楊 放（第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院健康管理科，重慶 400037）

顱內(nèi)動脈瘤圍手術期的護理進展

楊 放
（第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院健康管理科，重慶 400037）

動脈瘤圍手術期患者的有效管理需要神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、麻醉科、監(jiān)護室醫(yī)師和護理人員的密切協(xié)作。護理人員對圍手術期病患的評估、管理、干預、教育，在和醫(yī)師藥物或手術治療的配合中發(fā)揮關鍵作用。

護理；顱內(nèi)動脈瘤；圍手術期

顱內(nèi)動脈瘤是血管囊狀異常突起，人群發(fā)病率約1%～2%。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血占非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的80%～85%。動脈瘤治療方法有顯微開顱夾閉和血管內(nèi)栓塞治療，目前開顱夾閉是國內(nèi)動脈瘤治療的主要手段。圍手術期是醫(yī)療護理的關鍵，加強圍手術期護理，是改善患者預后、提高患者生存質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)。本文將對顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉患者圍手術期的護理進行全面綜述，以更有效地為臨床護理提供幫助。

1 術前護理

患者當?shù)弥獎用}瘤破裂和治療相關風險后會有巨大的壓力和焦慮，對治療及預后產(chǎn)生擔憂。部分動脈瘤破裂患者會并發(fā)頭痛，加重煩躁、焦慮、恐懼，同時有些患者考慮到治療費用的高昂，會給家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔，都可能導致患者不配合治療、情緒不穩(wěn)定，影響患者術前精神狀況和術后恢復。穩(wěn)定患者情緒，避免因情緒過度緊張、血壓增高導致動脈瘤發(fā)生破裂。

1.2一般護理

急性期患者常伴有頭痛、惡心、嘔吐、畏光、神經(jīng)功能缺損等癥狀，護理人員應密切觀察意識 、瞳孔、生命體征變化，與醫(yī)師合作進行相應藥物治療和護理，包括鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥物，滲透性利尿劑的使用，控制顱內(nèi)壓，預防癲癇發(fā)作。高熱、患有冠心病、糖尿病、高血壓等基礎疾病者，應強調(diào)在顱內(nèi)出血急性期要積極使用藥物治療，控制高熱和高血壓，治療高血糖，記錄和調(diào)整患者每日液體出入量。同時保持病房安靜，光線柔和，減少探視?；颊呓^對臥床，保持大小便通暢，避免過度用力咳嗽、排便，鼓勵患者鍛煉床上排尿排便。避免頸動脈按摩，曲頸，頭部較大幅度旋轉。術前禁食10～12 h，禁飲6～8 h，術前夜間不能安靜入睡者，可給予口服鎮(zhèn)靜劑。

1.3腦血管痙攣預防

遵醫(yī)囑予以吸氧心電監(jiān)護，尼莫地平靜脈泵入，詳細記錄尼莫地平泵入速度剩余量和血壓波動情況。

1.4動脈瘤再次破裂出血的監(jiān)測

動脈瘤再破裂出血發(fā)生在首次出血后兩周內(nèi)，死亡率極高，護理人員需密切監(jiān)測患者病情發(fā)展變化，察覺動脈瘤破裂先兆，如頭痛、眼痛、惡心、頸部疼痛、腰背痛等，嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔變化，若發(fā)現(xiàn)再出血，應及時通知醫(yī)師采取緊急治療措施。

綜上所述，“翻轉課堂”模式教學對學生的學習和教師的教學有很大的幫助。但是，在高中語文教學中實行“翻轉課堂”模式的時候，不能一味地借鑒，教師要注意分析學生的學習特點，結合學生的學習情況，制定適合自己班上學生學習的教學模式。

2 術后護理

2.1一般護理

夾閉術后送患者回ICU，術后嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、神志、意識、瞳孔、四肢活動情況，面色、末梢循環(huán)及尿量變化，準確記錄每天液體出入量 。觀察有無癲癇發(fā)作，做好癲癇的預防和安全護理。術后麻醉未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向健側，及時有效清除口腔鼻腔呼吸道內(nèi)分泌物，給予霧化吸入2～3次/d，以利于將痰液咳出；麻醉清醒后給予床頭抬高15～30°，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。高血壓和糖尿病患者需有效控制血壓和血糖，防止術后顱內(nèi)再出血。

