劉賀 李艷軍 門澤鍇

·病例報(bào)告·

全肺灌洗治療塵肺術(shù)中并發(fā)氣胸三例報(bào)告

劉賀 李艷軍 門澤鍇

全肺灌洗術(shù)；塵肺；氣胸

塵肺是一種常見(jiàn)的職業(yè)病，是由于粉塵作業(yè)工人吸入生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，應(yīng)用大容量全肺灌洗術(shù)治療可起到減輕癥狀、改善呼吸功能及延緩病情進(jìn)展的作用[1-2]。我院于2013-01—2015-12共有3 709例塵肺患者接受大容量全肺灌洗術(shù)治療，術(shù)中發(fā)生氣胸3例，現(xiàn)將其臨床資料報(bào)告分析如下。

1 病例報(bào)告

病例1，男，44歲，身高167 cm，體質(zhì)量60 kg，主因咳嗽1年于2013-12-23入院。胸部正位片提示：雙肺紋理顯示不清，右上肺可見(jiàn)片狀影，雙肺門影顯示不清，心影不大，雙膈角未見(jiàn)異常。符合塵肺叁期表現(xiàn)。胸部CT提示塵肺叁期、局限性肺氣腫。入院診斷：矽肺叁期，阻塞性肺氣腫。入院常規(guī)檢查結(jié)果符合肺灌洗相對(duì)適應(yīng)證[3]，2013-12-27在全麻下(呼吸管理模式：容量控制模式VT＝600 mL，f＝12次/min，I∶E＝1∶2)行雙肺灌洗術(shù)治療，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，進(jìn)出水通暢，回收液白濁，右肺入12 000 mL，肺內(nèi)殘留300 mL，左肺入12 000 mL，肺內(nèi)殘留200 mL，雙肺通氣45 min時(shí)，聽(tīng)診右肺呼吸音弱，急行床旁胸部正位片檢查，提示：右肺氣胸，肺組織壓縮30%。與患者家屬溝通談話，簽署手術(shù)知情同意書(shū)后，于患者右側(cè)鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流術(shù)，放置引流管與密閉水封瓶相連。術(shù)后30 min復(fù)查胸部正位片，提示右肺復(fù)張良好。繼續(xù)雙肺通氣至雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性音后停麻藥，拔除雙腔支氣管導(dǎo)管，送ICU觀察，并給予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治療?；颊咝g(shù)后2 d閉管，第3天拔除引流管，術(shù)后5 d出院。

病例2，男，51歲，身高167 cm，體質(zhì)量66 kg，主因胸悶氣短4年于2014-06-06入院。胸部正位片提示：雙肺透明度增加，雙肺紋理增多、紊亂，右上肺可見(jiàn)融合的高密度小陰影聚集，雙肺門影顯示尚可，心影不大，雙膈角未見(jiàn)異常。符合塵肺叁期，肺氣腫表現(xiàn)。胸部CT提示塵肺叁期、肺氣腫改變。肺功能提示混合性通氣功能障礙，彌散功能重度降低，中度肺氣腫。入院診斷：矽肺叁期，阻塞性肺氣腫。2014-06-13在全麻下(呼吸管理模式：容量控制通氣VT＝500 mL，f=13次/min，I∶E＝1∶1.5)行右肺灌洗術(shù)治療，右肺進(jìn)出水欠佳，回收液渾濁，右肺入6 000 mL，肺內(nèi)殘留1 100 mL，術(shù)畢灌洗肺氣道壓、順應(yīng)性測(cè)不出，雙肺通氣60 min時(shí)，聽(tīng)診左肺呼吸音清，偶聞及痰鳴音，聽(tīng)診右肺未聞及呼吸音，行床旁胸部正位片檢查，提示：右肺氣胸，肺組織壓縮70%。向患者家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書(shū)后，行胸腔閉式引流術(shù)，放置引流管與密閉水封瓶相連。術(shù)后30 min復(fù)查胸部正位片，提示右肺復(fù)張良好。繼續(xù)雙肺通氣285 min，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性音后停麻藥，拔除雙腔支氣管導(dǎo)管，送ICU觀察，并給予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治療?；颊咝g(shù)后6 d閉管，第7天拔除引流管，繼續(xù)抗炎、解痙、止咳、祛痰治療，5 d后出院。

