證皮瓣良好血運(yùn)，又能保證全耳廓再造成活[9]，所以，再造耳的皮瓣觀察護(hù)理至關(guān)重要。一般術(shù)后第3天拔出負(fù)壓球，第5天后拔出負(fù)壓管。術(shù)后10d拆線。

5 討論

全耳廓再造術(shù)，因其獨(dú)特三維立體螺旋結(jié)構(gòu)的復(fù)雜形狀，一直以來都是整形外科專家們孜孜追求惟妙惟肖的耳廓外形的目標(biāo)[10]。而先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)更為復(fù)雜，屬于顯微外科、整形美容外科、五官科等多學(xué)科的手術(shù)，其治療和護(hù)理需要多學(xué)科的知識(shí)，無常規(guī)可循。術(shù)后的康復(fù)除與術(shù)者操作技巧有關(guān)外，還與嚴(yán)格的無菌技術(shù)，術(shù)前病例篩選、術(shù)后護(hù)理質(zhì)量以及患者良好心態(tài)有著密切的關(guān)系[11-13]。因此，就要求建立良好的醫(yī)、護(hù)、患者間的互動(dòng)關(guān)系，術(shù)前加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)和護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)積極配合治療、護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)術(shù)區(qū)切口、皮膚及負(fù)壓引流裝置的護(hù)理，合理應(yīng)用抗生素和預(yù)防感染，為耳廓再造術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)。

針對(duì)全耳廓再造術(shù)的分期明確、圍手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，對(duì)外耳廓再造術(shù)患者需進(jìn)行全面、全員、全程的“一條龍”護(hù)理服務(wù)，讓整體護(hù)理深入開展，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理得到充分體現(xiàn)[14-15]。要求護(hù)士們用“心”去做每一件事，用“情”去護(hù)理每位患者，用“真誠”去對(duì)待每位患者[16-17]。對(duì)患者全程進(jìn)行人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，使得護(hù)患關(guān)系更加融恰，讓患者知道自己處于不同的治療時(shí)期，從而加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，在治療過程中做到真正互動(dòng)，取得患者的配合，從而保障了再造耳的成活率。我科采用耳后擴(kuò)張雙層筋膜皮瓣Medpor支架，為30例先天性小耳畸形患者行全耳廓再造術(shù)，全程實(shí)施良好的治療和精心的護(hù)理，外形逼真，效果滿意。

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Perioperative nursing of full-ear recons truction

LI Ning, ZHU Jie, SUN Jian-hua,ZHANG Ben-shou
(Department of Surgery,The 100th Hospital of PLA, Suzhou 215007,Jiangsu,China)

microtia ; medpor framework ; fascia faps; auricular reconstruction;perioperative nursing

R473.76

A

1008-6455（2016）12-0103-02

2016-10-11

2016-12-05

編輯/賀艷梅

朱捷，女，護(hù)士長(zhǎng)，主管護(hù)師，研究方向：整形美容護(hù)理， E-mail∶ 393552775@qq.com

Abstract: ObjectiveTo study theMethodsand perioperative nursing effcacy of full-ear reconstruction on congenital microna deformity.Methods30 patients with congenital microtia detormity were selected. Surgery was divided into two phases. Phase. procedures included: temporal parietal branch was used for the vascular pedicle, and mastoid area behind the ear was moved and expanded for fascia fap. Phase. included: the joint expansion of double fascia fap wrapped Medpor to do full-ear reconstruction. During the whole process of operation, careful nursing and psychological induction were given. Results Flaps all survived and no complications happened. The following 6 months to 3 years revisit observation: all reconstructed ears had lifelike appearance and clear anatomical structures; none of the ears had exposed prosthesis and scar contraction. Conclusions Proper psychological induction and comprehensive perioperative nursing care are key points to full-ear reconstruction surgery.