2.2呼吸道管理

保持呼吸道通暢，氧氣持續(xù)吸入，監(jiān)測血氧飽和度。顱內(nèi)動脈瘤術后病人氣道阻塞 、換氣障礙 、肺部感染是加重腦水腫的重要因素，因此確保呼吸道通暢是顱內(nèi)動脈瘤術后護理的一個重要環(huán)節(jié)［1］。定時翻身拍背，同時給予口腔清潔護理，遵醫(yī)囑給予抗生素，防止呼吸道感染、墜積性肺炎發(fā)生。約10%顱內(nèi)出血重癥患者需氣管切開，早期切開可以減少誤吸和機械通氣的風險，此類患者應做好氣管切開護理，觀察切開處傷口情況，及時吸痰并記錄吸痰量及性狀。

2.3飲食管理

術后當日禁食，清醒患者次日給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，后逐漸恢復到正常飲食。飲食宜清淡、高熱量、高蛋白、高膳食纖維，防止便秘，必要時用開塞露等緩瀉劑，避免用力排便誘發(fā)顱內(nèi)再出血。

2.4心理護理

部分患者術后可能出現(xiàn)不同程度的心理障礙，患者情緒與術后恢復密切相關。護理人員應積極耐心的向患者解釋和勸導，取得家屬配合，使其獲得術后恢復信心。尤其術后患者在監(jiān)護室度過，更要細心護理，與患者溝通交流，減少其對陌生環(huán)境的恐懼感。

2.5引流管護理

認真觀察各種管道通暢情況。1）硬膜外引流管高度應低于頭位。硬膜下引流管應高于頭位10～15 cm，引流量以每天200～300 mL為宜，記錄引流液的量和性狀，防止過度引流造成低顱壓性頭痛。引流液的顏色應由暗紅逐漸變淡、減少，如突然引流液顏色加深、鮮紅色，提示可能有新的出血，應及時通知醫(yī)師緊急處理。每日更換引流袋，防止發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前應夾閉引流管24 h，觀察有無顱內(nèi)壓增高。2）保持尿管通暢，沖洗膀胱，防止尿路感染，1～2周更換導尿管及集尿袋。膀胱充盈有排尿要求時拔管為最佳時間，可借助已建立的排尿反射，協(xié)助患者自行排尿。報道稱此法拔管后自行排尿成功率達97%［2］。3）腰大池置管可排除血性腦脊液、監(jiān)控顱內(nèi)壓、減少腦血管痙攣發(fā)生。密切觀察腦脊液顏色、性質(zhì)、量，調(diào)節(jié)引流袋位置的高低，控制引流量，嚴格無菌操作避免顱內(nèi)感染。置管引出血性液體后應于術后3～5天拔除。

2.6并發(fā)癥的護理

2.6.1再出血和腦水腫

是動脈瘤術后最常見并發(fā)癥，常見于術后1～3天。術后患者出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，Cushing反應，全麻后患者清醒延遲或清醒后意識障礙又加深，應高度警惕顱內(nèi)再出血和腦水腫加劇導致顱內(nèi)壓增高，此時應及時通知醫(yī)師處理。患者血壓和顱內(nèi)壓控制極其重要，術前術后高血壓與血腫擴大、顱內(nèi)出血、腦水腫等密切相關。護理中應注意保持病室安靜，限制探視，告知家屬再出血的原因，如用力排便、打噴嚏咳嗽、情緒激動、搬運動作過大、睡眠不好等，以利于家屬理解配合。強調(diào)皮膚護理，預防褥瘡發(fā)生，護士每天定時翻身，1～2 h/次，并按摩受壓部位，保持床鋪平整、干燥，加強營養(yǎng)，常規(guī)使用防褥瘡氣墊［3］。

2.6.2腦血管痙攣

腦血管痙攣（cerebral vascular vasospasm，CVS）是急性期動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后較常見的并發(fā)癥，是SAH患者致殘率及死亡率高的主要原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～3天患者有可能發(fā)生腦血管痙攣，7～10天發(fā)生率達到高峰，2～4周逐漸緩解。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、偏癱失語、視物模糊、進行性意識障礙、腦膜刺激征進行性加重、持續(xù)高熱等。護理人員應密切關注患者上述臨床表現(xiàn)的變化，協(xié)助醫(yī)師進行腦血管痙攣處理，包括應用鈣離子阻滯劑尼莫地平、提高痙攣血管的氧輸送、擴張痙攣血管、3H療法等。3H療法用于提高腦血流量，提高腦灌注壓，降低缺血風險；治療時需要大量補液擴容，使用時密切監(jiān)測患者的血液動力學狀態(tài)，護理人員要及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)師糾正心功能不全 ，尤其是老年有心功能不全病史的患者。美國卒中協(xié)會（ASA）和歐洲卒中促進會（EUSI）指南均推薦選擇性應用甘露醇、高滲鹽水，短期過度換氣并維持腦關注壓＞70 mmHg［4］?；颊咛幱谘墀d攣期，血壓下降可能導致腦組織缺血或梗死，護理人員應注意觀察意識、瞳孔、生命體征。應用尼莫地平治療時，仔細記錄患者出入量，保持出入量平衡，將患者收縮壓維持在150～180 mmHg，術后血壓不可過高，也不能過低，提高血壓會增加繼發(fā)性出血危險，應加強監(jiān)護。