病例3，男55歲，身高170 cm，體質(zhì)量55 kg，主因胸悶氣短1個(gè)月于2015-05-15入院。胸部正位片提示：雙肺透明度增加，雙肺紋理增多、紊亂，雙肺可見(jiàn)總體密集度為1級(jí)的圓形小陰影，雙肺門影顯示尚可，心影不大，雙膈角未見(jiàn)異常。符合塵肺壹期改變。胸部CT表現(xiàn)符合塵肺改變。肺功能提示通氣功能正常，彌散功能正常，輕度肺氣腫。入院診斷：煤工塵肺壹期，阻塞性肺氣腫。2015-05-28在全麻下(呼吸管理模式：容量控制通氣VT=500 mL，f=13次/min，I∶E=1∶2)行雙肺灌洗術(shù)治療，右肺進(jìn)出水通暢，回收液黑濁，右肺入12 000 mL，肺內(nèi)殘留1 000 mL，術(shù)畢右肺氣道壓：26 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)、順應(yīng)性：29 mL/cmH2O，雙肺通氣75 min后灌洗左肺，左肺進(jìn)出水不暢，聽(tīng)診右肺支氣管痙攣，合并術(shù)中低氧血癥(血氧飽和度最低為85%)，每灌洗兩次正壓通氣一次，左肺入10 000 mL，肺內(nèi)殘留800 mL，術(shù)畢左肺氣道壓：35 cmH2O、順應(yīng)性：19 mL/cmH2O，聽(tīng)診右肺呼吸音吸氣相較弱，右側(cè)胸廓較左側(cè)略膨隆，行床旁胸部正位片檢查，提示：右肺氣胸，肺組織壓縮30%。向患者家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書(shū)后，急行胸腔閉式引流術(shù)，放置引流管與密閉水封瓶相連。術(shù)后30 min復(fù)查胸部正位片，提示右肺復(fù)張良好。繼續(xù)雙肺通氣120 min，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性音后，停麻藥，拔除雙腔支氣管導(dǎo)管，送ICU觀察，并給予吸氧、抗炎、止咳、祛痰等治療?；颊咝g(shù)后3 d閉管，第4天拔除引流管，繼續(xù)抗炎、解痙、止咳、祛痰治療，5 d后出院。

2 討論

全肺灌洗術(shù)治療塵肺病療效肯定，做為塵肺病病因治療的唯一可靠而有效的治療方法，得到了國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的普遍認(rèn)可[4]。近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)的提高，更多的塵肺患者愿意接受肺灌洗治療，并取得了很好的療效。2013—2015年于我院接受肺灌洗治療的塵肺患者3 709人次，術(shù)中發(fā)生氣胸3例，占0.08%。

氣胸是指由于肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，肺和支氣管內(nèi)氣體逸入胸膜腔導(dǎo)致胸腔內(nèi)積氣的病理生理狀況，多見(jiàn)于患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核等疾病的患者。塵肺患者由于肺組織呈彌漫性肺間質(zhì)纖維化的改變，而使肺臟的呼吸功能逐漸降低，進(jìn)而出現(xiàn)代償性肺氣腫，肺大泡，在合并有結(jié)核、炎癥等感染的情況下，胸悶、咳嗽等癥狀加重，極易出現(xiàn)胸腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。全肺灌洗術(shù)中，患者處于全身麻醉的狀態(tài)下，氣胸的發(fā)生相對(duì)隱匿，如果術(shù)者監(jiān)測(cè)不利，極易造成氣胸的延遲診斷與誤診，出現(xiàn)嚴(yán)重的不可挽回的后果。綜合以上3例塵肺患者肺灌洗術(shù)中發(fā)生氣胸的臨床資料，我們認(rèn)為其發(fā)生的可能原因有以下幾個(gè)方面。

2.1 與塵肺患者的肺部基礎(chǔ)病變有關(guān) 塵肺患者，尤其是貳期、叁期塵肺的患者，肺組織呈現(xiàn)彌漫性的肺間質(zhì)纖維化，胸部正位片表現(xiàn)為密集分布的圓形、不規(guī)則形小陰影，甚至融合成團(tuán)塊狀的高密度大陰影。肺組織的纖維化改變降低了肺的順應(yīng)性，在肺灌洗術(shù)中，由于操作過(guò)程中的氣壓傷、水壓傷的影響，肺泡壁及胸膜所承受的瞬間壓力明顯增大，再加上肺灌洗術(shù)后肺內(nèi)殘留了一部分的灌洗液體，極易造成肺組織的機(jī)械損傷，從而增加了氣胸發(fā)生的概率。

2.2 與患者合并阻塞性肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病有關(guān) 阻塞性肺氣腫的病理改變是肺過(guò)度充氣，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大，在呼吸道感染、劇烈咳嗽、用力活動(dòng)等胸腔壓力急驟升高時(shí)，誘發(fā)了氣胸的產(chǎn)生[5]。塵肺患者多合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等慢性阻塞性疾病，在全肺灌洗術(shù)中，由于肺內(nèi)殘留液體及通氣壓力等各種因素的影響，使得變薄的肺泡壁破裂出現(xiàn)氣胸。

2.3 術(shù)中發(fā)生氣胸多出現(xiàn)于第一側(cè)灌洗肺 其可能原因是，在第二側(cè)肺灌洗時(shí)，灌洗后的第一側(cè)肺通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行單肺通氣。為避免低氧血癥，吸機(jī)設(shè)定的潮氣量通常為8～10 mL/kg，并于灌洗2～3次后常規(guī)給予患者灌洗側(cè)肺正壓通氣3～5次。通氣側(cè)肺內(nèi)含有殘留的灌洗液，使得肺組織的順應(yīng)性相對(duì)更差，正壓通氣時(shí)對(duì)通氣側(cè)肺的擠壓及呼吸機(jī)通氣所給予肺組織的氣體壓力，都在一定程度上增加了患者的胸腔壓力，促使了氣胸的產(chǎn)生。

2.4 術(shù)中并發(fā)癥的影響 其中一例患者在灌洗第二側(cè)肺時(shí)，通氣的第一側(cè)肺出現(xiàn)了支氣管痙攣，并出現(xiàn)了低氧血癥(脈搏氧飽和度低于85%)。通氣側(cè)肺的支氣管痙攣，影響了肺組織的正常通氣，從而出現(xiàn)了低氧血癥。低氧血癥的出現(xiàn)，又反過(guò)來(lái)使肺內(nèi)支氣管黏膜的平滑肌、血管出現(xiàn)反應(yīng)性的收縮。在呼吸機(jī)容量控制模式的作用下，正壓通氣進(jìn)一步加大了通氣側(cè)肺的氣道壓力，使纖維化的肺組織壓力增大，從而出現(xiàn)了氣胸。

2.5 灌洗后肺內(nèi)的殘留液體量較大 由于塵肺患者的肺間質(zhì)呈現(xiàn)彌漫性的纖維化改變，肺組織的順應(yīng)性降低，氣道壓力增加，再加上塵肺患者多合并慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等疾病，使得灌洗過(guò)程中進(jìn)入肺臟的灌洗液較多地存留在肺內(nèi)，從而增加了患者呼吸時(shí)胸膜腔的壓力，促使了氣胸的產(chǎn)生。

2.6 可能與術(shù)者操作不當(dāng)或麻醉師的呼吸管理有關(guān) 全肺灌洗術(shù)是在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行，患者的肌松效果不理想、短暫的嗆咳、設(shè)定的潮氣量偏高以及正壓通氣時(shí)加壓的壓力較高等，都可能是導(dǎo)致氣胸發(fā)生的因素。

總之，氣胸是全肺灌洗術(shù)中一種較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重的氣胸以及術(shù)中氣胸的延遲診斷與誤診，極有可能造成嚴(yán)重的后果，患者出現(xiàn)低氧血癥、心臟驟停，乃至死亡。總結(jié)工作中患者的臨床資料，圍繞著氣胸發(fā)生可能出現(xiàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與預(yù)防是十分必要的。

[1]黨瑞志，熊祝民，左恒，等.大容量肺灌洗治療塵肺病療效觀察[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版：醫(yī)學(xué)下旬，2014，11(21)：35-37.

[2]張映銘，張海濤，王彩英，等.全肺灌洗治療塵肺遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30(9)：690-693.

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[4]閆書(shū)梅.一例肺灌洗術(shù)后反復(fù)自發(fā)性氣胸的護(hù)理[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(11)：994-995.

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2016-05-06)

1005-619X(2016)07-0774-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.047

066104 中國(guó)煤礦工人北戴河?？漆t(yī)院