2.6.3腦積水

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液易破壞腦脊液循環(huán)，SAH后腦積水（Hydrocephalus）發(fā)生率為10%～20%。通常表現(xiàn)為動脈瘤術后早期意識清楚，之后出現(xiàn)逐漸神經(jīng)功能障礙加重，如神智淡漠、反應遲鈍、定向力下降等。顱內(nèi)出血并發(fā)遲發(fā)性腦積水，常伴顱內(nèi)壓迅速升高，部分病人需做腦室外引流，護理人員應做好腦室引流護理。對行腦室- 腹腔分流術的患者，應詳細交待分流管閥門使用方法，堵塞時可能會出現(xiàn)的癥狀，預防引流管引起顱內(nèi)和腹腔感染［5-6］。

2.6.4深靜脈血栓

研究報道稱40%自發(fā)性顱內(nèi)出血患者發(fā)病兩周后可以用超聲檢測到深靜脈血栓，神經(jīng)學評分較差和高D-二聚體患者存在較大風險。ASA和EUSI指南均建議顱內(nèi)出血患者在發(fā)病7～14天，具有高風險靜脈栓塞的開始使用華法林。 護理人員應密切觀察病人患肢皮膚顏色、皮溫、足背動脈搏動情況，病人穿彈力襪。下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率較高，應密切觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血 。術后保持雙下肢抬高20°～30°，術后24 h 生命體征平穩(wěn)即可進行癱瘓肢體被動運動，防止血栓形成和肢體肌肉攣縮。

2.6.5其他并發(fā)癥的護理

8%的自發(fā)性顱內(nèi)出血患者可并發(fā)癲癇，并在一個月內(nèi)發(fā)作，癲癇與血腫擴大和出血部位相關。護理人員應密切關注患者癲癇的發(fā)作，遵醫(yī)囑指導患者用藥和預防，做好患者和家屬心理護理，正確認識癲癇。約30%患者出血性胃病，預防性使用H2受體阻滯劑或其他藥物，可以保護胃黏膜，降低此類事件的發(fā)生。護理人員應密切關注患者有無便血，嘔血，胃管回抽液性狀，配合醫(yī)師做好上消化道出血的預防和治療。部分SAH患者有不同程度心律失常和心電圖異常，最常見的是Q- T間期延長，T波變平或倒置，S-T段壓低，U波突出。重癥患者使用心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、心率、心律，觀察患者有無心悸、氣促等癥狀，如出現(xiàn)心功能不全者，及時通知醫(yī)師做相應處理治療。

2.7健康指導

鼓勵患者術后功能恢復活動，保持情緒穩(wěn)定，合理膳食，注意休息，避免勞累。指導患者堅持服藥，戒煙、戒酒、控制血壓、血糖，預防癲癇發(fā)生，勿自行停藥、換藥，出院后每3～ 6個月復查一次。

3 結 語

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血具有較高致殘率和致死率，破裂時起病急促，不僅造成患者嚴重神經(jīng)功能障礙、心理打擊、生活質(zhì)量急劇下降，而且給家庭和社會造成巨大負擔。早期及時和專業(yè)的護理將對動脈瘤的預后改善起到較大作用，一套系統(tǒng)有效的動脈瘤圍手術期護理方案在保證手術成功、降低患者致殘率和致死率、減少患者術后并發(fā)癥和后遺癥中發(fā)揮著關鍵性的作用。

［1］ 羅澤君.顱內(nèi)動脈瘤術后主要并發(fā)癥的觀察及護理［J］.現(xiàn)代護理，2004，10（1）:28-28.

［2］ 楊紅英，蒙禹豆，江小芬，等.氣囊導尿管兩種拔管方式效果的比較［J］.臨床醫(yī)學工程，2012，19（2）:281-282.

［3］ 胡燕妮，李樂之.顱內(nèi)動脈瘤患者的圍手術期護理［J］.當代護士:學術版，2009（5）:25-27.

［4］ 中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:379.

［5］ 李科琴，王云麗.顱內(nèi)動脈瘤顯微手術圍手術期護理［J］.昆明醫(yī)學院學報，2011，32（8）:145-146.

［6］ 閆淑英，閆淑榮.腦室-腹腔分流術后患者并發(fā)癥的觀察及護理［J］.南方護理學報，2005，10:012.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2016.10.158.03